妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并膿毒血癥17例診療體會(huì)

陶衛(wèi)琦 孫毅海 黃才勝 黃超斌 黃慧寧 謝 陽

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031)

妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并泌尿系感染是泌尿外科常見疾病，主要臨床癥狀為腎絞痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱等[1]，常因病情突發(fā)而急診就診，因診治不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致妊娠期胎兒嚴(yán)重后果，診療不及時(shí)孕婦也會(huì)引起膿毒血癥甚至感染性休克等嚴(yán)重后果[2-3]。我院收治妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并膿毒血癥17例，現(xiàn)將診療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為2013年1月至2017年6月在我院治療的17例妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并膿毒血癥患者，年齡17～38歲，平均27.9歲，其中初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；妊娠早期 4例，妊娠中期8例，妊娠晚期5例。妊娠前確診上尿路結(jié)石未做治療的11例。收治患者均有上尿路結(jié)石梗阻的主要癥狀和指征：患側(cè)腰腹部疼痛，伴發(fā)熱、尿頻尿急等膀胱刺激征，鏡下白細(xì)胞++～++++及潛血++～++++?；颊呷朐呵熬研蠦超檢查，確診為上尿路結(jié)石梗阻，其中結(jié)石梗阻位于左側(cè)11例，右側(cè)5例，雙側(cè)1例；11例為患側(cè)腎輕度積水伴腎周積液，5例為患側(cè)腎中度積水伴腎周積液，1例為重度度積水。17例均先采取保守治療無效，11例腎功能檢查正常，6例腎功能輕度異常，未合并妊娠期其他伴發(fā)疾病以及其他內(nèi)科疾病，門診超聲檢查16例患者胎兒為正常單活胎，1例胎兒為正常雙活胎。

1.2 治療方法 17例患者入院后均經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松鈉抗感染、黃體酮注射液肌注、擴(kuò)張輸尿管解痙等對(duì)癥治療，頑固性腎絞痛患者則給予哌替啶肌注鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，并加大輸液增加尿量；部分患者出現(xiàn)宮縮時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科?？茣?huì)診予以硫酸鎂加入葡萄糖注射液靜脈滴注對(duì)癥處理。 7例行膀胱鏡下雙J管置入引流；10例在B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺引流，其中2例(孕29周、孕 32周)雙J管置入后出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)重癥加護(hù)病房(ICU)治療，2例(孕22周、孕33周)出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)模糊等感染性休克癥狀，積極抗感染、抗休克、補(bǔ)液對(duì)癥治療，同時(shí)行B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺引流轉(zhuǎn)重癥加護(hù)病房(ICU)治療。

2 結(jié) 果

本組17例，7例在局麻下行膀胱鏡下雙J管置入，10例在B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺引流；17例患者經(jīng)治療后體溫在1～5 d內(nèi)恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在4～7 d內(nèi)恢復(fù)正常，其中13例孕婦及胎兒狀況穩(wěn)定；余4例中2例(孕29周、孕32周)插管后出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)重癥加護(hù)病房(ICU)治療； 2例(孕22周、孕33周)出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)模糊等感染性休克癥狀，積極抗感染、抗休克、補(bǔ)液對(duì)癥治療，同時(shí)行B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺引流；其中孕22周患者出現(xiàn)胎兒死胎，自行流產(chǎn)排出后行清宮術(shù)。內(nèi)置雙J管患者于3個(gè)月后更換或拔管，腎造瘺引流患者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療或妊娠結(jié)束后手術(shù)治療。

3 討 論

妊娠期上尿路結(jié)石梗阻易合并急性泌尿系感染，臨床處置不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致病情急驟加重、腎功能受損等變化，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒血癥及感染性休克，嚴(yán)重的膿毒血癥病死率高達(dá)20%～40%[4]。此外，上尿路結(jié)石梗阻合并急性泌尿系感染發(fā)病率為0.02%～0.60%[2]，因妊娠的緣故增加了診治難度，制約了醫(yī)生對(duì)患者的診治，處置不當(dāng)或不及時(shí)即會(huì)引發(fā)胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等嚴(yán)重后果[3]。蔣莉等[5]認(rèn)為妊娠期婦女泌尿系感染發(fā)生率為20.74%，顯著高于非妊娠期婦女泌尿系感染發(fā)生率(10.00%)，妊娠后期其泌尿系感染率進(jìn)一步升高。因?yàn)槿焉锲诨颊吲枨谎貉h(huán)及淋巴豐富的特點(diǎn)造成感染發(fā)作后迅速擴(kuò)散，不易控制。因此妊娠期上尿路梗阻合并膿毒血癥發(fā)病急、進(jìn)展快，易導(dǎo)致多器官損害、胎兒宮內(nèi)感染等，故要及時(shí)診治，避免膿毒血癥及感染性休克出現(xiàn)。治療不當(dāng)及延誤常導(dǎo)致妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并膿毒血癥出現(xiàn)，尤其對(duì)發(fā)展為感染性休克患者的治療更是棘手。妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并膿毒血癥尚未有診治指南可供參考，患者因?yàn)榻Y(jié)石梗阻導(dǎo)致腎盂高壓和腎功能損傷，單一的抗感染治療效果不佳，只有盡早解除結(jié)石梗阻，引流尿液，才能控制感染[6]。

本組患者入院后即密切觀察生命體征及病情變化，在血培養(yǎng)+藥敏及尿培養(yǎng)+藥敏結(jié)果未出來之前，結(jié)合孕婦情況，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松鈉抗感染(如頭孢皮試陽性者可使用大環(huán)內(nèi)酯抗感染)等對(duì)癥治療處理。妊娠期上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)膿毒血癥時(shí)，由于機(jī)體情況差，中毒癥狀重，任何對(duì)機(jī)體打擊大的治療均具有風(fēng)險(xiǎn)高等問題，病死率高，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)治療[7]。有相關(guān)報(bào)道表明膀胱鏡下雙J管置管內(nèi)引流的并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)皮腎穿刺造瘺[8]。但也有研究認(rèn)為膀胱鏡下雙J管置管內(nèi)引流對(duì)于結(jié)石小且位于輸尿管上段及腎內(nèi)患者的效果較好，對(duì)于結(jié)石位于輸尿管中下段的患者效果較差，成功率較低；若處理不當(dāng)，極易引起輸尿管黏膜撕裂，假道形成和穿孔，甚至造成輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，導(dǎo)致膀胱鏡下置入雙J管失敗。由于患者上尿路結(jié)石梗阻導(dǎo)致患腎積水，局麻下B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺引流的定位和穿刺成功率高，且穿刺擴(kuò)張通道小，出血少而且引流更充分[10]。隨著超聲診斷水平及穿刺技術(shù)的提高，即使少量積水也可穿刺成功，并發(fā)癥減少[11]，安全性增加；腎穿刺造瘺解除梗阻更快，引流徹底，感染控制更有效。因此在B超技術(shù)及腎穿刺造瘺技術(shù)熟練基礎(chǔ)上，病情較緊急時(shí)在B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺引流能夠更快地實(shí)現(xiàn)引流，達(dá)到控制感染保護(hù)腎功能的目的。

本組10例因病情較緊急或(和)結(jié)石較大、結(jié)石位于中下段、積水較重的患者選擇B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺引流，能更快更及時(shí)地解決引流，較快地為膿毒血癥及感染性休克的控制治療創(chuàng)造有利條件。在病情需要膀胱鏡下置入雙J管引流或B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺引流時(shí)應(yīng)告知患者及家屬采取此兩種方式治療的風(fēng)險(xiǎn)，同意并簽字后進(jìn)行治療。本組1例因未簽字同意而延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致感染性休克后才同意行B超引導(dǎo)下腎穿刺引流，雖然經(jīng)最大的努力搶救成功挽救了生命，但已造成胎死腹中的遺憾后果。

妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并膿毒血癥在積極處理休克及感染的同時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行外科干預(yù)解除梗阻，否則會(huì)導(dǎo)致不可逆性病情變化，失去挽救生命的機(jī)會(huì)[12]。因此膀胱鏡下雙J管置入引流或B超引導(dǎo)下腎穿刺引流時(shí)機(jī)的選擇顯得非常重要，因?yàn)楣Ｗ璨唤獬?，感染難以控制，延誤治療導(dǎo)致孕婦和胎兒失去生命。盲目選擇膀胱鏡下雙J管置入引流，又可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或加重出現(xiàn)感染性休克。因雙J管置管內(nèi)引流，利于妊娠期的順利進(jìn)行，腎穿刺外引流對(duì)于妊娠期多有不便且不利于護(hù)理。因此病情較輕、結(jié)石小且位于輸尿管上段及腎內(nèi)者及妊娠早、中期患者盡量選用膀胱鏡下雙J管內(nèi)置引流；但在妊娠晚期、結(jié)石較大、結(jié)石位于中下段、積水較重、病情出現(xiàn)感染性休克癥狀時(shí)，孕婦全身情況差，在B超技術(shù)及腎穿刺造瘺技術(shù)熟練基礎(chǔ)上，病情緊急時(shí)應(yīng)選擇B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺盡快引流尤為重要。本組2例(孕29周、孕32周)因選擇膀胱鏡下雙J管置管后出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)重癥加護(hù)病房(ICU)治療；2例(孕22周、孕33周)出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)模糊等感染性休克癥狀，積極抗感染、抗休克、補(bǔ)液對(duì)癥治療同時(shí)即行B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺引流，轉(zhuǎn)重癥加護(hù)病房(ICU)治療后取得較好效果；其中孕22周患者出現(xiàn)胎兒死胎，自行流產(chǎn)排出后行清宮術(shù)。經(jīng)過積極抗感染、抗休克治療所有患者均成功救治。

妊娠期上尿路結(jié)石梗阻合并膿毒血癥的治療較為棘手，積極抗感染的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡快解除梗阻，根據(jù)患者具體病情盡早行膀胱鏡下置入雙J管引流或B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺引流，可以避免病情加重，為感染性休克的控制治療創(chuàng)造有利條件，能有效挽救患者生命。

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