內(nèi)鏡下套扎治療肝硬化食管靜脈曲張出血的研究進(jìn)展

陳超宇 盧杰夫 黃啟梁

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

我國(guó)的肝硬化患者有一半以上是由乙肝病毒感染引起，當(dāng)乙肝患者進(jìn)入肝硬化期，靜脈曲張破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)增大，從而危及患者的生命。肝硬化代償期患者中有30%～40%伴有食管靜脈曲張，而失代償患者，尤其是伴有腹水者，大約有60%伴有食管靜脈曲張[1]。雖有大多數(shù)肝硬化失代償期伴食管靜脈曲張的死亡病例是由于肝衰竭、感染及肝腎綜合征等導(dǎo)致的，但仍有20%～40%的死亡是由于不受控制的出血[2]。有學(xué)者就藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療優(yōu)于單獨(dú)內(nèi)鏡治療的二級(jí)預(yù)防的研究，提出前者應(yīng)大力被推薦為二級(jí)預(yù)防[3-4]。而對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療的患者，1～2年內(nèi)食管靜脈曲張?jiān)俪鲅矢哌_(dá)60%，死亡率達(dá)33%[3]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自殉蔀轭A(yù)防和治療EVB的首選治療方法[5]。現(xiàn)就肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下套扎治療進(jìn)展綜述如下。

1 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的套扎治療

1.1 EVL治療的原理及操作方法 EVL的原理是使用橡皮圈將曲張靜脈表面黏膜及部分靜脈壁結(jié)扎致缺血性炎癥，套扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成閉塞，消退而止血。EVL術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行充分的全身評(píng)估，包括詢問(wèn)既往史，完善相關(guān)檢查，如心電圖、血常規(guī)及凝血功能等，并向患者及其家屬說(shuō)明EVL的相關(guān)知識(shí)。術(shù)前做好胃的清潔準(zhǔn)備并建立靜脈通道。開(kāi)始檢查時(shí)先進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，重點(diǎn)了解食管靜脈曲張所在的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)等，檢查至十二指腸降段，未見(jiàn)特殊之后退出內(nèi)鏡，安裝套扎器后再次進(jìn)鏡，將電子胃鏡送至賁門(mén)口上約5 cm，確定曲張靜脈套扎點(diǎn)，將內(nèi)鏡前端透明帽正面抵住要套扎的曲張靜脈，應(yīng)用連續(xù)負(fù)壓吸引，內(nèi)鏡下可以看到視野內(nèi)是一片紅色，旋轉(zhuǎn)操作牽引鈕，可見(jiàn)被結(jié)扎的曲張靜脈表面變成深紫色的肉半球，然后再選擇其他點(diǎn)繼續(xù)套扎，術(shù)中可根據(jù)食管曲張數(shù)目，選擇套扎的環(huán)數(shù)。然而在套扎點(diǎn)上的選擇，很多操作者有自己的看法及選擇，根據(jù)患者食管靜脈曲張情況及操作者的習(xí)慣，有著重在賁門(mén)口齒狀線及以上5～6 cm范圍的曲張靜脈進(jìn)行密集多點(diǎn)結(jié)扎[6]，也有根據(jù)食管靜脈曲張程度給予單位點(diǎn)2環(huán)、3環(huán)或4環(huán)套扎治療[7]，但套扎點(diǎn)選擇必須在不同水平面上，否則容易發(fā)生術(shù)后食道狹窄。套扎完畢后應(yīng)用生理鹽水徹底清洗創(chuàng)面， 無(wú)活動(dòng)性出血可退鏡結(jié)束。為保證套扎的質(zhì)量，操作者熟練的操作技術(shù)也很重要，要求操作時(shí)要果斷迅速，減少不必要的操作及相關(guān)并發(fā)癥[8]。

1.2 治療效果 肝硬化食管靜脈曲張出血的表現(xiàn)以嘔吐大量鮮血為主，出血迅猛，是致死的重要原因之一，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是食管胃十二指腸鏡 (EGD)[5]。而治療以止血為主，常用的治療方法有生長(zhǎng)抑素等血管活性藥物、三腔二囊管壓迫止血以及內(nèi)鏡下治療、介入治療術(shù)和外科手術(shù)等。一旦懷疑食管靜脈曲張出血，應(yīng)第一時(shí)間通過(guò)靜脈給予血管活性藥物，達(dá)到止血效果。但藥物止血失敗者可考慮行三腔二囊管壓迫止血，前兩者可為急救治療贏得時(shí)間，也為接下來(lái)的內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。上述治療后仍出血不止，應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)或介入治療。雖然各種治療方法都能獲得一定的臨床療效，但各有利弊，面對(duì)急性大出血，內(nèi)科保守治療不能及時(shí)止血，病死率高。而在急性出血控制后進(jìn)行預(yù)防再出血，EVL是最佳的選擇。1989年，Stiegmann首次在內(nèi)鏡下完成了EVL[9]。有研究對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血患者進(jìn)行 EVL 治療[10]，需進(jìn)行套扎治療1～8次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)曲張靜脈消除快、再出血發(fā)生率降低，但曲張靜脈復(fù)發(fā)率也高。 但由于EVL不直接刺傷靜脈，創(chuàng)傷較小，能使曲張靜脈消失快，出血并發(fā)癥少，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，故迅速被應(yīng)用于臨床。目前也有大量的研究支持EVL聯(lián)合止血藥物、組織膠注射或硬化劑注射取得較好的療效，聯(lián)合組織膠及硬化劑主要用于治療食管靜脈曲張合并有胃底靜脈曲張[11-13]。

2 無(wú)痛胃鏡下的套扎術(shù)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，從普通胃鏡發(fā)展到無(wú)痛胃鏡，極大地減輕了患者的痛苦，在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行EVL也極大地提高了成功率。普通胃鏡下行EVL是患者術(shù)前口服利多卡因膠漿，待咽部麻木后，直接用電子胃鏡觀察食管胃底靜脈曲張及出血情況后，退鏡再安裝套扎器后再次進(jìn)鏡進(jìn)行套扎。無(wú)痛胃鏡下行EVL是指術(shù)前建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，予心電監(jiān)護(hù)，由麻醉師根據(jù)患者年齡、體重給予靜脈注射芬太尼及丙泊酚，待患者睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后進(jìn)鏡，套扎步驟同常規(guī)胃鏡。多篇關(guān)于無(wú)痛胃鏡的研究顯示[14-16]，無(wú)痛胃鏡組患者較少出現(xiàn)難以耐受的不適，如咳嗽、惡心、嘔吐、躁動(dòng)等，術(shù)中出血均較普通組明顯減少，內(nèi)鏡操作時(shí)間明顯縮短，操作者對(duì)視野都較為滿意；無(wú)痛胃鏡組術(shù)中心電監(jiān)測(cè)未見(jiàn)異常及術(shù)后肝功能無(wú)明顯變化，雖然術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，但為麻醉后一過(guò)性低血壓。所以，無(wú)痛胃鏡下套扎治療食管靜脈曲張是一種安全有效、視野清晰、易被患者接受、無(wú)痛苦的治療方法。

3 內(nèi)鏡下套扎術(shù)的治療方式

套扎術(shù)方式主要看術(shù)者根據(jù)食管靜脈曲張程度的判斷以及對(duì)套扎方式的選擇。近年來(lái)密集套扎術(shù)多受到臨床醫(yī)生的青睞。相對(duì)于非密集套扎術(shù)(套扎圈<6個(gè))而言，密集套扎術(shù)(套扎圈>8個(gè))更能提高靜脈曲張消失率，減少套扎次數(shù)。當(dāng)然也有臨床醫(yī)生選擇嘗試單環(huán)套扎術(shù)、多環(huán)套扎術(shù)或聯(lián)合療法等，但對(duì)于重度食管靜脈曲張，套扎一次是很難將其消除的，食管靜脈曲張很容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致再次破裂出血，也導(dǎo)致再次套扎的效果不如前，更影響患者預(yù)后。在2016年6月出版的《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[17]中明確指出，首次套扎間隔2～4周后可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。辛志英等[18]在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中提到1周套扎間隔比2周套扎間隔更易使曲張靜脈消失。曾慶貴等[19]報(bào)道43例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者前后行104次套扎，其中密集套扎56次，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后出血。第3次隨訪期間也無(wú)一例發(fā)生術(shù)后出血，可見(jiàn)連續(xù)套扎治療可減少術(shù)后出血，提高患者的生存質(zhì)量。王魁彬等[20]觀察57例連續(xù)套扎治療食管靜脈曲張破裂出血的患者，套扎1次32例，套扎2次23例，套扎3次2例，行第二次套扎的總有效率為93.75%，早期再出血率為4.88%；所有患者治療2～4周后復(fù)查胃鏡， 食管靜脈曲張均有明顯減輕，其中從F3降低至F2有16例，從F3降低至F1有36例，食管靜脈曲張完全消失5例。所以密集套扎能提高曲張靜脈的消除率，減少再出血率，可大大減少患者反復(fù)套扎的痛苦。然而，多數(shù)臨床研究觀察的是EVL的近期療效，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。辛志英等[18]在報(bào)道中還提到最佳套扎間隔將能使曲張靜脈盡快消失，減少早期再出血并且可使套扎相關(guān)不良事件達(dá)到最少，且EVL治療恰當(dāng)?shù)拈g隔至今尚不確定，值得我們?nèi)パ芯俊?/p>

4 EVL后的早期再出血危險(xiǎn)因素

據(jù)報(bào)道，EVL后早期再出血率為 9%～19%[21]。較多文獻(xiàn)對(duì)于影響EVL后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行報(bào)道，但目前尚沒(méi)有明確的定論。比較一致地認(rèn)為，其主要因素有靜脈曲張程度、肝功能Child-Pugh分級(jí)、凝血酶原時(shí)間等。李鵬等[22]總結(jié)報(bào)道593例肝硬化和(或)肝癌患者行單純EVL治療，隨曲張靜脈根數(shù)的增加(≥4根) 凝血酶原活動(dòng)度降低 (<50%)，EVL術(shù)后早期再出血的可能性增加，其也指出空腹血糖(>7.0 mmol/L)和血AFP升高，EVL后早期再出血的發(fā)生危險(xiǎn)有增加趨勢(shì)。王芬等[23]回顧性分析137例行EVL的肝硬化患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者套扎前后ALT、AST水平無(wú)明顯變化，共有13例發(fā)生EVL后再出血，再出血率為 9.49%，而肝功能分級(jí)、凝血酶原時(shí)間、腹水量是影響術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。程茜等[24]對(duì)172例食管靜脈曲張患者行首次EVL，進(jìn)行二次預(yù)防再出血中有19例(11.04%)發(fā)生早期再出血。她指出，Child-Pugh分級(jí)、評(píng)分以及總膽紅素值越高，患者發(fā)生再出血的危險(xiǎn)性越高。患者在行EVL后6周內(nèi)發(fā)生早期再出血的遠(yuǎn)期預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)比未出血者要差，而且術(shù)前肝功能下降是患者發(fā)生早期再出血的最重要因素之一。也有研究[25]表示，EVL結(jié)扎點(diǎn)數(shù)量增加 ，再出血的可能性也增大。由于EVL治療EVB后有一定的復(fù)發(fā)率，而且隨著肝功能越來(lái)越差，曲張靜脈的復(fù)發(fā)率也越來(lái)越高，肝硬化患者的生存率降低，所以肝硬化患者行EVL后需堅(jiān)持定期復(fù)查胃鏡，及時(shí)再次套扎治療[26]。當(dāng)然，由于患者的飲食不當(dāng)，用力排便導(dǎo)致腹壓過(guò)高等外在因素導(dǎo)致術(shù)后出血也是不可忽視的。毛平等[27]觀察112例行EVL的患者，隨訪近期有13例在術(shù)后11 d內(nèi)發(fā)生再出血(出血量均在800 mL以上)，由于飲食不當(dāng)(進(jìn)食粗糙、過(guò)硬食物或飽餐等)導(dǎo)致再出血等占46.2%，由于用力排便增加腹壓導(dǎo)致出血占23.1%。所以向患者及其家屬講述EVL的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前術(shù)后的護(hù)理極其重要[28]。同時(shí)，我們也要積極通過(guò)內(nèi)鏡聯(lián)合藥物進(jìn)行干預(yù)。

5 護(hù)理干預(yù)的重要性

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護(hù)理干預(yù)是指在常規(guī)治療和圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)。馮梅[29]比較60例進(jìn)行EVL的護(hù)理干預(yù)及常規(guī)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)組術(shù)后第1天及第7天發(fā)生黑便和嘔血者明顯低于常規(guī)組，而且護(hù)理干預(yù)組患者的住院天數(shù)及住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)護(hù)理組。加強(qiáng)EVL圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可以極大地減少術(shù)后并發(fā)癥以及提高患者對(duì)臨床護(hù)理的滿意度[30]，同時(shí)也降低了術(shù)后再出血率。

食管靜脈曲張的根本原因是肝硬化致門(mén)靜脈高壓，EVL雖不能從根本上解決食管靜脈曲張、曲張靜脈復(fù)發(fā)及再出血等問(wèn)題，但也極大地改善了患者預(yù)后，延長(zhǎng)了患者的壽命。每個(gè)患者的病情不同，而由病情決定選擇的治療時(shí)機(jī)及干預(yù)手段，但就診機(jī)構(gòu)技術(shù)水平也起到重要的作用。雖然EVL止血的近期療效顯著，但遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步研究，所以提高就診機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，探索新的內(nèi)鏡下治療方案以及提高遠(yuǎn)期療效是內(nèi)鏡醫(yī)師們努力的方向及研究目標(biāo)。

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