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    胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)在Ⅰ期肺癌患者中的應(yīng)用

    2018-03-05 00:18:26袁光達(dá)謝宏亞魏騰騰朱棟麟朱一蒙
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2018年1期
    關(guān)鍵詞:肺癌手術(shù)

    楊 勇 袁光達(dá) 謝宏亞 魏騰騰 朱棟麟 朱一蒙

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科,江蘇省 215001)

    肺癌是在胸部疾病中最常見的癌癥。近年來因環(huán)境污染,肺癌的發(fā)病率不斷升高。而隨著胸部CT的體檢常規(guī)化,早期肺癌的檢出率越來越高。對(duì)早期特別是Ⅰ期肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療,既要符合腫瘤切除要求,又要盡可能多的保留其正常的肺組織,所以我們開展了胸腔鏡下肺段切除術(shù)旨在切除肺癌所在的更小的肺解剖結(jié)構(gòu)?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料 回顧性分析我院2014年8月至2016年8月行胸腔鏡肺段切除術(shù)的Ⅰ期肺癌患者共52例,其中男21例,女31例,年齡33~74(58±1.6)歲。病變部位:右下肺背段15例,右上肺尖段7例,右上肺后段3例,右上肺前段2例,左上肺舌段10例,左上肺尖段2例,左上肺后段1例,左下肺基底段4例,左下肺背段8例。研究組入選標(biāo)準(zhǔn)為:患者肺部病灶均小于2 cm直徑,周圍性小肺癌,無骨、腦、腎的轉(zhuǎn)移。心臟彩超提示結(jié)構(gòu)正常及心肺功能正常?;颊咝g(shù)前不做纖維支氣管鏡檢查, PET-CT檢查根據(jù)具體患者的經(jīng)濟(jì)情況而定。在手術(shù)之前常規(guī)進(jìn)行血液、尿液、心電圖、胸部平掃及薄層CT、肺功能等胸科必須檢查。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻雙腔氣管插管,健肺單側(cè)通氣,特殊情況下使用阻塞導(dǎo)管。腋下根據(jù)患者體型使用厚薄海綿枕頭,增寬肋間有利于手術(shù)操作,患側(cè)上肢采用前伸位或者屈曲肘關(guān)節(jié),手臂置于面前。目前我院胸腔鏡基本選擇三孔法。手術(shù)經(jīng)操作孔,觀察孔及牽引孔完成。經(jīng)觀察孔首先置入胸腔鏡,根據(jù)病灶位置及葉間裂高低再打開操作孔和牽引孔。胸腔鏡下操作一般站在患者的背側(cè),主要依靠吸引器和超聲刀,左右手相互配合完成肺段切除。一般操作孔和牽引孔都要使用保護(hù)套以防腫瘤種植污染。段間處理一般從葉間裂開始手術(shù),找到肺動(dòng)脈,打開血管鞘膜,結(jié)扎或者用腔鏡器械依次處理肺段的動(dòng)脈,支氣管,靜脈。不同的肺段處理順序不盡相同。我們肺段手術(shù)血管和氣管的切除無固定模式,根據(jù)術(shù)中情況,以精準(zhǔn)便捷為目標(biāo)。比如右下肺基底段,宜先處理動(dòng)脈,支氣管,最后切斷靜脈。而右上肺前段則先切斷靜脈,然后再處理動(dòng)脈和支氣管。其余肺段大都可以按照先動(dòng)脈,然后支氣管,靜脈的處理順序進(jìn)行。對(duì)于細(xì)小的血管,可以使用結(jié)扎后超聲刀離斷。也可以使用Hemlock先夾閉2把,再離斷。對(duì)于較粗的血管,則使用胸腔鏡直線切割縫合器離斷。肺段之間平面的識(shí)別較為困難,我們一般采用肺純氧充氣后完全膨脹15 min,再塌陷后的界限判斷。肺段間的離斷基本采用胸腔鏡直線切割縫合器離斷,部分界限很清晰的用電刀電灼劈開分割離斷。所有患者我們都行淋巴結(jié)清掃或采樣活檢,以明確其肺癌的分期。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予胸腔閉式引流,吸氧、祛痰及鎮(zhèn)痛治療等措施。

    2 結(jié) 果

    2.1 治療效果 所有患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開胸,手術(shù)時(shí)間65~210 min,平均125 min,術(shù)中出血量150~200 mL,平均80 mL,無輸血病例。術(shù)后引流天數(shù)2~9 d,平均4 d,術(shù)后住院時(shí)間4~14 d,平均6 d。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。右下肺背段切除15例,右上肺尖段切除7例,右上肺后段切除3例,右上肺前段切除2例,左上肺舌段切除10例,左上肺尖段切除2例,左上肺后段切除1例,左下肺背段切除8例,基底段切除4例。

    2.2 術(shù)后情況 因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較小,切除肺段對(duì)于患者呼吸影響不大,患者術(shù)后第一天即可下床,肺不張、肺部感染發(fā)生率很低。其中有5例出現(xiàn)肺漏氣,保守2周后康復(fù)出院,全組無手術(shù)死亡。

    2.3 術(shù)后病理 52例中38例為浸潤性腺癌,微浸潤性腺癌為8例,原位癌為6例。所有患者均行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃或采樣活檢,只有一例N1,其余皆為陰性。

    2.4 術(shù)后隨訪 52例患者均得到長(zhǎng)期隨訪,每半年復(fù)查一次,目前尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

    3 討 論

    胸腔鏡的應(yīng)用近年來日趨廣泛,從胸膜活檢,肺大皰切除到肺葉切除,胸腺切除,手術(shù)的范圍基本涵蓋了胸外科常見的手術(shù)范圍。而手術(shù)的精準(zhǔn)化,極致的微創(chuàng)化把胸腔鏡下肺段的手術(shù)慢慢推向現(xiàn)實(shí)。經(jīng)過百年的發(fā)展[1-4],從手術(shù)切口的縮小到肺創(chuàng)傷的減少,肺段切除可以應(yīng)用到心肺功能較差的老年患者,以及早期小肺癌患者。作為比肺葉更小的結(jié)構(gòu)組織,肺段切除真正達(dá)到了目前的最微創(chuàng)。從國內(nèi)研究熱點(diǎn)的胸腔鏡肺葉切除到肺段切除,患者可以說大大獲益。

    胸腔鏡手術(shù)是目前國內(nèi)胸外科同行研究的重點(diǎn)[5],隨著目前體檢工作中低劑量胸部CT篩查的推廣,越來越多的肺部磨玻璃(Ground-glass opacity,GGO)病灶被發(fā)現(xiàn)。為了更好地保留多的正常組織而又能達(dá)到胸腔鏡肺葉切除的效果,胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)逐漸被研究并推廣。特別是腫瘤直徑小于2 cm的周圍型肺癌,其遠(yuǎn)期療效并不亞于肺葉切除術(shù)。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network)明確肯定了胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床價(jià)值[6-7]。

    目前我們所做的胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù),其適應(yīng)證包括:①腫瘤大小<2 cm;②肺功能差或不適合切除肺葉;③病灶較深,無法楔形切除;④有惡性腫瘤病史,可能為轉(zhuǎn)移病灶的;⑤多發(fā)的小病灶。肺裂發(fā)育不全患者由于很難游離解剖肺動(dòng)脈的分支,手術(shù)難度加大,葉裂間操作時(shí)出血相對(duì)增多,但一般壓迫或超刀凝固即可。胸膜腔粘連也會(huì)加大手術(shù)的難度。禁忌證目前一般認(rèn)為胸腔致密粘連,嚴(yán)重胸膜炎癥或肺部炎癥,全身情況較差,不能耐受單肺通氣都是手術(shù)禁忌證。

    胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)的難點(diǎn)在于段間的界限區(qū)分。目前大部分主要根據(jù)肺段充氣塌陷的界限來判斷段間水平[8-9]。即在切除段支氣管后鼓肺,將肺葉充分膨脹,然后等待肺塌陷,靶段肺段繼續(xù)充氣而正常肺段則塌陷,以此區(qū)分。對(duì)于肺彈性差的患者,國內(nèi)也有學(xué)者提出用低壓力低潮氣量膨脹肺的方法[10]。

    目前文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)最常見的并發(fā)癥集中在術(shù)后漏氣及痰血時(shí)間長(zhǎng)。但一般經(jīng)過保守治療就可以治愈,無需特殊處理。本研究中術(shù)后漏氣一般2周之內(nèi)自愈。具體原因考慮為肺段創(chuàng)面的損傷導(dǎo)致的少量滲血和漏氣。

    有研究表明,直徑小于2 cm的非小細(xì)胞肺癌仍有相當(dāng)?shù)幕颊叱霈F(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[11]。所以在進(jìn)行胸腔鏡肺段切除術(shù)時(shí),我們還是采用淋巴結(jié)清掃或采樣活檢的方式來進(jìn)行肺癌分期。一般認(rèn)為肺段間或者葉間淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的話還是行肺葉切除比較穩(wěn)妥[12]。

    胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)對(duì)于早期肺癌的生存率研究,比如遠(yuǎn)期手術(shù)效果目前尚缺乏明確研究。Kaseda等[13]曾報(bào)道Ⅰ期肺癌行全胸腔鏡手術(shù)的生存率優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù),但無胸腔鏡肺段切除和肺葉切除之間的比較。對(duì)于直徑小于2 cm的外周型肺癌,國外也開始了前瞻性研究[14],目前尚未有定論。綜合以上分析,胸腔鏡肺段切除術(shù)應(yīng)該是安全可行的,同時(shí)兼?zhèn)淞嗽\斷和治療的價(jià)值。

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