乳酸和乳酸清除率動態(tài)監(jiān)測對小兒膿毒性休克病情及預后判斷的價值研究

廖根松 李秀華

膿毒癥(sepsis)是由細菌、真菌、病毒、寄生蟲等引發(fā)的一種全身炎癥反應，膿毒性休克(septic shock)是兒科中最為常見的一種危急重癥，是重癥患兒死亡的主要原因之一[1]。膿毒癥治療花費高，醫(yī)療資源消耗大，嚴重影響人類的生活質量，已經對人類健康造成巨大威脅。及時、準確地評估病情和預后，針對性采取干預措施顯得尤為重要。經研究，膿毒性休克多是由體內有效循環(huán)血量不足引起，而循環(huán)血量必然會引起機體乳酸代謝紊亂，形成高乳酸血癥[2]。國內外已有研究發(fā)現，膿毒性休克患者體內存在血乳酸水平上升，且隨著病情嚴重度的上升而上升[3]。本研究通過按照血乳酸水平和預后分別將60例在我院PICU 治療的膿毒癥休克患兒進行分組，對比分析不同血乳酸水平患兒的預后情況、PCIS評分和平均動脈壓，以及不同預后組的血乳酸水平和乳酸清除率，探索乳酸和乳酸清除率動態(tài)監(jiān)測對小兒膿毒性休克病情及預后判斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年2月在我院PICU 治療的膿毒癥休克患兒60例，其中男患兒36例，女患兒24例，年齡1～13歲，平均(4.47±1.92)歲。膿毒癥休克診斷參照 2008 年膿毒性休克國際指南診斷標準[4]和2016 年國際兒科膿毒癥共識會議的診斷標準[5]進行。排除標準：①存在先天性代謝疾病、腫瘤、肝腎疾病、糖尿病等疾病者；②入院前曾服用過大劑量兒茶酚胺類藥物者；③住院時間短于3天患者。所有研究患兒均進行抗生素、血管活性藥物、氧療、液體復蘇以及血液凈化等規(guī)范化治療。其中規(guī)范性液體復蘇療法為：首次以20 ml/kg 0.9%氯化鈉15 min靜脈推注，評估心率、血壓等組織灌注與循環(huán)情況；若循環(huán)無明顯改善，持續(xù)給予第2次、第3次推注，劑量大小與第一次相同，切忌1小時內推注液體總量不可超過60 ml/kg。

1.2 監(jiān)測指標和分組方法

1.2.1 乳酸測量與乳酸清除率計算 所有患兒均在入院后即時(0小時)、入院后6小時采集動脈血3ml于一次性含肝素鋰等抗凝劑注射器內，采集后嚴格密閉，適當搖晃混勻。采集后立即將血液樣本運送至檢驗室，采用西門子 Rapidpoint500血氣分析儀進行檢測乳酸水平，采用的方法為酶電極法，所有操作均按照無菌操作嚴格進行。根據乳酸水平計算乳酸清除率，計算公式為[(0小時動脈血乳酸水平-6小時后動脈血乳酸水平) /0小時動脈血乳酸水平]×100%[6]。

1.2.2 病情評估 采用小兒危重病例評分(PCIS)[7]評估所有患兒的病情，評估時間為入PICU后24小時內，評分內容包括呼吸、心率、血壓、PO2、PH、K、Na等數十項內容，病情危重程度以最異常測值為評分值。PCIS評分越低，病情越嚴重。

1.2.3 分組方法 (1)根據患兒入院后即時(0小時)的血乳酸水平將所有研究患兒分為高水平組(≥4. 0 mmol/L)、中水平組(2.0～3.9 mmol/L)和低水平組(<2.0 mmol/L)，對比分析不同水平組的預后情況、PCIS評分和平均動脈壓。(2)根據預后將患兒分為存活組和死亡組，對比分析兩組的血乳酸水平和乳酸清除率。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 不同血乳酸水平組的預后情況、PCIS評分和平均動脈壓比較

不同血乳酸水平組的死亡率、PCIS評分和平均動脈壓差異均具有統計學意義(P<0.05)，隨著血乳酸水平的升高，死亡率呈現下降趨勢，PCIS評分和平均動脈壓均呈現下降趨勢，結果見表1。

表1 不同血乳酸水平組的預后情況、PCIS評分和平均動脈壓比較

2.1 不同預后組的血乳酸水平和乳酸清除率比較

死亡組6 h血乳酸水平和6 h乳酸清除率均顯著高于存活組(P<0.05)，而兩組0 h血乳酸水平差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 不同預后組的血乳酸水平和乳酸清除率比較 (mmol/L)

3 討論

小兒膿毒性休克時，多存在有效循環(huán)量不足。以動-靜脈短路、血流分布異常為主要特征，伴有效循環(huán)量不足，導致全身組織器官灌注不良、細胞內氧的供需失衡、微循環(huán)缺血缺氧，致導致乳酸代謝紊亂，進而出現高乳酸血癥。血乳酸水平是乳酸生成、轉化、清除和利用等一系列綜合性過程，是機體代謝過程中產生的一種中間產物。乳酸主要產生在腦、肌肉、骨骼和紅細胞中，正常生理狀態(tài)機體以有氧代謝為主，乳酸產生較少；當機體存在氧供減少、組織灌注不足或劇烈活動時，機體處于無氧代謝狀態(tài)，乳酸脫氫酶作用下使得丙酮酸轉化為乳酸，血乳酸產生增多，加之細胞攝氧功能受損，肝腎無法正常代謝，乳酸清除循環(huán)障礙，最終導致機體內血乳酸水平升高[8-11]。當細胞內缺氧和組織低灌注現象得到顯著改善時，人體內血乳酸水平將出現顯著下降。而早期高的乳酸清除率說明機體乳酸水平的下降，提示細胞內缺氧狀態(tài)和低灌注現象的改善，這也就反應了液體復蘇的最終目標。因此，對于重度膿毒癥和膿毒性休克患者，其體內極易出現氧供與氧耗失衡和組織灌注異常，血乳酸水平作為無氧代謝標志，可用于有效衡量機體灌注狀態(tài)和氧代謝情況[12]。

本次研究通過對比分析不同血乳酸水平膿毒癥休克患兒組的預后情況、PCIS評分和平均動脈壓，發(fā)現隨著血乳酸水平的升高，死亡率呈現下降趨勢，PCIS評分和平均動脈壓均呈現下降趨勢，提示血乳酸水平的高低與預后、病情危重度和組織灌注有著一定的聯系，且血乳酸水平高者病情較為嚴重。根據既往文獻，血乳酸水平是乳酸生成、轉化、清除乃至利用的一個綜合復雜過程，血乳酸水平升高不僅可由細胞缺氧引起，還可由某些藥物或基礎疾病引起[13-14]。因此單純憑借一次測定的乳酸水平結果

作為病情評估標準不合適，對乳酸水平的動態(tài)監(jiān)測才能更好地預估膿毒性休克的嚴重程度、預后及液體復蘇治療的效果。后期通過對死亡和存活患者的0小時、6小時血乳酸水平進行比較，發(fā)現死亡組和對照組患兒6小時血乳酸水平顯著低于0小時，提示經過液體復蘇治療，患兒血乳酸水平出現顯著下降，病情嚴重度有所好轉，同時發(fā)現死亡組6 h血乳酸水平和6 h乳酸清除率均顯著高于存活組(P<0.05)，這不僅驗證了血乳酸、乳酸清除率水平與病情嚴重度的關聯假設[14-18]，同時還提示血乳酸、乳酸法清率水平動態(tài)監(jiān)測更有效地評估患兒病情發(fā)展，評估病情的預后情況。

總之，乳酸和乳酸清除率動態(tài)監(jiān)測可有效評估并預測小兒膿毒性休克病情和預后，治療小兒膿毒癥休克，不僅需要開展及時有效的液體復蘇，還應該積極改善組織氧供，降低乳酸水平，提高乳酸清除率。

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