臨床路徑式教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果分析

沙艷坤 王健 胡琪 劉佳

臨床教學(xué)是護(hù)生學(xué)習(xí)的最后階段，也是造就實(shí)用人才的關(guān)鍵階段。怎樣讓護(hù)生在臨床實(shí)踐中較好的運(yùn)用理論知識和技能，將知識與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，為畢業(yè)后的工作打下堅實(shí)基礎(chǔ)，成為臨床教師不斷努力的方向。為了達(dá)到實(shí)習(xí)教學(xué)的目的和要求，改革和推進(jìn)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，我科將路徑（clinical pathway，CP）理念在臨床教學(xué)過程中加以運(yùn)用，以CP為平臺對臨床實(shí)習(xí)護(hù)生組織教學(xué)[1]，應(yīng)用中收到了一定成效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年3月錦州醫(yī)科大學(xué)2012級來我科實(shí)習(xí)的全日制本科護(hù)生80名。其中，女72名，男8名；年齡21～24歲。將其隨機(jī)分為實(shí)驗組（40名）與對照組（40名），實(shí)習(xí)時間4周。帶教老師均為具有帶教資格證，護(hù)師或主管護(hù)師以上職稱。

1.2 方法

1.2.1 制定方法 科室設(shè)立帶教小組，由護(hù)士長擔(dān)任帶教組長，任命教學(xué)秘書。由資深帶教教師、教學(xué)秘書負(fù)責(zé)教學(xué)計劃的考證及臨床路徑表的編制，教學(xué)組長糾偏。根據(jù)帶教計劃、本科室情況及參照張潔婷等[2]路徑法擬定具體實(shí)施方案，并聽取了帶教教師意見和建議，然后學(xué)習(xí)掌握，要求在護(hù)生實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格按路徑執(zhí)行，避免出現(xiàn)變異。

1.2.2 實(shí)施方法 對照組：采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，護(hù)生入科后第一天，由護(hù)士長予入科介紹，然后各帶教老師進(jìn)行一帶一教學(xué)，護(hù)生理論和操作內(nèi)容依照錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院教學(xué)大綱統(tǒng)一完成；實(shí)驗組：根據(jù)帶教路徑，組長隨時抽查并實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)教學(xué)動態(tài)變異，及時組織成員討論、整改。教學(xué)具體方法：第1周：（1）介紹病區(qū)的環(huán)境及設(shè)施，發(fā)放教學(xué)路徑手冊，包括教學(xué)內(nèi)容、工作流程、規(guī)章制度及注意事項等。（2）帶教教師對護(hù)生知識水平、理解及溝通能力進(jìn)行評定。（3）護(hù)生跟班帶教教師，進(jìn)行常規(guī)的治療及護(hù)理，加深理論知識掌握、加強(qiáng)護(hù)理示范及練習(xí)。（4）加深本科室基本知識掌握，包括正確留取尿標(biāo)本及血尿判斷、統(tǒng)計出入量，評定水腫的級別，對皮膚完整性的保護(hù)，個體化飲食指導(dǎo)等。（5）了解本科常見的病種主要臨床表現(xiàn)與用藥原則。（6）掌握本科常用的藥物，如促紅細(xì)胞生成素、速尿、低分子量肝素鈉的作用及不良反應(yīng)、劑量、用法、配伍禁忌及應(yīng)用效果觀察等。第2周：（1）加深理解臨床路徑及整體護(hù)理，落實(shí)實(shí)施的具體策略。（2）強(qiáng)化本科各病種的臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步了解病因，掌握用藥原則，了解一般病種護(hù)理常規(guī)，可提出護(hù)理問題。（3）了解本科常用的檢驗及檢查的意義及注意事項，如各種尿標(biāo)本、腎穿刺術(shù)、泌尿系、心臟及單肢動靜脈彩超等。（4）對于?？菩暂^強(qiáng)的新入院病例，護(hù)生每天在老師的指導(dǎo)下對患者實(shí)施整體護(hù)理，在參與實(shí)踐過程中帶著目的及疑問學(xué)習(xí)，可提出針對性護(hù)理診斷與措施，并給健康宣教，書寫動態(tài)的護(hù)理病歷。第3周：（1）護(hù)生可接診患者，詢問病史及病情，進(jìn)行查體，在老師指導(dǎo)下可制定可行護(hù)理方案。（2）護(hù)生在參與實(shí)踐過程中鞏固對各項輔助檢查及各項生命體征的理解與臨床意義。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)?？谱o(hù)理操作腹膜透析換液，可在老師指導(dǎo)下獨(dú)立完成換液操作。（4）在帶教指導(dǎo)下及時發(fā)現(xiàn)患者病情的進(jìn)展及變化，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整護(hù)理策略，修改具體措施，及時記錄于護(hù)理病志。（5）指導(dǎo)患者正確的服藥，熟知各種藥物的作用和副作用，了解注意事項。（6）可給予患者個體的飲食方案和自我保健知識。（7）在按照路徑實(shí)施過程中，護(hù)生的知識點(diǎn)得以鞏固，有疑問處通過及時請教老師及查閱相關(guān)文獻(xiàn)解決了，將理論與實(shí)踐知識融會貫通，舉一反三[3]，具有了獨(dú)立思考和判斷能力。（8）在實(shí)施路徑的過程中，老師需依據(jù)臨床路程序和要點(diǎn)，從理論-實(shí)踐-理論給與護(hù)生答疑及討論[4]，引導(dǎo)討論的方向，使護(hù)生掌握本科治療、護(hù)理及?？浦R要點(diǎn)與難點(diǎn)，擁有了正確的學(xué)習(xí)方法。第4周：護(hù)生完成一份動態(tài)病例，并給予出科考核；考核分為為操作考核和理論考核。形式閉卷考核，滿分均為100分。操作考考核按照路徑手冊10項基本操作中抽取兩項，由科室護(hù)士長和教學(xué)秘書及帶教打分考核。

1.2.3 評價方法 （1）實(shí)習(xí)結(jié)束前5天，統(tǒng)一對護(hù)生進(jìn)行操作考核（包括基礎(chǔ)操作及?？撇僮鞲饕豁?，按我院操作技術(shù)規(guī)范如實(shí)評分），理論考核（試題均為同期實(shí)習(xí)護(hù)生出科試題），理論及操作成績≥90 分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為合格，≤59分為不合格；（2）發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表（由錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部制定），讓入組的護(hù)士從帶教老師的教學(xué)風(fēng)范、教學(xué)內(nèi)涵、教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度4個方面共計20項內(nèi)容進(jìn)行評分，90～100分為非常滿意，80～89分比較滿意，60～79分為基本滿意，≤59分不滿意，共發(fā)放問卷80份，回收80份，回收有效率100%。滿意度=（非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。（3）護(hù)生臨床溝通能力測評：采用楊方宇等[5]研制量表測評，分為6個因子，28個條目，其中建立和諧關(guān)系6個條目、明銳傾聽5個條目、確認(rèn)患者問題5個條目、共同參與4個條目、傳遞有效信息3個條目、驗證感受5個條目。采用4級計分法，即從不、偶爾、經(jīng)常、總是，正向題計為1～4分，方向題則反之。理論最低值為28分，最高值為112分。得分越高，表明臨床溝通能力越強(qiáng)。本量表的CVI值為0.84，總的Cronbach's α系數(shù)為0.84，本次調(diào)查結(jié)果顯示總的Cronbach's α系數(shù)為0.86，重測信度為0.80.

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件錄入及處理，成績及溝通能力的比較采用t檢驗，滿意度調(diào)查比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組理論及操作成績比較見表1；對帶教方法的滿意度見表2；臨床溝通能力各因子得分情況見表3。實(shí)驗組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組理論及操作成績比較（±s，分）

表1 兩組理論及操作成績比較（±s，分）

實(shí)驗組 40 88.00±3.26 90.00±2.42對照組 40 84.00±3.23 86.00±2.66 t值 - 2.368 2.446 P值 - ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組學(xué)生對帶教方法的滿意度比較（n）

3 討論

3.1 實(shí)驗組理論及操作成績均優(yōu)于對照組

說明傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能滿足現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展需要，隨著臨床分科越來越細(xì)，對?？谱o(hù)士的要求日益提高[6]，要求臨床教學(xué)方法也應(yīng)有所改變，但帶教老師的知識水平、操作及行為的差異制約了教學(xué)方法的改進(jìn)，在這種形式下臨床路徑教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生，提供了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化的教學(xué)流程，解決了教師自身的能力素養(yǎng)的差異而引發(fā)的教學(xué)效果差異，使帶教老師有章可循，教育有針對性，路徑的系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)，使教師更加有時間依據(jù)，操作性更強(qiáng)，知道何時需做哪些內(nèi)容的講解、示范，哪些內(nèi)容是重點(diǎn)、難點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，使教學(xué)更加標(biāo)準(zhǔn)化，避免了傳統(tǒng)教學(xué)缺乏預(yù)見性、系統(tǒng)性、內(nèi)容不夠全面或一次教學(xué)內(nèi)容過多，護(hù)生接受能力不足缺陷。我科在護(hù)生臨床教學(xué)中使用臨床路徑教學(xué)法理念，不但使護(hù)生的總體成績提高了，還使護(hù)生掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本方法，在臨床實(shí)習(xí)中接受并形成了一種標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維模式，激發(fā)了創(chuàng)造潛能，與傳統(tǒng)教學(xué)模式比，臨床路徑教學(xué)方法較大的提高了教學(xué)質(zhì)量。

3.2 實(shí)驗組對教學(xué)滿意度較高

路徑式教學(xué)方法使教學(xué)方法不死板，不再是傳統(tǒng)的灌輸式目標(biāo)教學(xué)，使護(hù)生能夠獨(dú)立的思考和判斷，提高了學(xué)習(xí)的興趣和熱情，調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了主觀能動性[7]，實(shí)行教學(xué)雙向交流，變被動為主動學(xué)習(xí)，拓展了學(xué)生思維，寓教于樂，由讓我做變成我要做。實(shí)施過程中預(yù)測了可能出現(xiàn)的變異，嚴(yán)格要求教師與學(xué)生的溝通，較好地洞悉了實(shí)習(xí)生的心理與知識掌握情況。在處理剖析變異因素的過程中，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣[8]，在思索、模仿和真正解決問題中，使理論及處理問題能力得到提升。在肖華[9]等研究中也有類似陳述。學(xué)生提高了學(xué)習(xí)積極性，必然收到好學(xué)習(xí)效果，那滿意度也就提生了。

3.3 兩組護(hù)生溝通能力特點(diǎn)

實(shí)驗組護(hù)生溝通能力各個維度得分高于對照組，這與帶教老師嚴(yán)格按照路徑帶教，護(hù)生理論知識及操作技能成績較高，具有足夠的溝通能力及自信有關(guān);另外，帶教老師依照路徑帶教，護(hù)生跟隨帶教老師負(fù)責(zé)一定的臨床工作，將護(hù)理溝通融入到了護(hù)理實(shí)踐的每一個環(huán)節(jié)，大大提升了溝通能力。實(shí)驗組共同參與項因子得分較低，對照組更低，可能是護(hù)生在實(shí)踐中僅注重收集資料，只注意了傾聽，忽略了患者感受。溝通是要有交流和互動的，只是一方的參與，不能有效地溝通，發(fā)揮不了主觀能動性[10]，也不能和醫(yī)生配合默契。

4 小結(jié)

在教學(xué)改革的試點(diǎn)中，我科在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中率先引入了臨床路徑式教學(xué)，使教學(xué)活動更加程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，教學(xué)更有目的性，師生均受益，提高了教學(xué)質(zhì)量，但由于應(yīng)用中只是針對本校本科護(hù)生，樣本量較小，有待大樣本的繼續(xù)完善。

表3 兩組臨床溝通能力各因子得分（±s，分）

表3 兩組臨床溝通能力各因子得分（±s，分）

實(shí)驗組（n=40） 得分 81.71±9.65 16.56±2.61 15.62±2.84 15.51±2.85 10.87±2.00 7.58±1.36 13.78±2.69對照組（n=40） 得分 70.94±9.23 15.45±2.13 14.52±2.62 14.78±2.65 8.26±1.26 6.23±1.24 12.65±2.26

[1]王戈平.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中不同帶教模式的應(yīng)用與效果分析研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（9）：93-94.

[2]張潔婷，鄧麗麗.臨床路徑式教學(xué)法在腎內(nèi)科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（3）： 112-114.

[3]闕巧艷，鄭晶晶．臨床路徑式教學(xué)法在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（9）：117-118.

[4]齊英征，王建榮，陳春花.臨床路徑式教學(xué)法在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，44（6）：149-150.

[5]楊方宇，沈?qū)?，李占?護(hù)生臨床溝通能力測評量表的初步編制[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（31）：3721-3724.

[6]柯艷紅，尚琴，許玉榮.臨床路徑在?？谱o(hù)士帶教中的應(yīng)用效果分析 [J].內(nèi)科，2015，10（1）： 121-123.

[7]胡亞心.臨床路徑式帶教法應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理帶教中的效果評價[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（6）： 161-162.

[8]汪濤，顧建平，樓文勝，等.臨床路徑教學(xué)在外周血管疾病介入醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（15）：6-7.

[9]肖華，楊維軍，施雪松.臨床路徑式教學(xué)法在普外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（23）：157-158.

[10]楊科金.臨床路徑式教學(xué)法在心內(nèi)科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2017，16（5）：13-15.