全科醫(yī)學(xué)以CPC教學(xué)模式對(duì)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)研究

葛許華 張含之 何娟媚 馬樂(lè) 嚴(yán)飛 金花 潘瑩

由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域問(wèn)題存在復(fù)雜性和不確定性，所以加強(qiáng)批判性思維的培養(yǎng)對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)具有重要意義。批判性思維能力是指通過(guò)主動(dòng)思考，對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行選擇性吸收及個(gè)人判斷而做出合理決策的思維認(rèn)識(shí)過(guò)程。通俗而言為決定信什么或做什么而進(jìn)行的合理反省思維[1]。批判性思維能力被國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（institute for international medical education，IIME） 確定為全球醫(yī)學(xué)教育七大基本要求之一，IIME在提出的全球最低基本要求中還認(rèn)為醫(yī)生在解決實(shí)際問(wèn)題時(shí)應(yīng)具有對(duì)現(xiàn)有的知識(shí)、技術(shù)和信息進(jìn)行批判性評(píng)價(jià)的必備能力[2]。國(guó)外醫(yī)學(xué)院校多專門開設(shè)批判性思維培訓(xùn)課程，可見對(duì)醫(yī)學(xué)生此能力的重視，而我國(guó)醫(yī)學(xué)院校基本不設(shè)置此課程，只注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳承，不重視批判性思維能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)學(xué)生普遍缺乏批判性思維能力以及工作后的成長(zhǎng)緩慢[3]。2011年9月同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)全科醫(yī)學(xué)必修課后，對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行了許多優(yōu)化研究，2015年3月同濟(jì)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系對(duì)“全科醫(yī)學(xué)概論課程”開設(shè)并探討了“以病例為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向”的教學(xué)模式（case-centered，problembased，community-oriented teaching model，簡(jiǎn)稱CPC教學(xué)模式），本研究旨在檢驗(yàn)全科醫(yī)學(xué)CPC教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的影響。在實(shí)施此教學(xué)模式后進(jìn)行了多方面的效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)將CPC教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科生及全科規(guī)培生必修課《全科醫(yī)學(xué)概論》課程中《心腦血管病全科醫(yī)學(xué)處理》為典型案例，于2015年3月—2017年12月，在該校臨床醫(yī)學(xué)本科生及全科規(guī)培生中選取41人作為CPC教學(xué)組，應(yīng)用CPC教學(xué)模式，其中，男19名、女22名，平均年齡為（21.5±0.8）歲；選取39人作為對(duì)照組，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)模式，其中，男18名、女21名，平均年齡為（21.7±0.7）歲。所有教學(xué)過(guò)程均由同一名講課教師完成。兩組學(xué)生年齡及性別相當(dāng)、年級(jí)及課程相同、入學(xué)考試成績(jī)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 CPC教學(xué)模式的基本框架[4]（1）教學(xué)目標(biāo)：①傳播全科醫(yī)學(xué)理念，傳授全科醫(yī)學(xué)心腦血管病全科醫(yī)學(xué)處理基礎(chǔ)理論、知識(shí)和技能；②培養(yǎng)對(duì)講授的心腦血管病全科醫(yī)學(xué)處理知識(shí)和技能進(jìn)行批判性評(píng)價(jià)的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；③培養(yǎng)學(xué)生選擇性吸收知識(shí)能力、獨(dú)立思考能力、自學(xué)能力和探究并解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

（2）教學(xué)內(nèi)容：全科醫(yī)學(xué)心腦血管病全科醫(yī)學(xué)處理。

（3）教學(xué)形式、方法和手段：①課堂教學(xué)：《全科醫(yī)學(xué)心腦血管病全科醫(yī)學(xué)處理》采用講授、案例教學(xué)及PBL教學(xué)法相結(jié)合方法；②臨床/社區(qū)實(shí)踐：采用到同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科門診及病區(qū)及社區(qū)實(shí)地查看心腦血管病患者、教學(xué)查房和師生互動(dòng)答疑等方法，使理論與實(shí)踐密切聯(lián)系。③第二課堂活動(dòng)：A組織學(xué)生觀看心腦血管病患者陽(yáng)性體征視頻，老師給予指導(dǎo)；B讓學(xué)生參與模仿典型患者表現(xiàn)，老師給予點(diǎn)評(píng)；C安排學(xué)生搜集全科醫(yī)學(xué)心腦血管病全科醫(yī)學(xué)處理網(wǎng)絡(luò)知識(shí)并進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)，老師給予評(píng)比；D到同濟(jì)大學(xué)附屬社區(qū)參加給社區(qū)居民開展的健康教育活動(dòng)。④建立微信群，師生互動(dòng)，老師提供相關(guān)教學(xué)資源及答疑，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。

1.2.2 對(duì)照組教學(xué)模式 理論課與CPC教學(xué)組相同，課間實(shí)習(xí)采用以往的傳統(tǒng)方法實(shí)行帶教。

1.3 觀察指標(biāo)

采用彭美慈教授創(chuàng)立的中文版本的批判思維量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）。測(cè)試特質(zhì)包括有尋求真相、系統(tǒng)化能力、開放思想、分析能力、求知欲、批判性思維自信心、認(rèn)知成熟度。每個(gè)特質(zhì)分值為10～60分，各維度的分?jǐn)?shù)≤30分表示具有負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)，31～39分表示批判性思維能力中等，40～49分表示具有正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分為有強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。CTDICV總分為70～420分，得分≤210分表示具有負(fù)性批判性思維，211～279分表示批判性思維中等，280～349分表示具有正性批判性思維，≥350分表示具有強(qiáng)的批判性思維能力[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組教學(xué)前各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，CPC教學(xué)組總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；教學(xué)后，CPC教學(xué)組尋求真相、系統(tǒng)化能力、分析能力、自信心評(píng)分均高于教學(xué)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。教學(xué)后，對(duì)照組總分與教學(xué)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

培養(yǎng)學(xué)生批判性思維已成為21 世紀(jì)世界各國(guó)重要的教育研究課題。醫(yī)學(xué)生要早日成才，批判性思維是基本的思維技能及具備的能力之一[6]。隨著科技的發(fā)展及醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新，醫(yī)學(xué)生面對(duì)的知識(shí)量龐大，臨床實(shí)際問(wèn)題也顯得越來(lái)越復(fù)雜，如何選擇性吸收重要知識(shí)，掌握要點(diǎn)技能，批判性思維能力的培養(yǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)來(lái)說(shuō)顯得愈發(fā)重要，如不具備批判性思維能力，醫(yī)學(xué)生在實(shí)際臨床工作中以及各種考試中會(huì)困難重重，臨床實(shí)際工作時(shí)面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題復(fù)雜而多變，同時(shí)知識(shí)爆炸及得到信息方便而多樣，醫(yī)學(xué)生能否利用個(gè)人能力判斷和分析以及恰當(dāng)批判地運(yùn)用各種信息，并得到合理的結(jié)論尤為重要。國(guó)外文獻(xiàn)中指出批判性思維能力是醫(yī)學(xué)人員必備的基本素質(zhì)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生十分重要，所以國(guó)外醫(yī)學(xué)院校多專門開設(shè)此課程。同時(shí)教學(xué)模式的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)就是批判性思維能力的培養(yǎng)效果[7]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力對(duì)于評(píng)判教學(xué)質(zhì)量及效果具有重要意義。

十九大報(bào)告中提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)役，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。為響應(yīng)十九大號(hào)召，醫(yī)學(xué)教育工作者面前的重要任務(wù)是培養(yǎng)大量高素質(zhì)的合格的全科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)自身的學(xué)科特點(diǎn)是面廣和全能，全科醫(yī)師比普通?？漆t(yī)師要具備更扎實(shí)的基本功及臨床技能，因?yàn)樵趯?shí)際臨床工作中他們往往會(huì)面對(duì)更為復(fù)雜的情況，和社區(qū)居民更接地氣的接觸，需要解決的問(wèn)題更多和復(fù)雜，這就要求全科醫(yī)生利用自己所學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，具備批判性思維技巧，通過(guò)系統(tǒng)分析和判斷，解決社區(qū)居民的實(shí)際問(wèn)題，尤其是面對(duì)突發(fā)急重癥及復(fù)雜情況。因此對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育來(lái)說(shuō)，要培養(yǎng)高水平全科醫(yī)師及社區(qū)骨干醫(yī)師，以利完成黨和國(guó)家交給的任務(wù)，對(duì)全科醫(yī)師批判性思維能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，CPC教學(xué)組教學(xué)后總分高于對(duì)照組，說(shuō)明了在培養(yǎng)批判性思維能力方面CPC教學(xué)方法是可行的，其整體教學(xué)效果比傳統(tǒng)教育效果好，而從單項(xiàng)特質(zhì)上來(lái)看，CPC教學(xué)組在尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心等方面評(píng)分均較前提高，而對(duì)照組在總分及各特質(zhì)方面批判性思維能力與教學(xué)前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明了CPC教學(xué)模式可以提高全科醫(yī)學(xué)生尋求真相能力、系統(tǒng)化能力以及分析能力等特質(zhì)，提高學(xué)生自信力，是一種先進(jìn)的教學(xué)模式.可培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力。

表1 兩組學(xué)生批判性思維能力得分比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生批判性思維能力得分比較（±s，分）

注：與教學(xué)前比較，CPC教學(xué)組教學(xué)后，＊P＜0.05

尋找真相 40.52±6.21 45.08±5.52＊ 40.69±6.82 40.84±6.60開放思想 43.21±6.46 43.76±6.06 40.19±5.94 40.51±6.59分析能力 40.48±5.08 43.56±5.35＊ 40.36±5.62 39.86±5.09系統(tǒng)化能力 40.61±7.22 44.46±7.33＊ 40.98±5.89 40.18±4.96自信心 44.64±6.55 49.26±5.85＊ 44.43±6.49 44.04±5.81求知欲 46.49±6.04 45.73±5.62 46.86±5.65 46.63±5.77認(rèn)知成熟度 41.23±5.73 41.59±6.48 39.09±7.34 39.98±8.77總分 292.21±32.48 313.44±31.86＊ 292.60±27.88 292.04±28.60

國(guó)內(nèi)外報(bào)道CPC教學(xué)模式有助于醫(yī)學(xué)生加深對(duì)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的深入理解，激發(fā)他們對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，利于培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力和科研能力，而且CPC教學(xué)模式老師容易掌握，相對(duì)來(lái)說(shuō)操作運(yùn)用簡(jiǎn)單，教師可根據(jù)不同具體疾病，靈活選擇不同教學(xué)方法，在我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育中比較適合實(shí)際情況，學(xué)生也感興趣[8]，能夠讓學(xué)生在輕松愉快的氛圍下學(xué)好基礎(chǔ)知識(shí)，打下扎實(shí)基礎(chǔ)，練好基本功，靈活利用各種方法和多種途徑來(lái)獲得全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)理論等優(yōu)點(diǎn)，本研究又證明CPC教學(xué)模式可培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力，值得學(xué)校推廣應(yīng)用。當(dāng)然本研究教學(xué)內(nèi)容相對(duì)較少，時(shí)間較短，樣本量也較小可能造成結(jié)果準(zhǔn)確度下降，將進(jìn)一步完善該教學(xué)模式，并在教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面進(jìn)行深入探索。

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