心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核體系的構(gòu)建

鄭慧萍 張喆

“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，強化繼續(xù)醫(yī)學教育”[1]，目的是為各級醫(yī)療單位培養(yǎng)技術(shù)過硬、素質(zhì)優(yōu)良的住院醫(yī)師，而科學、有效的住院醫(yī)師能力考評體系則是保證培訓質(zhì)量的重要條件，但是目前相關的證據(jù)顯示，我國住院醫(yī)師能力考評體系尚不完善，也缺乏公信力。

住院醫(yī)師能力評估應包括職業(yè)道德、理論知識水平及臨床工作能力等多個方面，很難僅通過一兩工具能全面考核住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能和溝通協(xié)調(diào)等所有方面。住院醫(yī)師能力考評系統(tǒng)的建立需要考慮可信性、有效性及可操作性等多方面的因素，對住院醫(yī)師臨床能力最好的評估方式應該是在臨床工作中進行。心臟外科位于外科系統(tǒng)金字塔的頂端，知識體系龐大、技能操作繁雜，患者病情危重[2]，如何評估規(guī)范化培訓醫(yī)師在心臟外科輪訓工作中包含醫(yī)學人文態(tài)度的綜合能力尚缺乏足夠有效的經(jīng)驗。在實踐中我們嘗試構(gòu)建臨床技能考核、臨床工作量考核、住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)考核、出科考核等多方面相結(jié)合的住院醫(yī)規(guī)范化培訓考核評估體系，現(xiàn)將初步經(jīng)驗介紹如下。

1 Mini-CEX

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）量表是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學會（American Board of Internal Medicine）推薦用來評估住院醫(yī)師臨床技能的測評工具[3]。Mini-CEX量表基本框架包括醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、溝通技能、臨床判斷、專業(yè)態(tài)度、組織效能、整體臨床勝任能力7個方面。實施方法為帶教教師與住院醫(yī)師通過微信平臺商定測評時間，測評開始后帶教教師按照結(jié)構(gòu)式表格項目對住院醫(yī)師的臨床診療行為進行打分，并在測評結(jié)束后及時反饋，指出其接診處理患者中應對良好的地方及存在的不足，優(yōu)缺點并存，從而提高受試者的自我認識水平。Mini-CEX量表在國外及港臺地區(qū)眾多醫(yī)療教育培訓機構(gòu)應用廣泛[4]，在內(nèi)地的醫(yī)學院校中也有逐漸普及的趨勢。

傳統(tǒng)的臨床技能考試側(cè)重于醫(yī)學理論和操作技能的考核，而對于愛傷觀念、溝通技巧等方面能力的培養(yǎng)不夠重視，Mini-CEX教學法強調(diào)醫(yī)患溝通和人文關懷，有助于改善醫(yī)患之間的關系，在現(xiàn)在日益緊張的醫(yī)患關系中顯得尤為重要；同時此考核方式要求住院醫(yī)師在患者臨床癥狀、體征和可能診斷之間進行抽象聯(lián)系以形成合理診斷，這對優(yōu)化醫(yī)師的意識形態(tài)進而形成有效、合理的臨床思維模式有著積極的促進作用；Mini-CEX的即時反饋方式使住院醫(yī)師認識到自己臨床工作中的不足，提醒他們在今后的學習和工作中加以改正和完善。因此此方法被認為是一種能夠更全面的考察臨床醫(yī)學生的綜合素質(zhì)的方法。

該教學法實施過程中影響Mini-CEX有效性的重要因素包括疾病種類的不同、患者配合度差及不同教師的判斷標準和權(quán)重的不同等，故在實施Mini-CEX前，需要集中對帶教教師進行統(tǒng)一的規(guī)范化培訓，正式測試前教師與患者之間及時有效的溝通協(xié)調(diào)，增加測評次數(shù)、深度和廣度、充分細化評分規(guī)則，盡可能縮小臨床教師間的差異對考核結(jié)果的影響[5]。

2 DOPS評分表

Mini-CEX量表最初是由內(nèi)科專家設計和制定的，考察的是受試者接診患者、基本臨床思維和溝通協(xié)調(diào)等能力，其在內(nèi)科住院醫(yī)師臨床能力評估中應用較廣泛，較成熟。對外科系統(tǒng)來說，接診時患者的診斷基本明確，對住院醫(yī)師的培養(yǎng)更側(cè)重于對外科相關操手術(shù)技能如：無菌操作術(shù)、手術(shù)消毒鋪巾、傷口換藥，縫合拆線、引流管安置、血管損傷吻合修復等培養(yǎng)和考核，而Mini-CEX量表，不能滿足上述外科培訓的需求。在心外科住院醫(yī)師規(guī)培中，嘗試應用操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）評分表作為考核住院醫(yī)師技能操作的工具。DOPS評分表包括：執(zhí)行技能適應證、術(shù)前準備、進行告知后同意、適當且安全麻醉、技能熟練度、適當時機尋求協(xié)助、術(shù)式完成后處理等10余項考察細目，基本涵蓋了技能操作過程中所有方面，更適合在外科系統(tǒng)培訓中應用[6-9]。

評價一種測評工具的優(yōu)劣不僅要關注其可信度，而且要考慮其使用成本和使用難易程度。可行性應該是Mini-CEX和DOPS最大的優(yōu)點：任何時間、任何地點、皆可實施。前期研究顯示：不論是Mini-CEX量表還是DOPS評分表，測評均在30分鐘內(nèi)完成，平均用時29分鐘和23分鐘。所有評估者均能現(xiàn)場給予住院醫(yī)師反饋，反饋均在5分鐘內(nèi)完成， 平均用時3～4分鐘[9]。

Mini-CEX及DOPS特點是與臨床例行工作同步進行，花費時間少，時間、地點靈活，可行性高，且受試者經(jīng)由不同的主治醫(yī)師測評，其信度、效度皆較良好。Mini-CEX與DOPS同屬于發(fā)展式評估[10]，對提高住院醫(yī)師的自我認知水平、發(fā)現(xiàn)需要改進的環(huán)節(jié)并在今后的工作中不斷提升自身的執(zhí)業(yè)能力具有重要的意義。Mini-CEX及DOPS相結(jié)合，可進一步提高評估的質(zhì)量，保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量。

3 住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)調(diào)查表

美國畢業(yè)后醫(yī)學教育評鑒委員會（Accreditation Council for Continuing Medical Education，ACCME）將住院醫(yī)師的核心能力概括歸納為6個方面：醫(yī)療服務、醫(yī)學知識、基于實踐的學習與提高、人際交流與溝通技巧、職業(yè)精神和在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[11]。當代醫(yī)學觀念已經(jīng)從單純重治療轉(zhuǎn)向治療與關照并重、重視患者心理社會因素的全面調(diào)理、重視對患者的整體關懷等。住院醫(yī)師能力評估不僅包括臨床技能考核，還應包括工作態(tài)度、人文精神、與人交往、團隊協(xié)作及醫(yī)患溝通等多方面評估。職業(yè)素養(yǎng)評價法需要與住院醫(yī)師工作相關的眾多群體如：上級醫(yī)師、同級醫(yī)師、護師、患者及家屬對其進行評價，目前國內(nèi)還沒有此評價表。我們根據(jù)心外科的實際情況擬制了《住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)調(diào)查表》。

調(diào)查表采取3等級、9分制的評價方式：按照受試者的得分情況，將評分結(jié)果分為3個級別：1～3分為“不達標”；4～6分為“基本達標”；7～9分為“優(yōu)秀”。評價表分為兩種，一種是醫(yī)護人員用表，表中涵蓋自律性 、自信心、誠實、接受批評并主動承認錯誤、有責任心、尊重他人、利他精神和主動學習等8個方面。一種是患者和家屬用表，表中包括：時間觀念、患者利益優(yōu)先、同理心、溝通效率、替患者保密和工作態(tài)度等6個方面行為指標 。在規(guī)培醫(yī)師出科考核時將調(diào)查表分發(fā)醫(yī)師、護士和經(jīng)管患者填寫并及時回收。醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評價表將規(guī)培醫(yī)師人文素養(yǎng)、職業(yè)道德、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力和自我學習能力納入到考評體系中，可全面評估住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)。評價表需要住院醫(yī)師工作相關的許多人從多個角度對其進行評價，避免了一些上級的個人因素，全面客觀的反映醫(yī)師整體職業(yè)素養(yǎng)。

4 考核指標加權(quán)評分

規(guī)培醫(yī)師最終的考核成績由日常考核和出科考核兩大部分組成：日?？己藘?nèi)容不僅包括前面提到Mini-CEX評分、DOPS評分及住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評分，還包括病歷書寫質(zhì)量考核和參與手術(shù)量。采用加權(quán)法為測評數(shù)據(jù)按照合理的比例來計算，先由臨床和教育領域?qū)＜覍Y選出來的各級別指標按重要性進行加權(quán)，然后匯總測評指標進行統(tǒng)計，最終形成臨床技能考核、職業(yè)素養(yǎng)評價、出科考核等多方面結(jié)合的住院醫(yī)規(guī)范化培訓考核評價體系，詳見表1。

規(guī)培醫(yī)師的病歷質(zhì)量檢查包含“質(zhì)”的評價和“量”的考量，對于病歷“質(zhì)”的檢查選擇抽查運行病歷和歸檔病例的方式，按照北京大學第三醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準檢查首程記錄、查房記錄、轉(zhuǎn)入（出）記錄、危急值記錄、輸血記錄等應由規(guī)培醫(yī)師書寫的內(nèi)容，檢查病歷書寫的時限及書寫的質(zhì)量等。對于運行病歷的“量”的檢查則為通過規(guī)培醫(yī)師工號統(tǒng)計每個月所完成的病歷數(shù)和病例種類。

表1 心外科規(guī)培醫(yī)師考核指標加權(quán)評分

5 結(jié)語

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓尚處于起步階段，培訓形式和考核方式還有許多值得商榷的地方。Mini-CEX、DOPS結(jié)合執(zhí)業(yè)素養(yǎng)調(diào)查表等多元化臨床能力評估方法的應用，顯示出其知識與技能并重、考核與培訓互促、強化人文素質(zhì)培養(yǎng)等優(yōu)勢，是否值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中推廣，還有待進一步的研究證實。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，中央編辦，國家發(fā)展改革委，等.國家衛(wèi)生計生委等7 部門關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見[EB/OL].[2014-12-15 ].

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