我國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)評(píng)及影響因素分析

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院(310000) 張 濤 李書(shū)婷 孫立奇 朱依瀅 任建萍

婦幼保健機(jī)構(gòu)作為保障婦女兒童健康重要的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，其公共衛(wèi)生服務(wù)職能的發(fā)揮對(duì)于預(yù)防疾病，提升婦女兒童的健康水平具有重要作用[1]。目前，針對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的評(píng)價(jià)多集中于機(jī)構(gòu)本身運(yùn)行效率分析，側(cè)重于分析機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，而很少對(duì)其公共衛(wèi)生服務(wù)屬性及其運(yùn)行效率開(kāi)展研究[2-3]。為此，本研究分別采用隨機(jī)前沿分析 ( stochastic frontier analysis，SFA)和固定效應(yīng)模型，評(píng)價(jià)探究新醫(yī)改后我國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率及其影響因素，旨在為進(jìn)一步提高婦幼保健水平，強(qiáng)化其公共衛(wèi)生服務(wù)職能提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1.模型建立

(1)SFA模型 SFA模型在確定性生產(chǎn)前沿的基礎(chǔ)上，通過(guò)將誤差項(xiàng)分解來(lái)估計(jì)實(shí)際生產(chǎn)效率，根據(jù)此生產(chǎn)函數(shù)模型，以2010-2014年我國(guó)31個(gè)省市婦幼保健機(jī)構(gòu)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，建立的公共衛(wèi)生服務(wù)效率模型形式如下：

lnYit=β0+β1lnXit+vit-uit

其中Yit和Xit分別表示i省婦幼保健機(jī)構(gòu)在第t年公共衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出和投入，vit為婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)的不可控因素造成的隨機(jī)誤差，uit為第i省婦幼保健機(jī)構(gòu)在第t年公共衛(wèi)生服務(wù)的無(wú)效項(xiàng)。技術(shù)效率TEit=exp(-uit)，當(dāng)uit>0時(shí)，TEit<1，說(shuō)明決策單元在生產(chǎn)前沿面下方，技術(shù)無(wú)效；當(dāng)uit=0時(shí)，TEit=1，說(shuō)明決策單元在生產(chǎn)前沿面上，技術(shù)有效[4]。

(2)固定效應(yīng)模型 在SFA模型測(cè)算出的服務(wù)效率基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究其影響因素。由于研究采用的是面板數(shù)據(jù)，在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)，模型的基本假定如下：

TEit=β0+β1GDPit+β2expenditureit+β3workerit+β4womanit+β5children+β6education+β7citizen+β8visitit+β9hospitalizationit+ci+ξit

其中TEit為i省婦幼保健機(jī)構(gòu)在t年的技術(shù)效率，GDP為各省市人均GDP，expenditure為各省市人均衛(wèi)生總費(fèi)用，worker為各省市婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員所占比重，woman為各省市女性人口占總?cè)丝诒戎?，children為各省市0～15歲兒童占總?cè)丝诒戎兀琫ducation為各省市的文盲率，citizen為各省市城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诒戎?，visit為各省市人均診療人次，hospitalization為各省市人均年住院率，ci為i省的不可觀測(cè)因素，ξit為殘差項(xiàng)[5]。

2.指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)處理

本文研究的時(shí)間區(qū)間為2010-2014年，研究樣本為我國(guó)大陸31個(gè)省市。

(1)投入指標(biāo) 考慮到指標(biāo)的代表性和可獲得性，本文參考了既往相關(guān)研究[6]，以各省市婦幼保健機(jī)構(gòu)的數(shù)量、婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員和婦幼保健機(jī)構(gòu)的床位數(shù)為投入指標(biāo)。

(2)產(chǎn)出指標(biāo) 由于本文研究的重點(diǎn)為公共衛(wèi)生服務(wù)效率，因此在產(chǎn)出指標(biāo)上選取了反映婦幼公共衛(wèi)生方面的指標(biāo)，包括：新生兒訪視率、三歲以下兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、產(chǎn)后訪視率和婦女病檢查率。根據(jù)SFA模型對(duì)產(chǎn)出指標(biāo)的要求，本文對(duì)以上產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)值對(duì)數(shù)化處理后，用主成分分析法進(jìn)行加權(quán)綜合得到產(chǎn)出指數(shù)，最后以產(chǎn)出指數(shù)作為SFA模型中的被解釋變量[7]。

(3)影響因素 在參考相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，本文選取人均GDP和城鎮(zhèn)化率為社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素；以女性人口占比、0～15歲兒童占比代表社會(huì)人口結(jié)構(gòu)因素；以文盲率代表社會(huì)文化因素；以婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員占比，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用、年人均診療人次和年人均住院率代表醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素[8]。以上指標(biāo)來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

結(jié) 果

1.基于SFA的公共衛(wèi)生服務(wù)效率

根據(jù)以上數(shù)據(jù)和建立的SFA模型，估計(jì)得出各省市2010-2014年婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率。由表1可以看出，總體上，我國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，從不同地區(qū)來(lái)看，東部地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率要明顯高于中西部地區(qū)。這一方面與東部地區(qū)較為發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)以及更多的衛(wèi)生服務(wù)投入有關(guān)；另一方面，東部地區(qū)居民婦幼保健意識(shí)和對(duì)婦幼保健服務(wù)的利用要高于中西部地區(qū)。值得注意的是，中部地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率低于西部和全國(guó)平均水平。近年來(lái)，由于國(guó)家加大了對(duì)西部地區(qū)的衛(wèi)生投入，使得西部地區(qū)婦幼保健服務(wù)水平有了很大的提升，而東部地區(qū)由于自身?xiàng)l件優(yōu)勢(shì)，婦幼保健服務(wù)一直處于較高的水平，因此，缺乏對(duì)中部地區(qū)婦幼保健的投入，加之中部地區(qū)流動(dòng)的婦幼人口較多，使得中部地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率處于較低的水平。

由表2估計(jì)結(jié)果可以看出，模型的方差比γ為0.973，且P<0.05，說(shuō)明當(dāng)前我國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率存在一定程度的技術(shù)無(wú)效性。由投入指標(biāo)的系數(shù)可以看出，婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)量和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生產(chǎn)出具有正向影響，而床位數(shù)對(duì)其產(chǎn)出無(wú)顯著影響。這與婦幼保健服務(wù)的特點(diǎn)有關(guān)，機(jī)構(gòu)和人員的增加能夠很大程度上增加?jì)D幼預(yù)防保健服務(wù)的可及性，提升其公共衛(wèi)生服務(wù)水平，而床位數(shù)的增加則體現(xiàn)了婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

2.基于固定效應(yīng)模型的影響因素

表3列出了2010-2014年全國(guó)及東中西部地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率影響因素的模型估計(jì)結(jié)果，使用廣義最小二乘法進(jìn)行回歸估計(jì)。

根據(jù)模型估計(jì)結(jié)果，將影響因素歸納如下：

(1)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 對(duì)于人均GDP，其在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)婦幼保健的公共衛(wèi)生服務(wù)效率產(chǎn)生正向影響，而在東、中、西部地區(qū)內(nèi)部不產(chǎn)生顯著影響，這可能由于東、中、西部地區(qū)內(nèi)各省市人均GDP差異較小，因此對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)的發(fā)展難以產(chǎn)生顯著性影響。對(duì)于城鎮(zhèn)化率，其在全國(guó)以及東部和中部地區(qū)均對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)效率產(chǎn)生正向影響，而在西部地區(qū)不產(chǎn)生顯著影響，這可能與西部地區(qū)的城鎮(zhèn)化率整體較低有關(guān)。通過(guò)這一分析結(jié)果可以看出，良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，能夠從客觀上促進(jìn)政府對(duì)婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的投入，引入先進(jìn)技術(shù)，強(qiáng)化管理，提高婦幼健康保障水平。

表1 2010-2014年我國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率

表2 隨機(jī)前沿函數(shù)參數(shù)估計(jì)結(jié)果

*：P<0.05，**：P<0.01

(2)人口結(jié)構(gòu)因素 對(duì)于女性人口占比，其僅在西部地區(qū)產(chǎn)生負(fù)向影響，而在全國(guó)和東、中部地區(qū)的影響并不顯著。這主要是由于西部地區(qū)人口分布較為分散，經(jīng)濟(jì)較為落后，衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差，因此，女性人口的增加，使得婦女保健工作難以全面覆蓋，降低了公共衛(wèi)生的服務(wù)效率。無(wú)論是在全國(guó)范圍還是東、中、西部地區(qū)內(nèi)部，兒童占比對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率均產(chǎn)生負(fù)向影響。由于當(dāng)前婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平的限制，對(duì)于兒童預(yù)防保健工作的開(kāi)展難以真正有效落實(shí)，難以滿足兒童保健需求，從而降低服務(wù)效率。

(3)教育文化因素 根據(jù)文盲率的參數(shù)估計(jì)結(jié)果可以看出，其在全國(guó)和中、西部地區(qū)均產(chǎn)生負(fù)向影響，在東部地區(qū)的影響不顯著，這主要與東部地區(qū)文盲率普遍較低有關(guān)。這一分析結(jié)果提示，較高的教育和文化水平，能夠有效提高居民自我預(yù)防保健意識(shí)，促使居民積極主動(dòng)接受預(yù)防保健服務(wù)，因此能夠很大程度上提高婦幼保健水平，增加?jì)D幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。

(4)衛(wèi)生服務(wù)因素 對(duì)于人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，其僅在西部地區(qū)產(chǎn)生正向影響，這與西部地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用相對(duì)較低，增加人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用能夠提高居民衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性，促使其對(duì)婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的利用有關(guān)。在衛(wèi)技人員占比上，其僅在西部地區(qū)對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率具有正向影響。在西部地區(qū)，由于衛(wèi)生投入相對(duì)較少，婦幼保健機(jī)構(gòu)的規(guī)模較小，使得衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量減少，很大程度上影響了婦幼保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。因此，提高西部地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員占比，能夠在整體上提升婦幼保健機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。

對(duì)于人均診療人次和人均住院率，代表了居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用情況。從分析結(jié)果可以看出，無(wú)論在全國(guó)還是在東、中、西部地區(qū)，均產(chǎn)生了正向影響。這表明衛(wèi)生服務(wù)利用水平的提升，一定程度上代表著居民自我保健意識(shí)和對(duì)健康投入水平的提高。因此，這將直接促進(jìn)需求方對(duì)婦幼保健服務(wù)等公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行主動(dòng)利用，從而擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)受益面，增加?jì)D幼保健服務(wù)產(chǎn)出，以進(jìn)一步提升公共衛(wèi)生服務(wù)效率。

表3 固定效應(yīng)模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果

*：P<0.05，**：P<0.01

討 論

自新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)政府不斷加大對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，婦幼保健機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率不斷增長(zhǎng)，但仍存在著一定程度的技術(shù)無(wú)效性。從不同區(qū)域分布情況來(lái)看，東部地區(qū)的技術(shù)效率要高于中、西部地區(qū)，而中部地區(qū)的技術(shù)效率最低。因此，在加大對(duì)婦幼保健投入，提升整體婦幼保健技術(shù)效率的同時(shí)，更需要注重區(qū)域之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，提升婦幼保健服務(wù)的公平性。

通過(guò)SFA參數(shù)估計(jì)結(jié)果可以看出，在投入指標(biāo)中，婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對(duì)其公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出具正向影響，而床位數(shù)對(duì)其產(chǎn)出并不存在顯著影響。這提示在增強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)能力方面，應(yīng)該有針對(duì)性的提高其投入，優(yōu)化供給側(cè)結(jié)構(gòu)，提高婦幼保健服務(wù)的可及性，從而增加公共衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出[9]。

基于影響因素分析結(jié)果可以看出，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、人口結(jié)構(gòu)因素、教育文化因素和衛(wèi)生服務(wù)因素在全國(guó)范圍及東、中、西部地區(qū)對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)效率產(chǎn)生的影響存在差異性。因此，不同地區(qū)在提升婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)效率上，需因地制宜，從實(shí)際入手，有針對(duì)性的提高公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。此外，當(dāng)前在強(qiáng)化供方改革的同時(shí)，也需引導(dǎo)需方增強(qiáng)預(yù)防保健的意識(shí)，提升其主動(dòng)利用預(yù)防保健服務(wù)的積極性[10]。

[1] 蔣文君,謝冬華.湖南省市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)研究.中國(guó)婦幼保健,2015,30(33):834-836.

[2] 王翾,羅紅葉,高洪達(dá).廣西縣級(jí)婦幼保健院工作效率DEA 和RSR的綜合評(píng)價(jià).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2015,32(4):288-290.

[3] 徐妍,沈志洪,王曉芳.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)江蘇省縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)運(yùn)行相對(duì)效率的評(píng)價(jià).中國(guó)婦幼保健,2013,28(28):843-846.

[4] 李湘君,王中華.基于SFA的江蘇省中醫(yī)醫(yī)院效率及其影響因素分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(1):118-120.

[5] 姚瑤,劉斌,劉國(guó)恩.婦幼保健院規(guī)模與婦幼保健水平的關(guān)系:基于全國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)的研究.人口與發(fā)展,2014,20(10):65-74.

[6] 薛瓏.中國(guó)省域農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)度及影響因素分析—基于隨機(jī)前沿生產(chǎn)函數(shù)的實(shí)證研究.農(nóng)村經(jīng)濟(jì),2013(10):76-80.

[7] 張麗娟.基于MATLAB主成分分析的婦幼衛(wèi)生保健綜合評(píng)價(jià).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(3):549-550.

[8] 屈振超,韓玉珍,劉國(guó)棟,等.基于結(jié)構(gòu)方程的公共衛(wèi)生服務(wù)提供效果影響因素研究.中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(9):16-18.

[9] 戚淇,韓玉珍,劉國(guó)棟,等.公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)效率研究.中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(9):14-15.

[10] 李慧君,張建華.我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源效率分析:基于兩階段的Malmquist-Tobit方法實(shí)證.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(10):32-34.