影像醫(yī)學(xué)生臨床倫理實(shí)踐教育的困境與對(duì)策探討*

陳 菲,王 亮,王志杰

(1 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科,遼寧 錦州 121001,veronica81@163.com;2 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科,遼寧 錦州 121001;3 錦州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院,遼寧 錦州 121001)

臨床倫理實(shí)踐教育是培養(yǎng)影像醫(yī)學(xué)生道德品行、倫理素養(yǎng)、理想人格的重要路徑，但臨床倫理實(shí)踐教育卻沒有引起廣泛地關(guān)注和得到足夠的重視，由此導(dǎo)致專業(yè)教育與醫(yī)學(xué)倫理教育脫節(jié)，醫(yī)德教育與醫(yī)術(shù)教育分離[1]，而形成“兩層皮”。因此，積極采取相應(yīng)的對(duì)策加以解決是迫在眉睫，勢(shì)在必行。

1 影像醫(yī)學(xué)生臨床倫理實(shí)踐教育存在的問題與困境

1.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育脫節(jié)

醫(yī)學(xué)倫理教育應(yīng)包括兩個(gè)方面，即：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校安排在大學(xué)三年級(jí)進(jìn)行，并作為一門課程單獨(dú)開設(shè)，在其他臨床課程的教材和教學(xué)中，較少涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容。教學(xué)方法多為教師講，學(xué)生聽，對(duì)于臨床診療所涉及的相關(guān)倫理問題聯(lián)系較少，從理論到理論，理論脫離臨床實(shí)際，由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育嚴(yán)重脫節(jié)，學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的掌握和運(yùn)用停留在理論層面。

1.2 影像醫(yī)學(xué)生專業(yè)臨床實(shí)踐教育與醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育脫節(jié)

影像醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教育有教育培養(yǎng)目標(biāo)，科學(xué)的教育計(jì)劃、周密的教育方案和詳盡的教育安排，而醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育卻嚴(yán)重缺位，甚至缺失。有些醫(yī)學(xué)院校根本就沒有醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育目標(biāo)、教育計(jì)劃、教育方案和教育安排。這些問題并沒有引起人們的足夠重視，更沒有行之有效的具體舉措，醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育實(shí)際上處于無人問津和放任自流的狀態(tài)。上述“兩脫節(jié)”導(dǎo)致醫(yī)德教育與醫(yī)術(shù)教育“兩分離”，而形成“兩層皮”，其結(jié)果是醫(yī)學(xué)倫理教育效果不佳。

2 醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐教育“兩脫節(jié)”原因分析

造成“兩脫節(jié)”有主客觀兩個(gè)方面的原因：主觀原因是多方面的，主要是：教師倫理教育意識(shí)淡漠、能力弱，學(xué)生對(duì)倫理教育無積極性、不感興趣等；客觀原因是缺少教學(xué)查房、醫(yī)療查房和倫理查房的教育平臺(tái)。

2.1 部分教師的素質(zhì)能力不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需要

當(dāng)前，部分教師的素質(zhì)和能力遠(yuǎn)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育的現(xiàn)實(shí)需要。部分醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿和醫(yī)療實(shí)踐中所遇到的醫(yī)學(xué)倫理問題難以把握。教學(xué)方法陳舊，多是老師講，學(xué)生聽，難免陷入空泛、乏味、枯燥的教學(xué)模式，從而導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)際學(xué)習(xí)和工作中缺乏倫理思維能力[2]。一些影像醫(yī)學(xué)臨床教師的醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育意識(shí)淡漠，倫理知識(shí)匱乏，醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)不高，能力弱，不適應(yīng)影像醫(yī)學(xué)生倫理實(shí)踐教育的現(xiàn)實(shí)需要。

2.2 部分影像醫(yī)學(xué)生對(duì)倫理教育缺乏積極性、不感興趣

筆者調(diào)查了錦州醫(yī)科大學(xué)影像醫(yī)學(xué)生，選取了已學(xué)完醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)的學(xué)生，以及部分本科畢業(yè)直接考入研究生的一年級(jí)學(xué)生，通過不記名方式進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)出180份調(diào)查問卷，收回有效問卷178份，有效回收率為98.89%，問卷選項(xiàng)采用多項(xiàng)選擇。統(tǒng)計(jì)方法采用百分比率。調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 影響學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)積極性原因

調(diào)查結(jié)果顯示：影響學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)積極性因素，由高向低排序依次為：不感興趣、學(xué)習(xí)壓力大無精力、學(xué)而無用、理論與現(xiàn)實(shí)相差甚遠(yuǎn)、怕影響專業(yè)學(xué)習(xí)。調(diào)查結(jié)果分析表明：影響影像醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)積極性，排在第1位的是不感興趣，成為主要矛盾。

2.3 醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育缺少查房的教育平臺(tái)

影像醫(yī)學(xué)生的專業(yè)實(shí)踐主要是進(jìn)行輔助檢查和輔助診斷，沒有查房，不能通過查房的診療活動(dòng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育。如，開展醫(yī)學(xué)倫理分析、倫理論證和倫理決策等。由于影像醫(yī)學(xué)專業(yè)特征的客觀原因，影像醫(yī)學(xué)的教師和學(xué)生做輔助檢查同患者接觸和相處具有“一過性”“暫短性”的特點(diǎn)，所以，對(duì)影像醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育的時(shí)間少、空間小，缺少倫理教育平臺(tái)。

3 影像醫(yī)學(xué)生倫理實(shí)踐教育的策略、路徑、方法的探討

3.1 教育整合的目的

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是人文醫(yī)學(xué)教育的骨干學(xué)科，重點(diǎn)核心課程，它應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教育的各個(gè)階段和各個(gè)方面的始終，作為臨床實(shí)踐教育的重要內(nèi)容，以解決“兩脫節(jié)”“兩分離”“兩層皮”的臨床實(shí)踐教育的瓶頸問題。堅(jiān)持以德為先，以德樹人，加強(qiáng)影像醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理的教育培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，使其具有高尚的醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)和醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，未來成為醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生。

3.2 教育整合的內(nèi)容

影像醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容整合是指把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育內(nèi)容融入影像醫(yī)學(xué)專業(yè)課的教學(xué)活動(dòng)中，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育貫穿于影像醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的整個(gè)過程，提高影像醫(yī)學(xué)生教育的統(tǒng)一性、系統(tǒng)性、整體性和實(shí)效性。在講授專業(yè)課時(shí)，緊密聯(lián)系所涉及的相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題。在影像醫(yī)學(xué)生專業(yè)臨床實(shí)踐教育的過程中，臨床教師在傳授專業(yè)知識(shí)和技能的同時(shí)，還要講述分析與其密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理原則，如知情同意原則、最優(yōu)化原則、醫(yī)療保密原則、有利無害原則、醫(yī)療公平公正原則、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、維護(hù)醫(yī)患的權(quán)利與義務(wù)、尊重患者的自主選擇權(quán)等。結(jié)合輔助檢查正反案例分析，同時(shí)開展醫(yī)學(xué)倫理分析、倫理判斷、倫理論證和倫理決策的研討。

3.3 教育整合的路徑和方法

3.3.1 教育管理部門、教育管理者科學(xué)設(shè)計(jì)和組織實(shí)施。

影像醫(yī)學(xué)生專業(yè)臨床實(shí)踐教育與醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育整合需要高等醫(yī)學(xué)院校教育管理部門、管理者的高度重視、科學(xué)設(shè)計(jì)，作出全面規(guī)劃。制定出教育培養(yǎng)目標(biāo)和切實(shí)可行的教育實(shí)施方案；編制周密的教育計(jì)劃，具體的時(shí)間進(jìn)度、各個(gè)教育環(huán)節(jié)的責(zé)任人等，并認(rèn)真組織實(shí)施和運(yùn)作落實(shí)。制定《影像醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育規(guī)范和基本要求》，用于指導(dǎo)影像醫(yī)學(xué)教師和實(shí)習(xí)生臨床醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育活動(dòng)。特別強(qiáng)調(diào)和要求學(xué)生了解、掌握輔助檢查過程中所涉及的相關(guān)倫理問題，學(xué)會(huì)運(yùn)用輔助檢查診斷的醫(yī)學(xué)倫理原則、倫理規(guī)范和倫理要求。加強(qiáng)考核和督促檢查，對(duì)教師和學(xué)生在醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。影像醫(yī)學(xué)科室主任組織師生開展對(duì)帶教教師和每個(gè)學(xué)生的倫理臨床實(shí)踐行為表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)議和評(píng)價(jià)，并確定出優(yōu)、良、可、較差、差五個(gè)檔次其中的某一檔次，影像醫(yī)學(xué)教師要為帶教學(xué)生寫出醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐的評(píng)語，并且記錄在案。

3.3.2 提高教師的素質(zhì)能力。

加強(qiáng)教師培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。重視教師的醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的培養(yǎng)和積累，逐步使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師既有倫理學(xué)背景，又有醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育經(jīng)驗(yàn)。通過教師攻讀第二學(xué)位、碩士學(xué)位、博士學(xué)位，專業(yè)進(jìn)修和定期培訓(xùn)，優(yōu)化和改善教師的學(xué)歷結(jié)構(gòu)、知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的素質(zhì)、能力和倫理臨床經(jīng)驗(yàn)。

提高影像醫(yī)學(xué)臨床教師的倫理素養(yǎng)和能力。20世紀(jì)90年代之前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育重視專業(yè)教育，卻忽視了醫(yī)學(xué)的人文屬性[3]。醫(yī)學(xué)人文教育滯后，導(dǎo)致臨床教師的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)不高，理論功底薄弱，醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐教育意識(shí)淡漠、能力弱。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，提高影像醫(yī)學(xué)臨床教師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育的自覺意識(shí)和能力刻不容緩。通過培訓(xùn)使影像醫(yī)學(xué)臨床教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育的認(rèn)識(shí)得到提高，自覺意識(shí)和教育能力得到增強(qiáng)。

3.3.3 注重教師的言傳身教。

影像醫(yī)學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)，一般是跟隨影像醫(yī)學(xué)臨床教師在儀器設(shè)備前和患者旁進(jìn)行，教師的一舉一動(dòng)、一言一行對(duì)學(xué)生的教育和影響極為深刻。因此，要注重教師的言傳身教、身體力行教育和影響學(xué)生，教師的個(gè)人形象和輔助檢查、診斷行為對(duì)學(xué)生具有潛移默化的影響和事半功倍的教育作用，不可小覷，教師要作出表率，發(fā)揮教師的榜樣力量和引領(lǐng)示范作用。

3.3.4 改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)方法。

改革醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)的傳統(tǒng)模式，理論密切聯(lián)系臨床倫理問題的實(shí)際，專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課更要緊密聯(lián)系臨床上的倫理問題，使專業(yè)教育與倫理教育同時(shí)進(jìn)行，融為一體，為醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育奠定良好基礎(chǔ)，提升影像醫(yī)學(xué)生的倫理臨床實(shí)踐適應(yīng)能力。在教學(xué)方法上，開展正反臨床醫(yī)學(xué)案例法、師生互動(dòng)法、共同參與法、視頻倫理故事法、正反方倫理辯論法，大力提倡啟發(fā)式教學(xué)，以問題為中心的教學(xué)法等。教育學(xué)生提高對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育的重要性認(rèn)識(shí)，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，調(diào)動(dòng)、激發(fā)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)習(xí)與實(shí)踐的積極性和興趣，提高對(duì)臨床所涉及的醫(yī)學(xué)倫理問題的理解、掌握和運(yùn)用能力。特別要著重使用案例教學(xué)手段，結(jié)合臨床案例，對(duì)前沿的醫(yī)學(xué)倫理問題展開學(xué)術(shù)討論和研究[4]。

3.3.5 搭建醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育平臺(tái)。

影像醫(yī)學(xué)生沒有教學(xué)查房、醫(yī)療查房和倫理查房[5]，缺少醫(yī)學(xué)倫理臨床實(shí)踐教育平臺(tái)。所以，要積極搭建和充分利用影像醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐教育平臺(tái)。影像醫(yī)學(xué)生專業(yè)臨床實(shí)踐主要是在儀器設(shè)備前、患者旁進(jìn)行，影像醫(yī)學(xué)臨床教師要利用好給患者輔助檢查前、檢查后、診斷的機(jī)會(huì)開展倫理臨床實(shí)踐教育，在給學(xué)生傳授專業(yè)知識(shí)和技能的同時(shí)，還要進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育，使學(xué)生學(xué)會(huì)掌握和運(yùn)用人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、醫(yī)療保密、醫(yī)療慎獨(dú)、尊重患者、醫(yī)療公正公平、知情同意、輔助檢查的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則、原則、規(guī)范和要求等。

3.3.6 充分利用社會(huì)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐平臺(tái)。

臨床實(shí)踐、社會(huì)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐是醫(yī)德修養(yǎng)的重要途徑，醫(yī)學(xué)道德是臨床實(shí)踐、社會(huì)實(shí)踐、社會(huì)服務(wù)的產(chǎn)物，是經(jīng)過長(zhǎng)期醫(yī)學(xué)實(shí)踐逐漸沉積、揚(yáng)棄、凝練、升華而形成的相對(duì)穩(wěn)定的職業(yè)道德和職業(yè)精神。社會(huì)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐為醫(yī)學(xué)倫理教育提供了很好的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，通過參加社會(huì)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐，可以了解社會(huì)、了解患者的期待和診療需要，增進(jìn)與患者的醫(yī)德情感，使心靈受到震撼，思想得到凈化。

開展各類社會(huì)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的主要形式有“三下鄉(xiāng)活動(dòng)”、志愿者診療服務(wù)、社會(huì)調(diào)查、輔助檢查咨詢、關(guān)愛弱勢(shì)群體、扶老幫殘助幼、醫(yī)療預(yù)防宣傳、普及診療預(yù)防常識(shí)等各類社會(huì)公益活動(dòng)。通過社會(huì)服務(wù)和社會(huì)實(shí)踐，提升影像醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德情感、醫(yī)德修養(yǎng)、醫(yī)德品行、職業(yè)道德和職業(yè)精神，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生深刻理解和領(lǐng)會(huì)由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，當(dāng)代醫(yī)學(xué)所涉及的倫理問題除了醫(yī)患關(guān)系外，還較多地涉及高新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)、生命科學(xué)、生育控制與生殖技術(shù)、人體器官移植、現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)、衛(wèi)生保健、環(huán)境生態(tài)等更為廣泛領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)倫理問題，使其具有廣闊的倫理視野、倫理思維能力和對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理問題的掌握、分析和解決能力。

3.3.7 搭建會(huì)診和病歷討論平臺(tái)。

影像醫(yī)學(xué)臨床教師的輔助檢查、診斷大多數(shù)是各自進(jìn)行，相互之間溝通、會(huì)診、病歷討論的機(jī)會(huì)較少，這是影像醫(yī)學(xué)檢查、診斷的缺陷。各個(gè)臨床學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院應(yīng)開展輔助檢查、診斷的會(huì)診和病歷討論，并且形成制度和機(jī)制，不但影像醫(yī)學(xué)科室內(nèi)部要組織進(jìn)行會(huì)診和病歷討論，還要根據(jù)實(shí)際需要和醫(yī)療科室的醫(yī)生一起進(jìn)行會(huì)診和病歷討論。在分析輔助檢查、診斷工作的經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，開展醫(yī)學(xué)倫理分析、討論，提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理分析能力、判斷能力、倫理辯護(hù)能力、論證能力和決策能力[6]。

綜上所述，影像醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教育是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須全方位思考、科學(xué)設(shè)計(jì)、整體規(guī)劃、綜合施策，要利用各方面的資源，發(fā)揮整體合力和整體效應(yīng)，使醫(yī)德教育與醫(yī)術(shù)教育相統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)影像醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)。

[1] 王亮，陳菲，王志杰.運(yùn)用正反醫(yī)療案例做好實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016,37(6A):75-78.

[2] 郭建新，樊綱練，曹樂，等.醫(yī)學(xué)院校影像學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015，28(2)：235-236.

[3] 符麗芳.試論醫(yī)學(xué)人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的融合[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011,24(3):292-293.

[4] 胡冰.論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在臨床實(shí)踐教育中的難題與出路[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016,37(3A):76-78.

[5] 陳菲，王亮，王志杰.影像醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)應(yīng)加強(qiáng)倫理實(shí)踐教育[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，38 (7B):84-86.

[6] 王亮，陳菲，王志杰.教學(xué)和醫(yī)療查房中應(yīng)重視倫理學(xué)相關(guān)問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016,37(9B):96-98.