運動醫(yī)學科住院患者抑郁情緒對細胞免疫的影響及人文護理策略

馬 婧

(哈勵遜國際醫(yī)院運動醫(yī)學科，河北 衡水 053000，50643785@qq.com)

當前，心理與身體的聯(lián)系已經(jīng)被諸多研究證實，心身醫(yī)學成為醫(yī)學領(lǐng)域的熱門話題。運動醫(yī)學科的住院患者，往往因為各種損傷需要手術(shù)治療，對患者的身心產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，甚至影響其職業(yè)生涯。因此，科學、富于情懷的人文護理對于他們更加重要。優(yōu)質(zhì)的人文護理有助于加快患者的身體康復，提高患者的社會適應(yīng)能力和社會資本，提升患者的心理健康水平。本次研究旨在研究運動醫(yī)學科住院患者抑郁情緒對免疫的影響，并針對患者的身心情況，提出針對該類患者的人文護理策略。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年6-12月份在某省某醫(yī)院運動醫(yī)學科120例住院患者。入組條件：①患者均進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，處于術(shù)后康復期。②意識清晰，能自主完成問卷。③患者知情同意。排除標準：①有免疫相關(guān)疾病，或使用免疫抑制劑、免疫增強劑。②患者近期大量或頻繁飲酒。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。

在出院當天，向患者發(fā)放調(diào)查問卷并抽取血樣。問卷包括：①患者的基本信息：年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、是否吸煙等。②醫(yī)院性焦慮和抑郁量表(HADS)，本量表用于篩查患者的抑郁焦慮情況。量表分為兩部分：HADS-A(焦慮)，HADS-D(抑郁)，每部分有7個條目，采用李克特四點式計分(0～3)，評分范圍為0～21分，7分以上提示篩查陽性，分數(shù)越高提示抑郁情緒越重。該量表有較好的信度效度[1-2]。本次研究運用HADS-D篩查患者的抑郁情緒。免疫測量:全體患者的血樣在上午9∶00-10∶00點抽取，用以測量患者的T細胞亞群。包括以下細胞的比例：CD3+、CD4+、CD8+、NK (CD56+)、B (CD19+)。運用流式細胞儀(貝克曼流式細胞儀Cytomics FC 500)測量患者的T細胞亞群，運用BD公司的試劑。應(yīng)用堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶染色法(APAAP法)測定T細胞亞群。

1.2.2 統(tǒng)計學方法。

根據(jù)抑郁評分將患者分為抑郁組和非抑郁組兩組。不同組別患者人口與社會學特征采用t檢驗(連續(xù)變量)和卡方檢驗(分類變量)進行比較。不同組別的免疫指標采用均值、標準差描述其集中和離散程度，CD3+、CD4+、CD8+、NK、B指標采用t檢驗進行分析。采用Spearman相關(guān)性分析，探索抑郁評分和免疫指標的關(guān)系。采用多元線性回歸對NK、B細胞比例進行多因素分析，在控制患者年齡、性別、婚姻、學歷、吸煙與否的基礎(chǔ)上，重點研究抑郁的影響。檢驗水準α=0.05，所有P值均為雙側(cè)概率。以上數(shù)據(jù)處理及分析均使用SPSS19.0軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 患者人口學特征

按照抑郁組和非抑郁組劃分的120名患者人口社會學特征如下：抑郁組患者平均年齡為(58.58±10.27)歲，非抑郁組患者平均年齡為(65.62±8.13)歲，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。在性別方面，抑郁組男43人(35.8%)，女40人(33.3%);非抑郁組男22人(18.3%)，女15人(12.5%)，兩組間患者性別的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.437)。在婚姻狀況方面，抑郁組已婚75人(62.5%)，未婚或離異8人(6.7%)；非抑郁組已婚33人(27.5%)，未婚或離異4人(3.3%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.843)。在受教育程度方面，抑郁組小學及以下18人(15.0%)，初中27人(22.5%)，高中32人(26.7%)，大學及以上6人(5.0%)；非抑郁組小學及以下8人(6.7%)，初中16人(13.3%)，高中11人(9.2%)，大學及以上2人(1.7%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.681)。在吸煙方面，抑郁組23人(19.2)吸煙，60人(50.0%)不吸煙；非抑郁組6人(5.0%)吸煙，31人(25.8%)不吸煙，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.174)。

2.2 抑郁與非抑郁的肺癌患者的生活質(zhì)量和免疫指標的比較

不同組別NK(P<0.001)、B(P<0.001)指標間的差異具有統(tǒng)計學意義。非抑郁患者NK、B指標均明顯高于抑郁組患者。CD3+(P=0.943)、CD4+(P=0.975)、CD8+(P=0.998)間的差異無統(tǒng)計學意義(如表1)。

表1 抑郁與非抑郁的肺癌患者的免疫指標比較

2.3 免疫指標與抑郁評分相關(guān)性

抑郁標準分與NK、B指標間呈較為明顯的負相關(guān)關(guān)系，且具有統(tǒng)計學意義(如表2所示)。

表2 免疫指標與抑郁評分相關(guān)性的關(guān)系

2.4 影響患者免疫的多因素分析

多元線性回歸結(jié)果顯示，在均衡其他條件的情況下，抑郁對NK(β=-8.130，P<0.05)、B(β=-4.334，P<0.05)的影響均有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 多元線性回歸結(jié)果

注：*表示P<0.05

3 討論

3.1 患者的抑郁情緒情況

本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，69.17%的運動醫(yī)學科住院患者表現(xiàn)出抑郁情緒，說明患者的心理健康問題亟須關(guān)注?；颊叱霈F(xiàn)抑郁情緒，可能基于以下幾點原因：第一，術(shù)后患者會表現(xiàn)出不同程度的疼痛，且運動功能受限，日常生活不便。第二，患者會出現(xiàn)疾病不確定感，對疾病預(yù)后認知不足，擔心日后的生活和工作，特別對于一些運動員，更擔心影響職業(yè)生涯。第三，經(jīng)濟負擔重。盡管當前醫(yī)保覆蓋率較高，但很多耗材、輔具等不在醫(yī)保范圍內(nèi)，患者自身需要承擔一定的經(jīng)濟壓力。

3.2 患者抑郁情緒與免疫的關(guān)系

本次研究發(fā)現(xiàn)，患者的抑郁情緒和免疫直接相關(guān)，這與之前在其他病種患者中的研究結(jié)果相同。如Lutgendorf報告心理痛苦高的卵巢癌患者NK指標更低[3]。有研究證實了前列腺癌患者的抑郁與患者的CD3+和CD4+ 指標呈負相關(guān)[4]。當前，也有很多研究和臨床實踐通過心理行為干預(yù)來提高患者的免疫功能。綜合現(xiàn)有研究，抑郁對免疫的影響可能基于以下幾個原因：第一，從心理神經(jīng)免疫學的角度看，抑郁等負面情緒通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)來影響免疫功能。HPA軸釋放的糖皮質(zhì)激素與淋巴細胞胞漿里的皮質(zhì)醇受體結(jié)合，作用于淋巴細胞，降低了NK活性。第二，患者有了抑郁情緒后，睡眠、飲食都會受到負面影響，進而降低免疫功能[5]。因此，關(guān)注患者的抑郁情緒非常重要。

3.3 人文護理策略

針對患者出現(xiàn)的心理及免疫問題，護理人員應(yīng)增強人文意識，對患者進行全面護理，提升患者心理健康水平，如：請專業(yè)社工及醫(yī)務(wù)志愿者介入患者護理，請精神心理科醫(yī)生介入并與其共同制定護理方案，護理人員對患者及其家屬進行完善的健康教育等。本文主要從敘事醫(yī)學介入、延續(xù)性護理、醫(yī)患共同決策三個方面來探討運動醫(yī)學科手術(shù)患者的人文護理策略。

3.3.1 將敘事醫(yī)學理念融入人文護理，并注重與患者共情。

敘事醫(yī)學是由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡蓉提出的。她認為敘事能力是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，只有醫(yī)生掌握了這種敘事能力，認真耐心傾聽患者的故事，才能給予他們更多適宜的幫助。當前已有學者證實了敘事醫(yī)學實踐在中國患者中對舒緩患者抑郁情緒起到了積極的作用[6]。在運動醫(yī)學科術(shù)后患者中開展敘事，與患者形成情感共同體，建立起信任，這有助于緩解患者的消極情緒[7]。在此基礎(chǔ)上，敘事主要內(nèi)容可集中于聽取患者對預(yù)后的擔憂，并適時疏導回應(yīng)。聽取患者的疾苦感受，對于同一種疾病和手術(shù)，患者術(shù)后的感受是不同的。只有理解他們的感受，才能更好地幫助他們康復。

3.3.2 對患者進行延續(xù)性護理，并在整個過程中融入人文元素。

延續(xù)性護理指的是通過一系列的行動設(shè)計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)接受不同的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護。延續(xù)性護理對于患者的生活質(zhì)量、心理健康、社會適應(yīng)的提升和經(jīng)濟負擔的緩解等均有積極的作用[8]。對運動醫(yī)學科患者的延續(xù)性護理，可以在入院時對患者需求、心理健康狀況等方面先期調(diào)查，在圍術(shù)期做好健康教育和充分的陪伴。在術(shù)后通過微信、電話、門診等多種方式進行定期回訪，為患者的后期康復訓練提供有針對性的意見與指導。同時協(xié)助患者選擇康復機構(gòu)，以及提供必要的營養(yǎng)干預(yù)、社會支持援助、心理健康干預(yù)等。在具體護理實踐中對患者實施全程關(guān)愛。同時，協(xié)助建立患者的支援小組，鼓勵患者之間相互支持，分享健康知識，提升健康素養(yǎng)。

3.3.3 深化醫(yī)患共同決策的理念。

醫(yī)患共同決策是醫(yī)方和患方共同參與，考慮結(jié)局各種可能情況，結(jié)合患者的個人意愿，所做出的適合患者的個性化的醫(yī)療決策?；颊呤羌膊〉闹黧w，在充分告知患者病情的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分傾聽患者的想法。如手術(shù)使用的人工關(guān)節(jié)的選擇；術(shù)后康復是否到下級醫(yī)院；希望保守還是手術(shù)治療等。醫(yī)生在充分評估患者病情基礎(chǔ)上，在做出臨床決策時考慮納入患者的個人意愿，這體現(xiàn)了以人為本的醫(yī)療理念和患者自主權(quán)，本身也是對于患者的一種支持與尊重，可以起到減輕患者抑郁情緒的目的。加強，團隊合作，開展人文護理。護士可與志愿者或社工合作，討論患者的病情及狀態(tài)，與志愿者共同去幫助患者，陪伴患者。比如在醫(yī)療費用方面，可以由社工詳細了解相關(guān)政策后向患者講解，解除疑惑。在了解患者出現(xiàn)負性心理的基礎(chǔ)上，請義工傾注更多的時間，幫助患者解開心結(jié)。只有多方合作，才能實現(xiàn)完善的人文照護。

4 局限性

盡管本次研究證實了運動醫(yī)學科住院患者抑郁與免疫的關(guān)系，但是仍然有一定的局限性。第一，免疫本身受很多因素影響，如睡眠、飲食等，日后的研究需要納入更多的影響因素。第二，樣本量較小，本次研究僅抽取了一家醫(yī)院的120位患者，樣本量需要拓展。第三，橫斷面研究只能證實某個時間點的患者免疫情況分布，縱向的隊列研究可能體現(xiàn)出免疫變化的趨勢，需要在日后拓展。第四，患者的疾病程度是影響情緒和免疫的原因，但是本次研究中研究者沒有將疾病程度進行量化，只是統(tǒng)一選擇了接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者。在疾病程度的量化上需要加強。

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