腔鏡治療乳腺多發(fā)纖維腺瘤的臨床應(yīng)用

劉文亞 向玲 王浩

摘 ? 要：目的 ?探討乳腺多發(fā)纖維腺瘤臨床特點(diǎn)及腔鏡下手術(shù)切除的臨床應(yīng)用價值。方法 ?回顧性分析2013年8月～2017年3月四川省自貢市第四人民醫(yī)院收治的行腔鏡治療乳腺多發(fā)纖維腺瘤的60例患者臨床資料，分析手術(shù)復(fù)發(fā)情況以及隨訪結(jié)果。結(jié)果 ?60例中59例成功行全腔鏡乳腺纖維腺瘤切除術(shù);1例因部分包塊過大行輔助開放手術(shù)。所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利，隨訪時間5月～5年，術(shù)后無原位腫瘤復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 ?腔鏡手術(shù)能夠避免多個切口，且切口較小，能完整切除腫瘤，是治療乳腺多發(fā)纖維瘤較好的選擇，但術(shù)前必須準(zhǔn)確定位腫瘤位置，充分與患方做好溝通。

關(guān)鍵詞：腔鏡治療;乳腺多發(fā)纖維瘤; 微創(chuàng)旋切

中圖分類號：R737.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.049

文章編號：1006-1959（2018）24-0161-03

Abstract：Objective ?To investigate the clinical features of multiple fibroadenoma of mammary gland and the clinical value of endoscopic resection.Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 60 patients undergoing laparoscopic treatment of multiple fibroadenomas of the breast in the Fourth People's Hospital of Zigong City， Sichuan Province from August 2013 to March 2017， and the recurrence and follow-up results were analyzed.Results ?Of the 60 patients， 59 underwent total laparoscopic breast fibroadenomas resection; 1 patient underwent open surgery due to partial mass enlargement. All patients recovered smoothly after surgery. The follow-up time ranged from 5 months to 5 years. There were no cases of tumor recurrence after surgery. Conclusion ?Endoscopic surgery can avoid multiple incisions， and the incision is small. It can completely remove the tumor. It is a good choice for the treatment of multiple fibroids in the breast. However， it is necessary to accurately locate the tumor before surgery and fully communicate with the patient.

Key words：Endoscopic treatment;Multiple fibroma of the breast;Minimally invasive

目前乳腺疾病已成為威脅女性健康的重要病因，乳腺疾病發(fā)病率日益增高[1]。以乳腺纖維腺瘤最多，約占良性腫瘤的3/4，其高發(fā)年齡是18～25歲，其次為15～60歲和25～30歲，約75%為單發(fā)，少數(shù)屬多發(fā)[2]。該病好發(fā)于在年輕女性，且使用藥物無法徹底根治，行手術(shù)治療會留下瘢痕，影響美觀，因此可能引起患者心理創(chuàng)傷，影響生活質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，乳腺腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。乳腺的腔鏡手術(shù)最早在20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，最開始適用于乳腺假體包膜攣縮的取出，后來應(yīng)用于乳腺的良性腫瘤切除，現(xiàn)在已經(jīng)拓展到Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者的保乳手術(shù)[3]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)如真空輔助活檢系統(tǒng)（Vacuum Aided Biopsy，VAB）等的發(fā)展，較好地解決了乳腺癌術(shù)后瘢痕的問題，但多發(fā)腫瘤是VAB復(fù)發(fā)的高危因素[4]。我科在2013年8月～2017年3月共收治60例乳腺多發(fā)纖維腺瘤患者，均使用腔鏡手術(shù)治療，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2013年8月～2017年3月自貢市第四人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科收治的60名乳腺多發(fā)纖維腺瘤患者，均為女性，年齡15～32歲，平均年齡（23.30±2.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩超檢查提示乳腺多發(fā)腫瘤，考慮為纖維腺瘤可能;②患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、不配合治療者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ?術(shù)前患側(cè)乳房表面用記號筆標(biāo)記腫瘤位置，予以患者疾病知識告知，準(zhǔn)備好手術(shù)需要的藥品和器械。

1.2.2手術(shù)方式 ?患者經(jīng)全身麻醉后取平臥位，患側(cè)上肢外展，充分暴露術(shù)區(qū)以利操作。于乳房下皺襞、乳腺外側(cè)邊緣腋中線各作一長約1～1.5 cm切口，置入Trocar，分別放置腔鏡、操作鉗、超聲刀，注入CO2氣體建立氣腔，壓力8～10 mmHg。術(shù)中在腔鏡引導(dǎo)下，利用體外標(biāo)記及術(shù)中觸診腫瘤進(jìn)行腫塊定位（見圖1），用超聲刀在腫瘤附近行腺體切開分離，直視下逐一完整切除腫瘤，切口行皮內(nèi)縫合。全部患者均行門診隨訪或電話隨訪，隨訪時間5個月～5年。

1.3觀察指標(biāo) ?記錄患者手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后拔管時間和術(shù)后病檢結(jié)果，觀察患者傷口感染、脂肪液化、氣胸、酸中毒等并發(fā)癥;手術(shù)局部瘀斑、皮膚凹陷發(fā)生率，術(shù)后超聲檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）形式表示。

2結(jié)果

2.1患者一般資料 ?病程3個月～3年，平均病程（1.20±0.20） 年，其中雙側(cè)乳腺發(fā)病為46例，14例為單側(cè)乳腺發(fā)病。腫瘤直徑約1 ～7 cm，均質(zhì)地中等，邊界較為清晰，活動度良好，腫瘤外形為圓形、類圓形或不規(guī)則形。60例中59例行全腔鏡乳腺多發(fā)纖維瘤切除術(shù)，1例因包塊較大，難以從Trocar中將標(biāo)本取出而行輔助小切口取出較大瘤體。術(shù)后病理檢查結(jié)果60例均為乳腺纖維腺瘤，符合術(shù)前臨床診斷。手術(shù)時間100～320 min，手術(shù)平均時間為（150.30±10.20） min。單個纖維瘤切除手術(shù)費(fèi)用為（623.32±23.54） 元，微創(chuàng)旋切單個纖維瘤切除手術(shù)費(fèi)用（4728.32±18.53） 元，腫瘤個數(shù)為4～16個，平均個數(shù)為（6.80±0.20） 個。腫瘤直徑1～7 cm，平均直徑（2.80±0.20） cm。

2.2術(shù)后恢復(fù)及不良反應(yīng) ?術(shù)后7例放置負(fù)壓引流，術(shù)后1～2 d拔出引流管。所有患者術(shù)后恢復(fù)好，無傷口感染、脂肪液化、氣胸、酸中毒等并發(fā)癥（圖2、圖3）。術(shù)后5例出現(xiàn)局部瘀斑，但經(jīng)理療、熱敷等處理后均吸收。1例術(shù)后1個月左右出現(xiàn)局部皮膚略凹陷，隨訪6個月后皮膚凹陷恢復(fù)，其余患者均術(shù)后情況良好，行超聲檢查均未有原位復(fù)發(fā)征象。

3討論

乳腺纖維腺瘤是乳腺小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對雌激素的敏感性異常增高，導(dǎo)致纖維細(xì)胞異常生長，可能與纖維細(xì)胞所含雌激素受體的量或質(zhì)的異常有關(guān)[5]。雌激素為本病的刺激因子，且纖維腺瘤好發(fā)于卵巢的功能期，因此，年青女性成為纖維腺瘤的好發(fā)人群。纖維腺瘤的確診需要病理活檢，但是超聲檢查對乳腺纖維腺瘤的檢出率很高，蘇玉娟[6]通過比較96例高頻彩超診斷的纖維腺瘤與病理結(jié)果診斷符合情況，發(fā)現(xiàn)診斷符合率93.75%。由此可見，典型的乳腺纖維腺瘤結(jié)合患者年齡特點(diǎn)、查體、乳腺彩超等檢查，術(shù)前基本能夠做出準(zhǔn)確的診斷。

手術(shù)切除是治療纖維腺瘤唯一有效的方法。目前對于乳腺纖維瘤外科干預(yù)的指征，專家共識為應(yīng)在充分知情同意的前提下盡可能尊重患者意愿，且符合臨床外科手術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不存在手術(shù)禁忌證[5]。但手術(shù)治療為有創(chuàng)的治療，難免術(shù)后在患者乳腺上留下瘢痕，不僅造成局部美觀受到影響，也可能出現(xiàn)瘢痕疼痛、瘙癢等不適，影響患者身體健康及心理健康，特別是對于多發(fā)的乳腺纖維腺瘤，治療后的不適及對美觀的影響更為明顯。近年來，微創(chuàng)手術(shù)如VAB等的發(fā)展，較好的解決了術(shù)后瘢痕的問題，有資料顯示對1578例經(jīng)真空輔助活檢系統(tǒng)切除的良性腫瘤患者的復(fù)發(fā)率和危險因素進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)、體積較大（>2 cm）及手術(shù)時出現(xiàn)血腫都是復(fù)發(fā)的高危因素，對于一些較大特別是多發(fā)的纖維腺瘤，腔鏡手術(shù)克服了VAB難以完整切除腫瘤及容易出血等風(fēng)險，可達(dá)到完整將腫瘤連同其包膜完整切除，并切除少量正常乳腺組織，以免殘留部分腫瘤包膜的手術(shù)原則[7，8]。同時，術(shù)中可使用超聲刀充分止血，避免了微創(chuàng)旋切對于較大的乳腺良性腫瘤容易出血的并發(fā)癥。腔鏡技術(shù)所建立的內(nèi)部更開放的操作空間，使得對于切除較大的腫瘤后殘留的腔隙，可以采取術(shù)中縫合的方法達(dá)到止血及減小術(shù)后死腔殘留的目的，更可從Trocar入口處放置負(fù)壓引流管，達(dá)到充分引流的目的，同時減少了瘢痕的形成。乳腺腔鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用突出體現(xiàn)了“生物、社會、心理”醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

為提高多發(fā)乳腺纖維腺瘤在腔鏡下能較為順利找到病灶，筆者認(rèn)為，術(shù)中準(zhǔn)確定位各個腫瘤的位置至關(guān)重要。對于查體能夠捫及的腫瘤，術(shù)中定位并不困難，但對于查體不能準(zhǔn)確捫及的腫瘤，術(shù)前準(zhǔn)確定位尤為重要。若采用微創(chuàng)旋切手術(shù)術(shù)中定位的方法，這種方法行3 mm左右微切口，依據(jù)小口將旋切針經(jīng)“皮下隧道”進(jìn)入腺瘤位置，基于高頻彩色超聲作用下對病變位置進(jìn)行確定，在病灶上貼附旋轉(zhuǎn)針頂端的刀片，進(jìn)行逐層切割，采取負(fù)壓吸引方式隨旋切針將腺瘤組織吸出體外，術(shù)中再使用超聲定位腫瘤，勢必延長手術(shù)時間，增加患者費(fèi)用。我們采用術(shù)前按手術(shù)時體位，在超聲引導(dǎo)下使用記號筆在體表以“+”字法準(zhǔn)確體表定位，非常有利于術(shù)中較快較準(zhǔn)確地找到腫瘤，既減少了手術(shù)時間，又達(dá)到了減少患者術(shù)區(qū)損傷的目的，成為腔鏡治療乳腺多發(fā)纖維腺瘤重要的準(zhǔn)備步驟。

乳腺腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)及微創(chuàng)旋切手術(shù)，存在手術(shù)時間相對較長的缺點(diǎn)。但腔鏡手術(shù)屬于醫(yī)?？蓤箐N范圍;相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，費(fèi)用增加不多，但明顯減少切口且可使切口隱蔽，符合現(xiàn)代女性特別是年青女性對于美觀的高要求 。

綜上所述，傳統(tǒng)開放手術(shù)遺留過多瘢痕，容易產(chǎn)生心理創(chuàng)傷，但微創(chuàng)旋切手術(shù)具有完整切除以及徹底止血效果;此外乳腺腔鏡手術(shù)具有較小切口，可將乳腺內(nèi)多發(fā)的纖維腺瘤完整取出，具有隱蔽切口位置，良好的美容效果，值得應(yīng)用。

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收稿日期：2018-10-09;修回日期：2018-11-12

編輯/宋偉