2016~2017年脊柱手術預防用藥及術后感染情況分析

王蕊 陳金萍

摘 ? 要：目的 ?分析我院脊柱手術抗菌藥物預防使用情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 ?選擇2016年1月～2017年12月在我院進行脊柱手術的患者100例，根據(jù)預防用藥時間分為觀察組63例和對照組37例，記錄切口大小、手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、術后CRP、PCT及感染診斷。結果 ?觀察組手術平均預防用藥時間為（6.11±2.96）d。觀察組與對照組的切口大小、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術時間、住院天數(shù)觀察組高于住院組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組手術感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 ?延長抗菌藥物預防用藥時間對于降低術后感染的發(fā)生并沒有更多優(yōu)勢;可通過監(jiān)測CRP、PCT及綜合評估是否發(fā)生術后感染。

關鍵詞：抗菌藥物;預防用藥;感染;脊柱手術

中圖分類號：R473.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.032

文章編號：1006-1959（2018）24-0112-03

Abstract：Objective ?To analyze the prophylactic use of antimicrobial agents in spinal surgery in our hospital and to provide evidence for rational use of antibiotics in clinic.Methods ?100 patients undergoing spinal surgery in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected.According to whether the time of prophylactic medication was longer than 24 h，they were divided into observation group （n=63） and control group （n=37）. The incision size， operation time， intraoperative bleeding， hospital stay， postoperative CRP，PCT and infection diagnosis were recorded.Results ?The average prophylaxis time of the observation group was （6.11±2.96）d. There was no significant difference in the size of incision and intraoperative blood loss between the observation group and the control group （P>0.05）. The operation time and hospitalization days were higher in the observation group than in the inpatient group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the surgical infection rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion ?Prolonging the time of antibiotic prophylaxis has no more advantages in reducing the incidence of postoperative infection. It can be evaluated by monitoring CRP， PCT and comprehensively to determine whether postoperative infection has occurred.

Key words：Antibacterial agent ?Prophylactic antibiotics ?Infection

隨著近幾年抗菌藥物專項整治工作的開展，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率從2011年接近100%下降至目前的27%～29%，但是，涉及骨科脊柱手術抗菌藥物預防使用的療程偏長，與《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]要求Ⅰ類切口預防用藥<24 h的規(guī)定存在一定差距，亟待整改。本文通過調閱2016年1月～2017年12月共102例脊柱手術病例，對抗菌藥物預防使用情況及術后感染的發(fā)生情況進行分析，以期對臨床預防使用抗菌藥物提供一定的參考意義。

1資料與方法

1.1臨床資料 ?選擇2016年1月～2017年12月在我院進行脊柱手術的患者共102例，納入標準：①患者年齡≥18歲。②無其他感染性疾病，術前7 d無抗菌藥物使用情況。③無精神疾病。排除標準：術前感染病例。最終入選100例。按照手術預防用藥的時間將其分為兩組，對照組為手術預防用藥時間<24 h，共37例，其中男性15例，女性22例，年齡33～87歲，平均年齡（62.14±12.67）歲。包括腰椎椎板切除減壓術9例，腰椎間盤切除伴椎板切除術9例，腰椎間盤髓核切除術2例，頸椎間盤切除術13例，頸椎間盤切除伴椎板切除術2例，胸椎間盤切除減壓術2例。觀察組為手術預防用藥時間>24 h，共63例，其中男性27例，女性36例，年齡44～81歲，平均年齡（65.54±9.09）歲。包括腰椎椎板切除減壓術31例，腰椎間盤切除伴椎板切除術13例，腰椎間盤髓核切除術4例，腰椎間盤髓核切除伴椎板切除術2例，頸椎間盤切除術8例，頸椎間盤切除伴椎板切除術1例，胸椎間盤切除減壓術2例，頸椎后路單開門椎管減壓術2例。兩組病例患者的手術類別、性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ?根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，對手術預防用抗菌藥物的品種、劑量、時機、療程等進行記錄;記錄患者術前術中出血量、手術持續(xù)時間、切口大小、感染指標（白細胞、中性粒細胞百分比、CRP、尿常規(guī)）、病原菌培養(yǎng)結果、切口愈合情況、感染診斷、住院天數(shù)、患者轉歸等信息。

1.3統(tǒng)計學處理 ?采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術基本情況比較 ?兩組患者手術切口大小及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術時間、住院天數(shù)觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2患者圍手術期預防用藥情況 ?預防用藥的品種、時機符合指導原則的要求，首選頭孢呋辛，頭孢菌素類過敏選擇克林霉素或去甲萬古霉素。預防用藥時機均為術前0.5～1 h。觀察組手術平均預防用藥時間為（6.11±2.96）d，見表2。

2.3兩組患者圍手術期手術部位感染情況比較 ?兩組圍手術期手術部位感染對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

脊柱手術時間長、創(chuàng)傷大、出血量多，術后感染的風險就增加，由于涉及重要器官，一旦發(fā)生感染，即給患者帶來非常嚴重的后果及沉重的經濟負擔。鑒于以上原因，我院該類手術抗菌藥物預防使用率為100%，0.5～1 h用藥時機為100%，但用藥療程偏長，觀察組平均預防用藥時間為（6.11±2.96）d，與抗菌藥物臨床應用指導原則中的Ⅰ類切口預防用藥不超過24 h的規(guī)定嚴重不符。從本文得到的數(shù)據(jù)可以看出，延長預防用藥時間多用于手術時間長的病例，但通過對感染情況分析，兩組感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義，即延長抗菌藥物預防用藥時間對于降低術后感染的發(fā)生并沒有更多優(yōu)勢，反而導致住院天數(shù)的增加及藥品費用的增加。

術后感染的原因是多方面的，與手術時間、術中出血量、切口范圍、患者的基礎情況如肥胖、吸煙、是否合并基礎疾病、以及手術后切口的護理等因素密切相關[2]。僅僅延長抗菌藥物預防用藥療程不是一個有效的措施，有研究顯示，預防性使用抗菌藥物時，單劑量給藥與多劑量給藥相比效果并無明顯差異[3]。長時間抗菌藥物的使用，不但不能降低術后感染率，還會破壞人體內原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌，使耐藥菌過度繁殖，造成細菌耐藥的發(fā)生[4]。

術后可通過監(jiān)測感染指標來對切口的感染情況進行評估。手術會對機體造成較大的創(chuàng)傷，應激機體處于分解狀態(tài)，hs-CRP水平會急劇上升，術后3 d達到峰值，之后hs-CRP水平迅速下降[5]。我院多數(shù)病例抗菌藥物預防用藥至hs-CRP達正常水平再停用，屬于不合理使用。hs-CRP是非特異性炎癥指標，患者情況不同，基礎值差異較大，對應激狀態(tài)的反應不同，hs-CRP的變化差異亦較大，所以動態(tài)監(jiān)測與自身比較更有意義，如果hs-CRP與自身基礎值相比持續(xù)升高或先降低再次升高，則提示有發(fā)生感染的可能。

PCT對手術的影響較小，高水平PCT持續(xù)時間短[6]?？蓪CT作為術后感染的參考指標。我院病例中診斷為切口感染的病例共10例，其中有7例檢測了PCT，分別為2.70 ng/ml、7.12 ng/ml、0.11 ng/ml、<0.05 ng/ml、<0.05 ng/ml、0.17 ng/ml、0.11 ng/ml。以PCT>0.05 ng/ml為陽性結果[6]，5例為陽性，2例PCT在正常范圍內。7例感染病例的血清CRP均較術前（<3 mg/L）升高，分別為82.27 mg/L、246.02 mg/L、176.71 mg/L、55.1 mg/L、86.3 mg/L、26.44 mg/L、151.34 mg/L。李之琛[7]等研究認為血清PCT不適宜作為骨科大手術后傷口滲液患者SSI的診斷指標，它的特異性較高，但靈敏性較低。目前我院的病例數(shù)較少，不能得出確切結論。從目前數(shù)據(jù)顯示，7例病例中5例PCT為陽性結果，2例PCT>0.5 ng/ml，3例0.05 ng/ml2 ng/ml高度懷疑感染可能。建議可hs-CRP聯(lián)合PCT監(jiān)測，結合患者的體溫、切口情況綜合評估。

綜上所述，不應把延長預防使用抗菌藥物作為預防感染的常規(guī)方法，預防感染應注重血糖的控制、手術室的環(huán)境及嚴格的無菌操作、術后切口的護理等綜合預防措施。術后可通過動態(tài)監(jiān)測hs-CRP及PCT作為感染的參考指標，結合患者的情況綜合評估，及早發(fā)現(xiàn)感染及早干預。

參考文獻：

[1]抗菌藥物臨床應用指導原則修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：8-9.

[2]Gruskay J，Smith J，Kepler CK，et al.The seasonality of postoperative infection in spine surgery[J].J Neurosurg Spine，2013，18（1）：57-62.

[3]葉華進，吳小彤.臨床藥師干預對骨科圍手術期抗菌藥物使用的影響[J].中國臨床藥學雜志，2012，21（5）：302-307.

[4]張麗，翟所迪.Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的調查[J].中國臨床藥理學雜志，2009，25（1）：70-72.

[5]王宣力.C-反應蛋白和紅細胞沉降率檢測與髖關節(jié)置換術后感染的相關性分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2017，25（8）：72-73.

[6]降鈣素原急診臨床應用專家共識組.降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識[J].中華急診醫(yī)學雜志，2012，21（9）：944-951.

[7]李之琛，盧偉杰，陳東峰，等.降鈣素原診斷骨科大手術后手術部位感染的臨床研究[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2016，9（5）：432-435.

收稿日期：2018-9-20;修回日期：2018-9-28

編輯/宋偉