頦下島狀皮瓣在修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后大面積缺損中的應(yīng)用

(山西省腫瘤醫(yī)院 山西省第三人民醫(yī)院，山西 太原 030013)

面頰部皮膚癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為面頰部皮膚潰爛，浸潤性生長，有的患者就診時已是局部晚期。為了徹底切除腫瘤，需行廣泛的面頰部組織切除，術(shù)后會遺留面頰部大面積皮膚及軟組織缺損。山西省腫瘤醫(yī)院自2011年采用頦下島狀皮瓣修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后大面積缺損11例，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山西省腫瘤醫(yī)院2011年1月～2018年1月面頰部皮膚癌11例，年齡42～78歲。男8例，女3例。均排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理類型：鱗狀細(xì)胞癌9例，基底細(xì)胞癌2例。其中3例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)，2例為外院放療后復(fù)發(fā)，1例為外院激光治療后復(fù)發(fā)，其余5例為初治患者。

1.2 方法

所有患者均行面頰部皮膚癌擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中同時行頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后大面積皮膚及軟組織缺損?；颊呷⊙雠P位，全麻下行面頰部皮膚癌擴(kuò)大切除，然后根據(jù)術(shù)中面頰部缺損的大小，在同側(cè)制備相應(yīng)大小的頦下島狀皮瓣修復(fù)面頰部缺損。術(shù)腔放置硅膠引流管行負(fù)壓引流。所有患者術(shù)中以1～1.5 cm為安全界切除面頰部皮膚癌，強(qiáng)調(diào)腫瘤的立體切除，不僅注意腫瘤的四周安全界，更注意腫瘤切除的深度安全界要足夠。

頦下島狀皮瓣制備方法：頦下動脈是頦下島狀皮瓣的供血血管，是面動脈的分支。頦下動脈自面動脈發(fā)出后，向前走行于頜下腺和下頜骨之間，位于下頜舌骨肌淺面及穿行于二腹肌前腹深面，于其內(nèi)側(cè)穿出深筋膜入皮下。回流靜脈是伴行的頦下靜脈，匯入面靜脈。根據(jù)面頰部缺損的大小設(shè)計頦下島狀皮瓣切取范圍，切開皮膚直達(dá)頸闊肌深面，由遠(yuǎn)及近，在下頜舌骨肌表面分離皮瓣，將同側(cè)二腹肌前腹前端切斷保留在皮瓣內(nèi)。在下頜骨下緣解剖并保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，切斷并結(jié)扎面動靜脈遠(yuǎn)心端，將頜下腺導(dǎo)管切斷結(jié)扎，頜下腺與皮瓣一同掀起至面動脈和面靜脈處，增加頦下島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)自由度。將皮瓣轉(zhuǎn)移到面頰部缺損處，與面頰部缺損邊緣間斷縫合,修復(fù)面頰部大面積皮膚及軟組織缺損。研究中切取的頦下島狀皮瓣大小為4 cm×6 cm～5 cm×8 cm。見圖1、2。

圖1 頦下島狀皮瓣切口設(shè)計

圖2 制備頦下島狀皮瓣

2 結(jié)果

術(shù)后11例患者頦下島狀皮瓣全部成活，面頰部外形修復(fù)滿意。其中2例外院放療后復(fù)發(fā)患者術(shù)后面頰部出現(xiàn)切口裂開，考慮與放療后面頰部傷口不易愈合有關(guān)，用油紗條換藥一個月后愈合。

全部患者隨訪8～60個月，有1例面頰部基底細(xì)胞癌外院手術(shù)后復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)，頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)，患者轉(zhuǎn)診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行面頰部洞穿切除，胸大肌及前臂皮瓣聯(lián)合修復(fù)，隨訪36個月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。其余10例患者(90.9%)未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

1993年，Martin等[1]首先報道了頦下動脈帶蒂皮瓣在頭頸重建中的應(yīng)用，認(rèn)為該皮瓣可用作皮瓣、肌皮瓣和骨皮瓣等來修復(fù)口周、口內(nèi)和面部缺損。此后國內(nèi)很多醫(yī)院開展頦下島狀皮瓣手術(shù)。近些年來，頦下島狀皮瓣在口腔頜面部腫瘤及下咽癌術(shù)后缺損修復(fù)中取得了較好療效和廣泛應(yīng)用，目前已成為修復(fù)頭頸部缺損的重要皮瓣之一[2]。

國內(nèi)外許多學(xué)者對頦下島狀皮瓣進(jìn)行了應(yīng)用解剖學(xué)及頭頸腫瘤術(shù)后臨床修復(fù)方面的研究。研究發(fā)現(xiàn)頦下島狀皮瓣是以頦下動靜脈為蒂的軸型皮瓣。頦下動脈是面動脈比較恒定的分支，其出現(xiàn)率為100%[3]。頦下動脈走向較為恒定，多數(shù)位于二腹肌前腹的深面，筆者團(tuán)隊在制備頦下島狀皮瓣時將二腹肌前腹前端切斷保留在皮瓣內(nèi)，有利于頦下島狀皮瓣的成活。筆者團(tuán)隊在2011年剛開始形制備頦下島狀皮瓣時，為避免損傷頦下血管，不解剖頦下血管，保留頜下腺?，F(xiàn)在隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，制備頦下島狀皮瓣時，解剖出頦下血管，切除頜下腺及頜下腫大淋巴結(jié)，皮瓣蒂部僅有血管，旋轉(zhuǎn)自由度更大，可以用來修復(fù)硬腭缺損。另外，頦下靜脈有時變異較大，可以直接匯入頸外靜脈，在制備頦下島狀皮瓣時不僅要注意保護(hù)面靜脈及頸內(nèi)靜脈，還要注意保護(hù)頸外靜脈，防止皮瓣靜脈回流障礙，發(fā)生皮瓣壞死。

有研究發(fā)現(xiàn)，對頭頸部術(shù)前進(jìn)行50Gy劑量放療后取患者頦下島狀皮瓣作為術(shù)中缺損同期修復(fù)材料，頦下島狀皮瓣能有效成活[4]。本組2例為面頰部皮膚癌外院放療后復(fù)發(fā)患者，但放療劑量不詳，頸部沒有放療史，術(shù)后頦下島狀皮瓣成活，但面頰部出現(xiàn)切口裂開，考慮與放療后面頰部傷口不易愈合有關(guān)，用油紗條換藥1個月后愈合。1例為面頰部皮膚癌外院激光治療后復(fù)發(fā)患者，病理為基底細(xì)胞癌，術(shù)中見瘤體復(fù)發(fā)后浸潤深達(dá)肌層，說明面頰部皮膚癌選擇激光治療作為治療手段的療效有待商榷，建議面頰部皮膚癌激光治療后盡快二次手術(shù)擴(kuò)大切除，減少面頰部皮膚癌復(fù)發(fā)。

如何選擇修復(fù)材料修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后面頰部大面積皮膚及軟組織缺損，應(yīng)根據(jù)術(shù)后缺損的受區(qū)條件及修復(fù)材料的特點(diǎn)來選擇，還要依靠術(shù)者熟練的手術(shù)技巧及臨床經(jīng)驗。術(shù)區(qū)植皮適合于面頰部大面積皮膚及軟組織缺損，但不能用于面頰部放療后患者，術(shù)區(qū)植皮局部塌陷明顯，面頰部外觀及功能影響大。游離前臂皮瓣或股前外側(cè)皮瓣適合于面頰部大面積皮膚及軟組織缺損，但要求術(shù)者有熟練的顯微血管吻合技術(shù)，手術(shù)時間較長，有一定的普及難度。頦下島狀皮瓣鄰近面頰部皮膚癌術(shù)后缺損受區(qū)，轉(zhuǎn)移方便，頦下血管恒定，抗感染能力強(qiáng)，供瓣區(qū)可以直接拉攏縫合，瘢痕隱蔽不明顯，皮瓣色澤與面頰部相似，外形及功能優(yōu)于其他常用的修復(fù)方法，適合面頰部皮膚癌術(shù)后面頰部大面積皮膚及軟組織缺損修復(fù)。本組11例患者頦下島狀皮瓣全部成活，面頰部外形修復(fù)滿意。修復(fù)面頰部皮膚癌術(shù)后大面積缺損，頦下島狀皮瓣具有位置鄰近、安全、簡便(無需吻合血管)、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是適宜的面頰部缺損修復(fù)材料，值得臨床推廣。