血小板計(jì)數(shù)、外周血涂片及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在血小板減少病因診斷中的應(yīng)用

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003)

血小板作為外周血一種獨(dú)立的血液成分，具有粘附、聚集及釋放的功能，主要參與機(jī)體的的止血、凝血功能[1]，在出血性疾病中最常見的原因就是由于血小板的減少，而引起血小板減少的疾病又是多種多樣的，常見的有特發(fā)性血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，急性白血病，骨髓增生異常綜合征，感染相關(guān)性血小板減少癥，妊娠合并血小板減少癥，還有一部分由于抽血或抗凝因素引起的血小板減少，通過對(duì)227例血小板減少患者的外周血血小板計(jì)數(shù)、血涂片及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查，進(jìn)行回顧統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年6月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診及住院首次發(fā)現(xiàn)外周血血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)減少的患者254例，男144例，女110例，年齡3個(gè)月～73歲，平均(39.74±9.68)歲。

1.2 方法

對(duì)外周血首次發(fā)現(xiàn)血小板減少的患者進(jìn)行外周血涂片檢查，血小板計(jì)數(shù)采用的為日本SYSMEX公司血液分析儀的檢查結(jié)果，涂片檢查采用Wright-Giemsa染色，油鏡觀察的結(jié)果，并對(duì)其中227例患者行骨髓穿刺，做骨髓涂片檢查，采用方法同外周血染色鏡檢，根據(jù)實(shí)際情況必要時(shí)加做免疫組化染色。

2 結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，通過儀器對(duì)血小板的計(jì)數(shù)及涂片后結(jié)果可分為真性血小板減少254例，假性血小板減少1例，對(duì)其中227例患者的骨髓涂片結(jié)果可分為特發(fā)性血小板減少性紫癜109例，再生障礙性貧血32例，急性白血病46例，骨髓增生異常綜合征16例，感染相關(guān)性血小板減少癥13例，妊娠合并血小板減少癥11例。全部患者符合中華血液學(xué)會(huì)及全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

3 討論

血小板在臨床上對(duì)于出血及血栓性疾病的診斷具有重要的意義，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)可引起機(jī)體的出血，目前臨床上血小板計(jì)數(shù)多使用各類的血液分析儀進(jìn)行，當(dāng)出現(xiàn)血小板減少時(shí)需通過涂片復(fù)檢后審核結(jié)果，但由于血小板減少的病因復(fù)雜，單靠?jī)x器和涂片是不能明確病因，需進(jìn)一步進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。通過儀器與外周血血涂片鏡檢相結(jié)合的方法，避免不必要的誤診誤治，但在明確病因上，必需依據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行數(shù)量、質(zhì)量、性質(zhì)等一系列情況進(jìn)行研究分析，這樣才能對(duì)臨床起到一定的提示作用，本研究通過對(duì)254例首發(fā)的血小板減少的患者進(jìn)行回顧性的分析，發(fā)現(xiàn)常見的病因有特發(fā)性血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血和急性白血病等，其顯微鑒定如下。

3.1 特發(fā)性血小板減少性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種以自身抗體破壞血小板和皮膚黏膜出血為特征的血小板減少性疾病[3]，是一種自身免疫性的疾病，在外周血常規(guī)計(jì)數(shù)中出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)的減少，涂片觀察后未見血小板聚集的現(xiàn)象，通過對(duì)患者進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)患者骨髓增生情況活躍或明顯活躍，粒、紅二系比例正常，形態(tài)未見明顯改變，巨核細(xì)胞數(shù)量明顯增多，且大部分為幼稚和無血小板形成的巨核細(xì)胞，產(chǎn)板巨減少，有研究顯示ITP是兒童最為常見的出血性疾病，高達(dá)70%[4]。

3.2 再生障礙性貧血

再障是一種造血功能障礙而導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少的疾病，此時(shí)不僅是血小板的減少，往往伴有白細(xì)胞、紅細(xì)胞的減少，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，外周血常規(guī)計(jì)數(shù)上表現(xiàn)為三系計(jì)數(shù)的減少，涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞總數(shù)明顯減少，分葉核粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞增多，紅系形態(tài)未見明顯異常，骨髓形態(tài)學(xué)檢查表現(xiàn)為增生減低或重度減低，骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多，成熟紅細(xì)胞為正細(xì)胞正色素性，巨核細(xì)胞數(shù)減少，各階段細(xì)胞均可見。

3.3 急性白血病

急性白血病是一種比較嚴(yán)重，死亡率較高的血液疾病，其病因目前還沒有明確確定，發(fā)病初期癥狀往往不明顯，患者自身無法察覺，多以發(fā)熱，腹痛，淋巴結(jié)腫大等為表現(xiàn)，外周血常規(guī)檢查常表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)的明顯增多，分類出現(xiàn)異常，紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少，涂片檢查可見有原始血細(xì)胞，血小板數(shù)量減少，骨髓形態(tài)學(xué)檢查是診斷白血病的主要方法，必要時(shí)可進(jìn)行組化染色以確定類型，增生程度為極度活躍，分類原始血細(xì)胞>20%。由于在白血病患者中白血病細(xì)胞對(duì)骨髓有一定的抑制作用，導(dǎo)致其不僅影響了巨核細(xì)胞的增生，同時(shí)也影響了其分化，使之停留在成熟階段前，從而使血小板減少[5]。

3.4 骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征是一組獲得性異質(zhì)性造血干細(xì)胞克隆性疾病，常以貧血為主要表現(xiàn)，外周血檢查中往往出現(xiàn)一系或多系的減少，而單純以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的極為少見，本文中所出現(xiàn)的11例骨髓增生異常綜合征患者除了血小板減少，還同時(shí)伴有白細(xì)胞或紅細(xì)胞的減少，血涂片檢查中偶爾可見少量的原始血細(xì)胞，其主要診斷還是骨髓細(xì)胞形態(tài)的檢查，增生一般為活躍或明顯活躍，主要表現(xiàn)為髓系細(xì)胞一系或多系發(fā)育的異常，粒系出現(xiàn)巨幼樣變，顆粒減少，假性佩爾格爾畸形等，紅系出現(xiàn)核間橋，核出芽，核畸形，花瓣核，巨核細(xì)胞出現(xiàn)多圓巨，單圓巨，小巨核及淋巴樣小巨核，而且有些患者可檢測(cè)原始細(xì)胞。

3.5 感染相關(guān)性血小板減少癥

病毒或細(xì)菌感染的患者常常會(huì)出現(xiàn)外周血血小板計(jì)數(shù)的減少，究其原因有可能是由于血小板直接被細(xì)胞、病毒或內(nèi)毒素破壞，或由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)所破壞，常見的有細(xì)菌、肝炎病毒、HIV、支原體等，本文研究中以乙肝病毒多見，其患者肝臟中會(huì)出現(xiàn)纖維化或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞的減少而使蛋白合成的能力減低，并且肝炎病毒會(huì)引起脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血小板破壞增加，數(shù)量明顯減少，嚴(yán)重肝硬化的患者肝臟清除內(nèi)毒素的能力下降，從而使內(nèi)毒素進(jìn)一步破壞血小板。此類患者一般不行骨穿檢查。

3.6 妊娠合并血小板減少癥

在外周血檢查中血小板減少的情況還會(huì)出現(xiàn)在一部分妊娠期婦女，可能與孕期血液稀釋，胎盤循環(huán)中血小板破壞過多有關(guān)，這是一種自限性疾病，多發(fā)生于中晚期妊娠，一旦妊娠結(jié)束，血小板立即恢復(fù)正常。

本研究發(fā)現(xiàn)在外周血血小板減少的患者中存在有假性血小板減少的情況，通過血涂片排除后，在227例接受骨髓形態(tài)學(xué)檢查的患者中，發(fā)現(xiàn)特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血和急性白血病是血小板減少的主要病因，因此必須對(duì)首次發(fā)現(xiàn)的血小板減少患者進(jìn)行涂片檢查，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做骨髓形態(tài)學(xué)的檢查，以提高病因的診斷，對(duì)臨床治療提供依據(jù)。