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    后腹腔鏡手術中下腔靜脈損傷的處理與預防

    2018-03-04 11:47:27林海星林國偉李清林鄭清水謝錦來
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2018年3期
    關鍵詞:右腎破口氣腹

    林海星 林國偉 李清林 鄭清水 謝錦來

    1莆田學院附屬醫(yī)院 351100 福州莆田2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 3福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

    腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、視野清晰、術后恢復快等優(yōu)點在臨床上得到廣泛應用,泌尿系解剖特點決定了手術一般選擇后腹腔入路。下腔靜脈損傷是臨床上比較少見的并發(fā)癥,但損傷發(fā)生后因病情兇險,處理難度及潛在危險大,多選擇中途轉開放進行修補。2012年9月~2017年3月我科共發(fā)生3例下腔靜脈損傷,均在腔鏡下完成修補。現報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組3例患者,男1例,女2例,年齡47~61歲。其中1例為右側腎上腺嗜鉻細胞瘤,行后腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤切除術;1例為右腎腫瘤并右腎門淋巴結轉移,行后腹腔鏡下根治性右腎切除術+區(qū)域淋巴結清掃術[1];1例為輸尿管上段結石伴右腎重度積水,行后腹腔鏡下右腎切除術。3例均因術中粘連分離困難誤傷下腔靜脈。

    1.2 損傷原因

    例1:術中見腎上腺腫瘤瘤體大,約4 cm,與下腔靜脈粘連明顯,在超聲刀分離腫瘤時灼燒到下腔靜脈,裂口約為5 mm。例2:在分離腎門區(qū)域淋巴結時誤傷及下腔靜脈,產生2個相鄰約為2 mm和3 mm小破口。例3:因右腎重度積水壓迫,腎臟形態(tài)變形及腎門向后旋轉,且操作空間小,腎靜脈短細,在分離腎靜脈時傷及下腔靜脈,損傷口約為3 mm。

    1.3 修補方法

    例1:保持氣腹壓力,快速以小紗布局部壓迫,吸引器吸凈血跡,保持視野清晰,考慮出血較多,增加氣腹壓力至2.394 kPa(18 mm Hg),通知麻醉醫(yī)師做好抗休克準備,并備懸浮紅細胞4單位,通知護士做好急轉開放準備。觀察見破口約5 mm,以5-0無損傷血管縫線“8”字縫合,小紗布輕拭后觀察未再出血,關閉氣腹5 min后,再次觀察見破口處未再出血,修補過程順利,出血約80 ml,耗時780 s。

    例2:鑒于2個破口較小且相鄰,損傷部位暴露清晰,出血不多,予保持氣腹壓力,腹腔鏡直視下以Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口。觀察無再次出血,關閉氣腹5 min后,再次觀察見破口確認無再出血,出血約30 ml,耗時420 s。

    例3:迅速以小紗布局部填塞壓迫止血,因腎重度積水皮質菲薄,操作空間小,予超聲刀灼破腎臟并吸出積液后,操作空間變大,破口暴露清晰,約3 mm,位于腎靜脈匯入處,且出血少,予后腹腔鏡直視下Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口。觀察無再次出血,關閉氣腹5 min后,再次確認破口無再出血,出血約40 ml,耗時540 s。

    2 結果

    3例患者均在后腹腔鏡下順利完成修補,1例采用5-0可吸收線血管縫線“8”字縫合修補,2例采用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉修補,3例術后均恢復良好,順利出院,出院后隨訪3個月未發(fā)生與下腔靜脈損傷相關的并發(fā)癥。

    3 討論

    后腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、視野清晰、術后恢復快等優(yōu)勢已在泌尿外科手術中廣泛應用,有逐步取代開放性手術的趨勢[2]。隨著腔鏡技術的普及,出現并發(fā)癥的例數也日益增多[3],腎上腺、腎臟腔鏡手術,因其特殊的經腹膜后入路等因素影響,腹膜后大血管損傷如下腔靜脈、腹主動脈及其分支等損傷有一定的發(fā)生率[4, 5]。而大血管的損傷,往往出血量大,速度快,且修補難度大,處理不當可能引起失血性休克、甚至死亡等嚴重并發(fā)癥,中轉開放修補甚至切除相關器官可能性很大。后腹腔鏡手術時下腔靜脈的損傷,一般多見于行右側腎上腺、腎臟等器官組織的手術,如何降低血管損傷、提高腹腔鏡手術的安全性,是近年的一個研究熱點[6]。后腹腔鏡下下腔靜脈損傷后的修補方式多樣,可選擇可吸收血管縫線縫合修補,但縫合修補難度較大,耗時較長,要求術者有熟練的腔鏡下縫合技術。亦可借鑒Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)在處理其他臨床手術中的應用[7],選用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口修補。

    3.1 后腹腔鏡手術下腔靜脈損傷的原因

    3.1.1解剖因素 因局部組織器官的病變如腫瘤、炎癥等引起粘連,或者腫瘤直接壓迫或侵犯下腔靜脈等因素至下腔靜脈變形、移位,周圍解剖結構不清,分離困難導致損傷,甚至可能在處理腎靜脈的過程中被Hem-o-lok誤夾[8],另外一些先天性解剖變異等術前未充分認識到,也可能在操作過程中誤傷下腔靜脈。

    3.1.2操作因素 在分離下腔靜脈周圍組織過程中,操作不當或其他部分出血時慌亂盲目止血均有可能繼發(fā)下腔靜脈損傷。

    3.1.3腔鏡視野因素 在暴露視野的過程中,因空間及視角所限,可能影響術者操作空間或出現視野盲區(qū)導致下腔靜脈損傷。

    本組例1下腔靜脈損傷原因為腎上腺腫瘤瘤體大,粘連明顯,在分離過程中操作不當所致下腔靜脈損傷;例2則是因為腎門淋巴結腫大并粘連明顯,在分離暴露右腎靜脈過程中傷及深靜脈根部的下腔靜脈;例3則是因右腎重度積水,腎臟形態(tài)變化及腎門向后旋轉,下腔靜脈位于積水腎后方,腔鏡無法獲得滿意視角充分暴露視野,且操作空間小,腎靜脈短等多種因素引起下腔靜脈損傷。

    3.2 后腹腔鏡下下腔靜脈損傷后的處理措施

    3.2.1評估情況 下腔靜脈損傷后切忌慌亂,術者需保持鎮(zhèn)靜,評估損傷部位、破口大小、出血量及周圍組織情況、患者生命征情況,為下一步處理做好準備。

    3.2.2一般措施 保持視野清晰,術區(qū)暴露充分,置入小紗布壓迫止血,輕拭血跡或吸引器刮吸血跡,注意吸引力不能過大,以能辨清術區(qū)視野為宜,若出血量較多,可增加氣腹壓力,同時通知麻醉醫(yī)師及巡回護士,做好抗休克準備,必要時備血輸血;若操作空間受限,可予增加操作通道,幫助暴露術區(qū)等。

    3.2.3處理下腔靜脈破口 根據術中評估情況及術者自身經驗,選擇轉開放修補或后腹腔鏡下直接修補,后腹腔鏡下修補,目前的常規(guī)修補方法是縫合修補[6],可使用5-0無損傷血管縫線“8”字縫合或連續(xù)縫合修補破口,縫合過程中可借助吸引器刮吸血跡助于保持視野清晰,切忌暴力,特別是打結過程中如果用力過猛,可能繼發(fā)下腔靜脈縫線切割傷。但縫合修補耗時較長,且術中因出血視野干擾較大,并有可能因進針或縫線切割等因素導致破口二次損傷。所以有必要尋找其他安全有效的修補方式。本資料所列的病例提示,若破口較小,在破口周圍充分暴露后,可使用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口,可大大縮減修補時間及修補難度。修補完成后,可用止血材料覆蓋破口減輕術后滲血[9],局部觀察2 min確認無出血后,關閉氣腹,等待5 min左右后再次查看確認破口無出血。

    3.3 后腹腔鏡手術下腔靜脈損傷的預防

    首先,要求術者熟悉局部解剖及腔鏡下各種視野角度的組織解剖關系,特別是血管解剖;其次,術前需完善相關CT或MR等檢查,必要時行CT血管成像檢查,了解患者個體解剖情況,評估可能的畸形粘連、腫瘤侵犯、血管畸形等情況,嚴格掌握腔鏡手術適應證;第三,術中分離過程盡量找準解剖層面行解剖性分離,同時扶鏡手需熟練配合,避免在視野不清、術區(qū)暴露不充分情況下盲目游離、切割、結扎、上夾等,必要時可增加操作通道幫助暴露;第四,整個操作過程應精力集中,動作輕柔,避免暴力拉扯分離。

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