住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革思考

文婭，王華偉，唐莉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

1　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的性質(zhì)和教學(xué)目標(biāo)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]，在醫(yī)學(xué)終身教育過(guò)程中起到承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的銜接作用，也是提高臨床醫(yī)生診療水平、培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才快速成長(zhǎng)的重要舉措。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)因缺乏系統(tǒng)性的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)院學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后未經(jīng)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)，直接被分配到醫(yī)院從事臨床工作，而上述醫(yī)生后期臨床診療水平和個(gè)人綜合能力的提高則主要受限于其所在醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)療水平，這對(duì)部分市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員的影響尤為顯著，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高。20世紀(jì)80年代，我國(guó)許多地方開(kāi)始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作的探索。經(jīng)三十余年的實(shí)踐，目前已基本確定了一套較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正在從無(wú)到有，且逐步走向規(guī)范化，開(kāi)展此項(xiàng)培訓(xùn)的醫(yī)院在管理中普遍遵循6個(gè)方面的原則，即：（1）堅(jiān)持“紅”和“專(zhuān)”相結(jié)合的原則；（2）堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐并以實(shí)踐為主的原則；（3）堅(jiān)持自學(xué)與輔導(dǎo)相結(jié)合，并以自學(xué)為主的原則；（4）堅(jiān)持工作與學(xué)習(xí)相結(jié)合，以工作為主的原則；（5）堅(jiān)持“嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)、扎實(shí)基礎(chǔ)、寬廣知識(shí)”，注重能力培養(yǎng)的原則；（6）堅(jiān)持培訓(xùn)、考核、使用一體化原則。只有這樣才能真正培養(yǎng)出適合我國(guó)社會(huì)主義衛(wèi)生工作需要的醫(yī)療實(shí)用性人才和高級(jí)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家[2]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)生提高臨床技能、豐富臨床知識(shí)，在全面系統(tǒng)靈活掌握基本臨床理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作能力及醫(yī)患溝通、論文撰寫(xiě)能力，同時(shí)使學(xué)生在今后的實(shí)際工作中能夠熟練靈活運(yùn)用臨床技能。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合。然而，在實(shí)際住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，尚存在部分問(wèn)題與不足，對(duì)存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行探討，并提出相關(guān)解決方案，可為全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量起到一定的促進(jìn)作用。

2　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中存在的主要問(wèn)題

目前，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已開(kāi)展了近三十余年，已形成了系統(tǒng)性的規(guī)范化培訓(xùn)體系，積累了豐富的規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，但仍因區(qū)域經(jīng)濟(jì)因素發(fā)展不平衡、醫(yī)療技術(shù)水平地區(qū)差異顯著等問(wèn)題，使得目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在帶教師資隊(duì)伍建設(shè)、教學(xué)方法、醫(yī)學(xué)整體觀(guān)念培養(yǎng)及學(xué)生待遇方面仍存在一些問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1　帶教教師帶教意識(shí)薄弱

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教教師帶教意識(shí)薄弱，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：（1）帶教教師精力有限，帶教過(guò)程流于形式。因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在臨床科室和醫(yī)技科室完成，而臨床和醫(yī)技科室等一直都承擔(dān)大量的診療工作，很多帶教教師的精力有限，在完成本職臨床工作后，疏于對(duì)學(xué)生的培訓(xùn)指導(dǎo)，學(xué)生的工作多為收管患者，流程式記錄病程，同本科及碩士醫(yī)學(xué)教育并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，使其臨床能力無(wú)法得到快速提高。（2）帶教教師的培訓(xùn)僅限于理論教學(xué)。外科等對(duì)實(shí)際操作能力要求高的科室，由于帶教教師對(duì)學(xué)生能力不放心以及對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)度放大，怕承擔(dān)責(zé)任等，不愿放手讓學(xué)生鍛煉臨床技能，并且目前醫(yī)患關(guān)系緊張，由于患者本人不愿意由新手操作，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)際操作機(jī)會(huì)減少。（3）帶教教師知識(shí)缺乏系統(tǒng)性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是源于國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育模式，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)是醫(yī)學(xué)再教育的探索，而目前帶教教師很少對(duì)如何培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行過(guò)深入研究，大部分教師在臨床中只是針對(duì)個(gè)別案例進(jìn)行講解，對(duì)疾病診斷、治療等方面的教學(xué)缺乏系統(tǒng)梳理，特別是對(duì)臨床知識(shí)缺少系統(tǒng)性的總結(jié)[3]。

2.2　醫(yī)學(xué)知識(shí)本身的復(fù)雜性及局限性導(dǎo)致臨床知識(shí)體系建立困難

西醫(yī)引入我國(guó)的歷史并不久，且系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)務(wù)工作者雖然有一定的全科醫(yī)學(xué)概念和知識(shí)，但仍有很多醫(yī)務(wù)工作者覺(jué)得不同的科室之間“隔行如隔山”，臨床工作中常常出現(xiàn)簡(jiǎn)單的跨學(xué)科手術(shù)等不敢放手操作，需要聯(lián)系別科醫(yī)生來(lái)幫忙的現(xiàn)象，在患者病情的診斷上缺乏全面考量，并且一旦遇上非本學(xué)科的知識(shí)，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)規(guī)避或自我保護(hù)意識(shí)，往往束手束腳，因此也難以達(dá)到學(xué)以致用的目的。

2.3　教學(xué)方法單一，缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)本來(lái)就是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在教學(xué)中既需要基本理論知識(shí)的講授，更需要臨床技能的訓(xùn)練。但是大部分教師還是采用傳統(tǒng)的缺乏互動(dòng)的灌輸式教學(xué)，由于教學(xué)方法單一，使學(xué)生極易產(chǎn)生疲勞感，教師在講授中又很難與學(xué)生產(chǎn)生共鳴，導(dǎo)致教學(xué)效果較差。在教學(xué)中絕大部分教師忽略了實(shí)踐訓(xùn)練，常導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)的理論與實(shí)踐脫節(jié)。

2.4　學(xué)生待遇參差不齊，培訓(xùn)積極性差

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象分為具有所屬單位的規(guī)培人員和社會(huì)性質(zhì)的規(guī)培人員。對(duì)于有所屬單位的規(guī)培人員，中央財(cái)政從2014年按照每一個(gè)培訓(xùn)對(duì)象補(bǔ)助3萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)將經(jīng)費(fèi)劃撥到各個(gè)基地，這3萬(wàn)元大部分是補(bǔ)給培訓(xùn)對(duì)象的，另外還有對(duì)教學(xué)和代教的支持。另外，除了中央財(cái)政補(bǔ)助之外，地方人民政府特別是地方省級(jí)人民政府的財(cái)政部門(mén)也有一定的補(bǔ)助，財(cái)政部要求各地加大規(guī)培財(cái)政投入，在中央財(cái)政和地方財(cái)政投入之外，如果還存在缺口，基地醫(yī)院要適當(dāng)提供一部分經(jīng)費(fèi)，因?yàn)檫@些培訓(xùn)對(duì)象在各培訓(xùn)單位也從事相關(guān)臨床工作和醫(yī)療服務(wù)，特別是到第二年和第三年，隨著其能力的增強(qiáng)，可以做大量臨床工作。鑒于不同科室對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師參與夜班是否有夜班費(fèi)等其他待遇存在差異，對(duì)于一些碩士畢業(yè)和博士畢業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師而言，付出和收入的不平衡容易引起其思想上的偏差，出現(xiàn)消極懈怠情緒?？傮w而言，目前規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師普遍期待待遇有所提高，而待遇的提高也是提升其積極性的重要因素之一。

3　對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革的建議

針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行理論探討，希望為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革提供一定的參考和借鑒。

3.1　建立一支具有較高理論水平和實(shí)踐能力的教師隊(duì)伍

對(duì)于負(fù)責(zé)課程教學(xué)的帶教團(tuán)隊(duì)的建設(shè)而言，一方面，應(yīng)該通過(guò)在職培養(yǎng)或進(jìn)修等形式提高現(xiàn)有帶教教師隊(duì)伍的理論水平；另一方面，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教教師隊(duì)伍的系統(tǒng)性培訓(xùn)，應(yīng)該積極鼓勵(lì)和有計(jì)劃地讓中青年教師到具有優(yōu)質(zhì)住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)的醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，改進(jìn)帶教教師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方法，為臨床教學(xué)積累一定經(jīng)驗(yàn)。此外，也可以積極聘請(qǐng)優(yōu)秀的住院醫(yī)師為學(xué)生分享他們住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)歷和體會(huì)，上述措施對(duì)學(xué)生具有感染力和號(hào)召力，能對(duì)學(xué)生產(chǎn)生較深刻的影響和激勵(lì)作用。

3.2　教學(xué)內(nèi)容實(shí)用且具有吸引力，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

堅(jiān)持因材施教、知情合一的理論教學(xué)原則，不僅強(qiáng)調(diào)臨床知識(shí)理論的系統(tǒng)性和完整性，而且體現(xiàn)適用性。同時(shí)，對(duì)基礎(chǔ)和關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)大膽做出拓展和延伸。在教學(xué)中避免從理論到理論的說(shuō)教模式，使臨床教學(xué)更貼近實(shí)踐，具有生動(dòng)性、啟發(fā)性、趣味性、可操作性，從而較好地培養(yǎng)學(xué)生思考和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其容易消化枯燥乏味的理論知識(shí)。

3.3　教學(xué)方法多樣生動(dòng)，注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需堅(jiān)持以臨床能力為本位，首先，總體上明確教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)目標(biāo)；其次，確定各章的學(xué)習(xí)目標(biāo)；再次，設(shè)計(jì)新穎的臨床技能練習(xí)，如病例分析、臨床技能測(cè)試等，以使學(xué)生活躍思維，并在學(xué)習(xí)的快樂(lè)中體會(huì)臨床工作的樂(lè)趣，并且教師應(yīng)放手讓學(xué)生參與臨床操作，從而更好地理解并掌握相關(guān)知識(shí)和技能，真正實(shí)現(xiàn)臨床教育培養(yǎng)目標(biāo)。

臨床醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生即來(lái)源于臨床實(shí)踐，而臨床實(shí)踐又決定了臨床醫(yī)學(xué)具有實(shí)踐性的特點(diǎn)，同時(shí)會(huì)受到臨床各種因素的影響，而臨床因素是變化不定的，因此在臨床教學(xué)中必須設(shè)置科學(xué)合理的實(shí)踐環(huán)節(jié)才能使學(xué)生所學(xué)理論體系在實(shí)踐中不斷完善，這樣才能將所學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐真正結(jié)合。首先，在課堂外多邀請(qǐng)名醫(yī)、學(xué)者進(jìn)入學(xué)校、進(jìn)入課堂，舉辦講座和座談，不僅激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)也能夠讓學(xué)生在與名醫(yī)、學(xué)者近距離接觸的學(xué)習(xí)和交流中了解當(dāng)今臨床發(fā)展現(xiàn)狀。其次，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生多參與臨床實(shí)踐，可以將理論與實(shí)踐靈活結(jié)合起來(lái)，有利于學(xué)生更好地掌握臨床醫(yī)學(xué)的真諦。

3.4　提高住院規(guī)培醫(yī)師待遇，提高其積極性

收入低是目前規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師較為關(guān)注的問(wèn)題，國(guó)家和省級(jí)層面已經(jīng)出臺(tái)各種政策來(lái)解決此問(wèn)題，但是目前仍需各單位結(jié)合本單位實(shí)際情況，來(lái)協(xié)調(diào)解決規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師收入低的問(wèn)題。適當(dāng)提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師待遇，按照勞動(dòng)強(qiáng)度補(bǔ)發(fā)相應(yīng)的夜班費(fèi)等，不但有助于增強(qiáng)其歸屬感，而且有助于提高其學(xué)習(xí)和工作積極性。

4　結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)，有利于快速提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才整體水平。目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于探索和完善階段，在這個(gè)過(guò)程中，培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)不斷提高帶教教師的整體素質(zhì)，改進(jìn)帶教模式，提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的待遇等，不斷完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，以期培養(yǎng)更多符合社會(huì)需求的高素質(zhì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]張文剛．內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)及大內(nèi)科建設(shè)[J]．中華內(nèi)科雜志，2016，55（7）：502－504．

[2]馬慧凝，梁玉清，楊俊，等．以學(xué)員為中心的教育模式在住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J]．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（13）：73－74．

[3]鄭雅，朱楊威，徐天士，等．浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍管理體系建設(shè)的思考[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（6）：17－18．

[4]宋中金，楊小林，馬瑛，等．某院聯(lián)合培養(yǎng)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制方法初探[J]．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（6）：460－470．