精準(zhǔn)健康扶貧中大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的構(gòu)建
——以河南省為例

孫向謙，王紅波

(山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 晉中 030600)

根據(jù)國務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計，我國2016年因病致貧、因病返貧貧困戶占到建檔立卡總戶數(shù)的42%，涉及1200多萬個家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成為了我國當(dāng)前致貧的最主要原因。這部分人口貧困缺口較大，脫貧難度較高，脫貧后又極易返貧，成為今后脫貧攻堅的重點(diǎn)工作。2016年以來，國家衛(wèi)計委等部門相繼印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》等文件，為各地區(qū)實(shí)施健康扶貧工程提供了重要的指導(dǎo)方針和行動指南。黨的十九大提出的“堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)”和“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”的重要部署，要求把健康扶貧擺在更為突出的地位，集中力量攻堅克難，阻斷因病致貧返貧，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。這些都為2020年之前貧困人口脫貧和全面建成小康社會提供了重要的保障，也反映出黨和政府對于困難人群的深度關(guān)切和健康扶貧工作的高度重視。

各地區(qū)圍繞黨中央的部署，在精準(zhǔn)健康扶貧的實(shí)踐中結(jié)合地方實(shí)際進(jìn)行了許多卓有成效的探索，其基本思路都是通過城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險向貧困人口傾斜，加大各類專項(xiàng)扶貧基金和社會資金的投入、分配，加強(qiáng)針對貧困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了貧困人口的醫(yī)療保障水平，減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)[1]。本文在介紹和分析河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的內(nèi)容、實(shí)施效果的基礎(chǔ)上，探討我國在創(chuàng)新健康扶貧機(jī)制和優(yōu)化扶貧路徑中，構(gòu)建困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的相關(guān)問題。

1 河南省困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)踐

2014年以來，為了解決困難群眾因貧看不起病，因病致貧的問題，河南省焦作市率先開始了困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的試點(diǎn)，通過政府購買商業(yè)精準(zhǔn)扶貧附加險的方式為困難群眾構(gòu)筑多層次健康保障機(jī)制[2]。2016年12月，河南省人民政府出臺了《關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險工作的實(shí)施意見》，將這一有益實(shí)踐推向全省各市縣，成為全國健康扶貧的一種新機(jī)制。并且入選了當(dāng)年全國深化改革的《改革案例選編》。

1.1 主要內(nèi)容

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度是在當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的基礎(chǔ)上，對罹患大病的困難群眾發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，是現(xiàn)有醫(yī)保制度“普惠”的基礎(chǔ)上，對于貧困人口的一項(xiàng)“特惠”制度安排。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險公司承辦，實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、管辦分開、政事分離。人社部門負(fù)責(zé)大病補(bǔ)充保險的政策制定、全面管理及組織實(shí)施，財政部門負(fù)責(zé)基金籌集與撥付，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體基金運(yùn)作與審核賠付。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障對象為滿足建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象三個條件之一的河南省戶籍貧困人口，實(shí)行動態(tài)化管理。困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接，困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予報銷。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險由省財政建立財政專賬，專賬核算，專賬管理，實(shí)行省級統(tǒng)籌?；I資標(biāo)準(zhǔn)2017年實(shí)行每人60元/年標(biāo)準(zhǔn)，其中省、市、縣三級按照30%、30%、40%的比例分級承擔(dān)。籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)保障對象的數(shù)量、財政收入的增長率、社會衛(wèi)生費(fèi)用增長率等指標(biāo)的變化進(jìn)行調(diào)整。其中焦作市作為率先試點(diǎn)城市，延續(xù)每人100元/年籌資標(biāo)準(zhǔn)，市縣財政按照30%、70%比例分擔(dān)，2018年開始并入省級統(tǒng)籌，執(zhí)行省級籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病補(bǔ)充保險的報銷實(shí)行分段支付，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，報銷比例越高。2017年全省困難群眾大病補(bǔ)充保險設(shè)置起付線3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷，5000～10,000元(含10,000元)部分按40%的比例報銷，10,000～15,000元(含15,000元)部分按50%的比例報銷，15,000～50,000元(含50,000元)部分按80%的比例報銷，50,000元以上按90%的比例報銷，不設(shè)封頂線。以后年度根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障對象、保障水平和醫(yī)療費(fèi)用的變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

1.2 制度效果

河南省建立的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度是全國范圍內(nèi)的首創(chuàng)，是全民醫(yī)保體系建設(shè)和精準(zhǔn)扶貧方式的制度性創(chuàng)新，是全面深化改革背景下衛(wèi)生體制改革的成功探索，為困難群眾織成了多層次醫(yī)療保障網(wǎng)，有力地阻斷了因病致貧返貧惡性鏈條。

1.2.1 切實(shí)減輕了困難群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)

近年來，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險的全覆蓋，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求得到基本保障。但是由于基本醫(yī)療保險籌資水平較低，加上目錄外的消費(fèi)，實(shí)際報銷比例只有約50%左右，而大病保險的起付線為1.5萬元，很多困難群眾由于達(dá)不到起付線，無法二次報銷，即使達(dá)到大病保險的起付線，也只能提高6個百分點(diǎn)左右。而有了大病補(bǔ)充保險，起付線為3000元，可以將全段就醫(yī)費(fèi)用報銷比例提高10%～15%，再加上民政救助金和慈善救助金，基本保障了困難群眾的看病就醫(yī)問題[3]。此外，大病補(bǔ)充保險不設(shè)封頂線，采取五級分段報銷，根據(jù)困難群眾的就醫(yī)費(fèi)用從低到高政策報銷比例達(dá)30%～90%，使一些患重特大疾病的困難群眾得到實(shí)惠，避免了發(fā)生災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用支出對一個家庭的造成的毀滅性打擊。

1.2.2 為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧構(gòu)筑制度保障

河南省基本醫(yī)保、大病保險是“普惠制”，是針對所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險是“特惠制”，是針對困難群眾等特殊群體建立的補(bǔ)充醫(yī)療保障。把建檔立卡貧困人口全部納入大病補(bǔ)充保險保障對象，為貧困人口建立起制度化、常態(tài)化、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)了健康扶貧與精準(zhǔn)扶貧的有機(jī)銜接。通過將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保結(jié)算數(shù)據(jù)信息共享，保證困難群眾就醫(yī)的“一站式結(jié)算”，從而為困難群眾構(gòu)建起包括基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補(bǔ)充保險以及醫(yī)療救助、醫(yī)保托底救助、慈善救助多層次的健康扶貧的3+3保障機(jī)制[4]。截至2017年10月，河南省有48.4萬人次的困難群眾享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，困難群眾在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷基礎(chǔ)上，報銷比例平均提高了9.36個百分點(diǎn)，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險已成為河南省防貧脫貧的重要制度保障。

1.2.3 創(chuàng)新政企合作保證實(shí)施效果

河南省大病補(bǔ)充醫(yī)療保險采取政府和商業(yè)保險公司合作的方式，是一次公共治理方式的創(chuàng)新。首先是明確承辦主體。通過政府購買服務(wù)的方式，由通過招標(biāo)選定的商業(yè)保險公司來承辦。由省人力資源和社會保障廳會同財政、民政、扶貧等部門制定完善相關(guān)政策和管理制度，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)管理和日?？己?，具體業(yè)務(wù)由選定的商業(yè)保險公司承辦。通過規(guī)范合同來明確各方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。二是明確風(fēng)險分擔(dān)。保險公司要堅持收支平衡、保本微利的原則。對于商業(yè)保險公司暫規(guī)定了5%的盈利率，進(jìn)行年度清算時超過規(guī)定盈利率的部分轉(zhuǎn)入省級財政專戶，清算時虧損的，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在規(guī)定盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分通過建立風(fēng)險調(diào)節(jié)金來進(jìn)行解決，建立了一種責(zé)任和風(fēng)險的共擔(dān)機(jī)制。三是明確激勵機(jī)制。建立省級大病補(bǔ)充保險服務(wù)質(zhì)量年度考核保證金制度，年度考核保證金按照當(dāng)年大病補(bǔ)充保險資金總額的3%預(yù)留，根據(jù)考核結(jié)果返還商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。四是明確結(jié)算方式。河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、大病補(bǔ)充保險實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合辦公機(jī)制，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病補(bǔ)充保險服務(wù)窗口，最大限度方便困難群眾。這種政企合作的管理方式既發(fā)揮了政府部門的行政優(yōu)勢，又發(fā)揮了保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，有效提升了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的質(zhì)量和效率。

2 我國困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的構(gòu)建

河南省通過在國內(nèi)率先建立困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，通過一系列的政策傾斜和制度創(chuàng)新，打造了精準(zhǔn)健康扶貧的“河南模式”，成為我國實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧的一個成功樣本，也為我國構(gòu)建困難群眾大病補(bǔ)充保險提供有益的借鑒。筆者就這一制度在全國范圍內(nèi)推廣提出一些設(shè)想和建議。

2.1 明確保險定位

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險是政府主辦的，針對困難群眾的補(bǔ)充醫(yī)療保險，明確其保險定位，對于制度的設(shè)計具有重要的意義。首先，作為我國精準(zhǔn)健康扶貧的重要制度保障，必須明確政府在其中的責(zé)任和地位。困難群眾資源稀缺，以困難群眾為保險對象的疾病保險市場因其利潤較低風(fēng)險難控，保險公司長期以來鮮有涉足，因此在構(gòu)筑困難群眾的健康保障機(jī)制中，政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用。其次，保障對象確定為建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象三類精準(zhǔn)扶貧對象。這要求各級醫(yī)保部分應(yīng)該會同扶貧、民政部門建立全省的大病補(bǔ)充保險人員信息庫并且進(jìn)行定期報送，實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理。第三，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險不是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的拓展和延伸，是解決基本醫(yī)療保險不能解決的一部分醫(yī)療費(fèi)用問題，是一項(xiàng)獨(dú)立的社會保險制度，是困難人群多層次的保障體系重要組成部分。其補(bǔ)充保險的定位要求政府不能大包大攬，必須發(fā)揮市場機(jī)制，發(fā)揮商業(yè)保險公司作用[5]。

2.2 建立穩(wěn)定可靠的籌資機(jī)制

作為一項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險，資金來源主要有3種：參保者個人繳費(fèi)、從基本醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)、政府財政資金。由于大病補(bǔ)充保險的保障對象具有特殊性，困難群眾作為健康扶貧對象，其在經(jīng)濟(jì)上本身就十分困難，個人繳費(fèi)則更加劇其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，況且可能會出現(xiàn)不理解、不配合、不參與的情況，阻礙制度的實(shí)施?；踞t(yī)保基金有其自身的使命，是按照精算平衡原則籌集起來的基金。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險的實(shí)施，各地普遍采取從基本醫(yī)保當(dāng)期繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)一定比例資金為其籌資，這使得基本醫(yī)?；鸬钠胶庖呀?jīng)很難維持。此外，大病補(bǔ)充保險作為一項(xiàng)惠及特殊群體的制度安排，從基本醫(yī)保中劃轉(zhuǎn)資金也會破壞制度的公平性[6]。因此，大病補(bǔ)充保險的資金只能來源于財政資金。各地應(yīng)根據(jù)“財政可承受，資金可持續(xù)”的原則合理確定籌資水平，重新整合、分配民政和扶貧資金，優(yōu)先保證大病補(bǔ)充保險的資金安排，由三級財政按比例負(fù)擔(dān)。

2.3 合理確定報銷范圍和報銷比例

大病補(bǔ)充保險主要是解決困難群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)重的情況。困難群眾的負(fù)擔(dān)首先是由于現(xiàn)有政策的起付線太高，封頂線太低或報銷比例偏低，其次是困難群眾在看病過程中產(chǎn)生目錄外醫(yī)療服務(wù)和藥品，以及陪護(hù)、交通、食宿等隱性支出非常龐大。從河南省的實(shí)踐來看，大病補(bǔ)充保險的保障范圍和基本醫(yī)保一致，即符合三目錄的規(guī)定，而對目錄外的費(fèi)用不予報銷，這無疑從保障水平上大打折扣。因此，大病補(bǔ)充保險的保障范圍的確定應(yīng)該從制度的根本目標(biāo)出發(fā)，不應(yīng)僅限于目錄內(nèi)的費(fèi)用，要根據(jù)各地區(qū)的具體情況展開調(diào)查。在研究本地區(qū)多發(fā)病及重特大疾病治療費(fèi)用損失分布的基礎(chǔ)上，選擇一些惠及面廣、總費(fèi)用可控的病種及治療項(xiàng)目、藥品和耗材，列入該保障范圍[7]。同時，各地應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險的起付線和封頂線，合理確定大病補(bǔ)充保險的起付線，采取分段報銷，費(fèi)用越高，報銷比例越高。

2.4 厘清政府職能和商業(yè)保險公司作用的邊界

作為一項(xiàng)政府和商業(yè)保險公司合作的補(bǔ)充大病保險制度，政府職能和市場作用的邊界如何確定非常關(guān)鍵。從河南省的實(shí)踐來看，保險公司在制度中的定位主要是承辦者，保險費(fèi)價格和報銷水平都由政府確定，財政部門按季度撥付資金，盈利水平被嚴(yán)格限制，對基金平衡并不承擔(dān)全部責(zé)任，主要承擔(dān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和理賠服務(wù)。這樣的定位使得商業(yè)保險公司的積極性被嚴(yán)重削弱，其專業(yè)優(yōu)勢也很難發(fā)揮。鑒于此，應(yīng)對政府和保險公司的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行重新劃分，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的作用。首先，保險公司應(yīng)根據(jù)大病補(bǔ)充保險的政策目標(biāo)，設(shè)計出相應(yīng)的精準(zhǔn)健康扶貧險種，成為每年度公開競標(biāo)的重要條件。其次，應(yīng)當(dāng)按照自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的原則，建立起保險公司的精算平衡機(jī)制。在對自己基金平衡完全負(fù)責(zé)的情況下，各保險公司的積極性被激發(fā)，在保險費(fèi)和報銷比例一定的情況下，只有通過不斷提高經(jīng)營管理水平，加強(qiáng)以審核和監(jiān)督為主的風(fēng)險管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，充分發(fā)揮保險公司的專業(yè)優(yōu)勢。而在此過程中，政府應(yīng)該作為主辦者和監(jiān)管主體，對制度的實(shí)施承擔(dān)主要責(zé)任，制定政策和規(guī)章，為保險公司實(shí)施大病補(bǔ)充保險給予政策支持，創(chuàng)造良好外部環(huán)境，發(fā)揮行政優(yōu)勢，協(xié)調(diào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、保險公司及各單位的關(guān)系，整合資源，形成合力。