現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的體系建設(shè)與實(shí)踐

胡 軍，賈 壘，袁晉華

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理工作的核心，它直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療安全及醫(yī)患關(guān)系，也直接影響著醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的定義、內(nèi)容、要求、操作流程和執(zhí)行效果在全國(guó)層面進(jìn)行了統(tǒng)一。本文就醫(yī)療質(zhì)量管理的體系建設(shè)及宜昌市中心人民醫(yī)院開(kāi)展質(zhì)量管理的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，以推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作更加全面、深入、系統(tǒng)的開(kāi)展。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)的目的和意義

當(dāng)今時(shí)代是質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院生存、發(fā)展的關(guān)鍵所在。如何真正提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院管理者應(yīng)認(rèn)真思考的問(wèn)題。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的系統(tǒng)工程，它貫穿每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)部門(mén)、每一項(xiàng)工作。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)形成結(jié)構(gòu)完整、運(yùn)作有序、獨(dú)具特色的體系，才能使醫(yī)院達(dá)到持續(xù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[1]。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)與方法

醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)大體分為3個(gè)方面：即基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量、終末醫(yī)療質(zhì)量[2]。

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量包括：醫(yī)療資源和人力資源，即醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備、物資耗材、藥品及人員結(jié)構(gòu)等，主要由基建、后勤、人事部門(mén)負(fù)責(zé)?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量是質(zhì)量結(jié)構(gòu)的核心，質(zhì)量流程的源頭，質(zhì)量品質(zhì)的保證，是重中之重，否則，質(zhì)量管理將是無(wú)源之水、無(wú)本之木[2]。只有確?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，才能為環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。宜昌市中心人民醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量控制的主要方法是：①引進(jìn)高素質(zhì)人才，合理人才結(jié)構(gòu)，保證人力資源的高水平、高素質(zhì)。②加強(qiáng)人員教育、培訓(xùn)，定期考核，實(shí)現(xiàn)對(duì)人員的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)，以保證人力資源的高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量。③規(guī)范設(shè)備、物資、耗材、藥品等采購(gòu)和使用流程，購(gòu)進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備及高質(zhì)量的耗材、藥品，保證醫(yī)療技術(shù)水平的領(lǐng)先，耗材及藥品的使用安全。④抓好后勤、基建等部門(mén)的質(zhì)控，使其醫(yī)療服務(wù)的支持系統(tǒng)功能到位。⑤要求各級(jí)人員嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章、制度及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。這樣，才能使醫(yī)院的醫(yī)療資源、人力資源的質(zhì)量得到根本保障。

2.2 環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理

環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是質(zhì)量管理的關(guān)鍵，它涉及所有醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理中有眾多的質(zhì)量控制鏈，質(zhì)量控制鏈中又有不同的質(zhì)量控制點(diǎn)，各點(diǎn)中又有其質(zhì)量特點(diǎn)、質(zhì)量結(jié)構(gòu)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求[2]。宜昌市中心人民醫(yī)院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制的主要方法是：①?lài)?yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，保證醫(yī)療質(zhì)量：建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理的18個(gè)核心制度，并動(dòng)態(tài)修訂，做到全員知曉。特別是首診負(fù)責(zé)制和三級(jí)醫(yī)師查房制是核心制度的核心，要求科室嚴(yán)格執(zhí)行，職能部門(mén)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，定期檢查督導(dǎo)，保證門(mén)診、急診、住院病人的診療質(zhì)量。②嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)管理，保證手術(shù)質(zhì)量：制定外科手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)各級(jí)各類(lèi)手術(shù)人員的資質(zhì)實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入、規(guī)范管理，確保手術(shù)質(zhì)量和患者安全。③規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)管理，保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行不同類(lèi)型的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)；按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，終末病歷進(jìn)行檢查。開(kāi)展病歷展覽及點(diǎn)評(píng)，選取優(yōu)、劣病歷進(jìn)行展示，樹(shù)立規(guī)范病歷的樣板，借鑒不合格病歷的問(wèn)題。④規(guī)范各項(xiàng)操作流程，保證診療技術(shù)的質(zhì)量。要求各科制定本科技術(shù)操作規(guī)范和流程，并編輯成專(zhuān)冊(cè)。⑤強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，夯實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量的基礎(chǔ)。堅(jiān)持開(kāi)展以自學(xué)、科室培訓(xùn)為主，醫(yī)院全員培訓(xùn)為輔，并定期檢查考核，成績(jī)與分配、聘任掛鉤方式的“三基三嚴(yán)”崗位練兵活動(dòng)，以保證環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量。

2.3 終末醫(yī)療質(zhì)量管理

終末質(zhì)量管理主要包括：醫(yī)療指標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)的評(píng)價(jià)與監(jiān)控和終末病案的管理。終末質(zhì)量雖然是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行分析，但其綜合評(píng)價(jià)的可靠性和說(shuō)服力更強(qiáng)，對(duì)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)更有指導(dǎo)意義[1]，它是反映醫(yī)院整體水平和醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)。宜昌市中心人民醫(yī)院終末質(zhì)量控制的主要方法是：①科學(xué)合理的制定各項(xiàng)指標(biāo)、定期考評(píng)公示。根據(jù)臨床、醫(yī)技科室的工作特性，制定具體效率、效益、質(zhì)量指標(biāo)，并每月考核，在質(zhì)控打分會(huì)和醫(yī)療工作會(huì)上公布指標(biāo)完成情況，并與獎(jiǎng)金分配掛鉤，獎(jiǎng)懲制度明確，執(zhí)行落實(shí)到位。②加強(qiáng)終末病案管理，保證病案質(zhì)量。終末病案是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的最好見(jiàn)證，是評(píng)價(jià)所有參加醫(yī)療活動(dòng)者工作質(zhì)量的直接依據(jù)，也是考核、評(píng)價(jià)多部門(mén)、多專(zhuān)業(yè)、多環(huán)節(jié)的重要內(nèi)容。通過(guò)對(duì)各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的評(píng)價(jià)，直接反映核心制度落實(shí)情況、合理檢查和用藥情況；通過(guò)對(duì)終末病案的整體審核，了解相關(guān)科室的會(huì)診單、檢查申請(qǐng)單、結(jié)果報(bào)告單、知情同意書(shū)等的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有效地評(píng)價(jià)了臨床科室與醫(yī)技科室的醫(yī)療工作，并就出現(xiàn)的問(wèn)題按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)在每月打分會(huì)上處罰。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理的體系建設(shè)

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)應(yīng)該從組織體系、方法體系、評(píng)價(jià)體系及保障體系入手。

3.1 組織體系

醫(yī)療質(zhì)量管理不僅是醫(yī)院管理者，也是每個(gè)醫(yī)療行為者必須面臨的問(wèn)題。要想提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，必須有堅(jiān)實(shí)的組織體系作保障，即醫(yī)院——科室——個(gè)人的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。首先，醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)掛帥，各職能科室及相關(guān)臨床科室主任組成。該委員會(huì)是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究決策。委員會(huì)下設(shè)“醫(yī)療質(zhì)控督查小組”，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)檢查。第二，各職能部門(mén)和臨床科室成立本科室質(zhì)控小組，主要從組織管理、制度管理，計(jì)劃管理、信息反饋管理四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第三，醫(yī)療質(zhì)量的自我管理。通過(guò)建立質(zhì)量控制程序、標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度，促使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我控制[3]，從而實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療質(zhì)量管理的對(duì)象向醫(yī)療保障主體轉(zhuǎn)換。而管理者的職能除檢查、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)外，更主要的是加強(qiáng)員工的質(zhì)量意識(shí)，這樣才能變被動(dòng)質(zhì)量管理為主動(dòng)跟蹤服務(wù)，變單純質(zhì)量監(jiān)控為自我質(zhì)量控制[2]。

3.2 方法體系

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院綜合管理的系統(tǒng)工程，需要有效的方法及有力的措施加以實(shí)現(xiàn)。第一，全員教育、全員參與，真正提高每一位員工的質(zhì)量意識(shí)，并使之變?yōu)樽杂X(jué)的行動(dòng)；第二，要建立健全質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并貫徹落實(shí)，在執(zhí)行過(guò)程中動(dòng)態(tài)修訂；第三，建立定期考核評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲到位、責(zé)任到人。第四，行政主管部門(mén)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量管理落到實(shí)處。

3.3 評(píng)價(jià)體系

醫(yī)療質(zhì)量控制需要建立統(tǒng)一、合理的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)價(jià)體系。醫(yī)院根據(jù)每個(gè)部門(mén)、每個(gè)環(huán)節(jié)、每項(xiàng)指標(biāo)建立一整套完整的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床各科室的工作情況及特性制定具體的質(zhì)量指標(biāo)，并根據(jù)情況變化動(dòng)態(tài)修訂“醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)細(xì)則”。各職能部門(mén)每月根據(jù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)各種質(zhì)量情況，按照自己分管的工作，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制。強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)生指標(biāo)考核，指標(biāo)完成情況與獎(jiǎng)金分配掛鉤，科室指標(biāo)完成情況與科主任考評(píng)掛鉤，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)具有合理的依據(jù)，才能做到公平、公正、不出偏差。評(píng)價(jià)體系只有建立在科學(xué)、合理標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，才能真正、有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 保障體系

醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)是醫(yī)療資源和人力資源，二者是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的前提，也是醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)代化醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理中不可忽視的是醫(yī)療資源的保障，既要有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備(特別是搶救設(shè)備)及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)施，又要有高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才和科學(xué)合理的人員結(jié)構(gòu)，這是保證醫(yī)療質(zhì)量的基本要素。人力資源既是醫(yī)院學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)的主要力量，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的可靠保障。

4 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的思考

自2005年衛(wèi)生部提出開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來(lái)，真正意義上將醫(yī)療質(zhì)量管理推向了更高的層面，使其更加豐富和細(xì)化了內(nèi)涵。特別是《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的出臺(tái)，如何落實(shí)18項(xiàng)核心制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理工作推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，提高醫(yī)院品質(zhì)，如何真正把醫(yī)院督導(dǎo)檢查從形式上應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)化成實(shí)質(zhì)的效果，即從應(yīng)查狀態(tài)向高水平常態(tài)轉(zhuǎn)化，是每一位醫(yī)院管理者應(yīng)認(rèn)真思考和探索的課題。為此，就提高醫(yī)療質(zhì)量提出以下建議。

4.1 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)

依法執(zhí)業(yè)是保證醫(yī)療質(zhì)量的基本前提。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，按診療科目?jī)?nèi)容開(kāi)展診療工作。在開(kāi)展新業(yè)務(wù)工作時(shí)，要及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，以得到合理的診療資格和合法的行為權(quán)益。同時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和患者的健康；第二，建立健全新技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格審批程序，確保醫(yī)療程序的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)適應(yīng)性；第三，人員資質(zhì)準(zhǔn)入。醫(yī)師資格準(zhǔn)入要嚴(yán)格遵照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對(duì)畢業(yè)生、研究生、調(diào)入人員在保證取得醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證的前提下方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)；對(duì)進(jìn)修人員，要嚴(yán)格審核執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，進(jìn)修期間原則上不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)，特殊情況，需經(jīng)接收科室考核評(píng)價(jià)，合格后到醫(yī)務(wù)部備案方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

4.2 加強(qiáng)管理環(huán)節(jié)

在醫(yī)療質(zhì)量管理中，一定要抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如堅(jiān)持院長(zhǎng)查房及三級(jí)醫(yī)師查房，體現(xiàn)質(zhì)量管理的權(quán)威性；加強(qiáng)對(duì)科主任的管理，科主任獎(jiǎng)金由醫(yī)務(wù)部綜合評(píng)價(jià)后發(fā)放，有效落實(shí)質(zhì)控指標(biāo)；加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理(急診科、ICU、麻醉科)，實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)帶面；加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；提高每日全院大交班質(zhì)量，以達(dá)到高效、快捷的現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題。

4.3 加大督查力度

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院長(zhǎng)期的、持續(xù)的工作，除制定相關(guān)的質(zhì)量管理制度、操作流程、控制指標(biāo)外，還要不間斷地檢查、督導(dǎo)，由職能部門(mén)組成督導(dǎo)小組，定期下科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改，形成一種自上而下的、強(qiáng)化的質(zhì)量意識(shí)，使質(zhì)量管理中的控制環(huán)、控制鏈、控制點(diǎn)實(shí)現(xiàn)真正的高質(zhì)量。

4.4 嚴(yán)格考評(píng)制度

醫(yī)療質(zhì)量管理要建立長(zhǎng)效機(jī)制，定期考核評(píng)價(jià)可起到激勵(lì)和促進(jìn)作用，堅(jiān)持每月質(zhì)量打分會(huì)。各職能部門(mén)按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)價(jià)臨床科室質(zhì)控指標(biāo)完成情況，并引入獎(jiǎng)懲機(jī)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，調(diào)動(dòng)管理者和員工的積極性，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)。

4.5 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

醫(yī)療質(zhì)量管理的最終目標(biāo)是零投訴和零缺陷[4]。為了防范醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療投訴的發(fā)生，對(duì)特殊科室(急診、ICU)危重患者、手術(shù)患者、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，以便在診療過(guò)程中讓患者、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有明確的概念，避免醫(yī)療糾紛的隱患。對(duì)醫(yī)院中影響質(zhì)量的潛在風(fēng)險(xiǎn)提出預(yù)警、重點(diǎn)防范。同時(shí)，成立社會(huì)工作辦公室(專(zhuān)門(mén)處理醫(yī)療投訴的機(jī)構(gòu))，建立系統(tǒng)的醫(yī)療事故管理制度、醫(yī)療投訴處理程序和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)制度，有效地防止和解決醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造和諧信任的醫(yī)療氛圍，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療安全得到充分的保障。

總之，醫(yī)療質(zhì)量管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是提高醫(yī)院品質(zhì)的關(guān)鍵所在。醫(yī)院的管理者應(yīng)在醫(yī)療管理的實(shí)踐中深入思考、不斷探索，尋求建立醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，以真正推動(dòng)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。