藥物治療門靜脈系統(tǒng)血栓形成的療效

虞哲科，王晶晶，邱振明，趙錚錚，鄭永華

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 普外科，浙江 臺(tái)州 317000）

門靜脈系統(tǒng)血栓形成包括門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈及腸系膜下靜脈血栓形成，是一種少見的靜脈血栓性疾病，其起病隱匿，缺乏典型臨床癥狀，病死率較高。隨著影像學(xué)檢查水平的日益提高，目前該病的診斷難度不高，但對(duì)其治療仍存在較大的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為開放性手術(shù)取栓或介入導(dǎo)管溶栓是首選[1]，也有學(xué)者認(rèn)為藥物保守治療同樣可以取得理想的療效[2]。本研究回顧性分析2011年4月至2016年4月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院住院藥物治療的門靜脈系統(tǒng)血栓形成患者的臨床資料，對(duì)藥物治療的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共19例，男12例，女7例；年齡40～68歲，平均（51±8）歲；門靜脈血栓形成3例，腸系膜上靜脈血栓形成4例，腸系膜下靜脈血栓形成2例，合并門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成8例，合并門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓形成2例；僅表現(xiàn)為腹痛者5例，僅表現(xiàn)為腹脹者3例，余11例患者同時(shí)有腹痛、腹脹，有4例患者合并惡心、嘔吐，有5例患者合并肛門停止排氣、排便；既往有下肢深靜脈血栓形成4例，冠心病2例，有腹部手術(shù)史3例，慢性粒細(xì)胞白血病1例，肝硬化后門靜脈高壓2例，胃腸道惡性腫瘤3例，家族性易栓癥1例，3例患者病因不明。本組患者從癥狀出現(xiàn)到入院治療時(shí)間為1～4 d。所有患者均無(wú)腹膜刺激癥狀，均經(jīng)腹部增強(qiáng)CT檢查，確診為門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

1.2 治療方法 所有患者確診后立即給予低分子肝素鈣針4 000 U皮下注射，每12 h 1次，持續(xù)到口服華法林重疊治療控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2～3后，同時(shí)靜脈滴注尿激酶25萬(wàn)U每天1次，持續(xù)1周；針對(duì)胃腸道感染菌群選擇抗生素；胃腸減壓及補(bǔ)液處理，持續(xù)到胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，飲食由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食；治療期間盡可能尋找患者門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因；所有患者INR控制在2～3，待進(jìn)食普食后出院；分別于出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年門診隨訪，隨訪期間記錄患者復(fù)發(fā)、死亡及出血的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組患者住院時(shí)間為7～28 d，平均（12±5）d。3例門靜脈血栓形成患者平均住院時(shí)間8 d，4例腸系膜上靜脈血栓形成患者平均住院時(shí)間11 d，2例腸系膜下靜脈血栓形成患者平均住院時(shí)間24 d，8例合并門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成患者平均住院時(shí)間11.8 d，2例合并門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓形成患者平均住院時(shí)間為12 d。所有患者無(wú)出血、腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥，無(wú)患者死亡。出院后1例患有家族性易栓癥者，長(zhǎng)期口服華法林治療，余18例口服華法林6～12個(gè)月。平均隨訪（20±9）個(gè)月，無(wú)患者復(fù)發(fā)、死亡；有1例患者口服華法林期間出現(xiàn)血尿，檢查凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)測(cè)不出，追問病史患者自行改變?nèi)A法林劑量，靜脈滴注維生素K1后好轉(zhuǎn)。

3 討論

門靜脈系統(tǒng)血栓形成是腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)障礙的原因之一，臨床上較少見，既往由于其癥狀和體征缺乏特異性，常被延誤診斷而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。影像學(xué)的發(fā)展，尤其是腹部增強(qiáng)CT的廣泛應(yīng)用，顯著提高了門靜脈系統(tǒng)血栓形成患者的早期診斷率。門靜脈系統(tǒng)血栓形成一經(jīng)確診，即需要積極治療，但治療方法目前仍未達(dá)成共識(shí)[3]，包括單純藥物抗凝、手術(shù)取栓及介入治療（包括經(jīng)股動(dòng)脈的腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈置管溶栓、經(jīng)頸內(nèi)靜脈的門靜脈置管溶栓等）[4-7]。

BRUNAUD等[8]通過(guò)比較藥物治療和手術(shù)取栓的治療效果發(fā)現(xiàn)，兩者無(wú)論是死亡率還是復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異，而住院時(shí)間藥物治療組顯著短于開放性手術(shù)取栓組，GRISHAM等[9]研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。對(duì)于介入治療，筆者并不認(rèn)為其治療效果更優(yōu)于藥物保守治療：首先，介入治療目前尚缺乏大宗病例研究的報(bào)道，也沒有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究；其次，無(wú)論哪種介入治療都要留置導(dǎo)管，不僅有介入治療相關(guān)并發(fā)癥，也增加了置管通道的血栓形成的發(fā)生率，尤其是對(duì)高凝患者；再次，介入治療操作需要相當(dāng)豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，門靜脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)病率低，實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少，在臨床上很難得到推廣。

門靜脈系統(tǒng)血栓形成的藥物治療目前以抗凝為主，以低分子肝素、華法林為代表[10]。自低分子肝素在臨床上廣泛應(yīng)用以來(lái)，該疾病的病死率和復(fù)發(fā)率由原來(lái)的32%～44%和30%～40%下降到13%以下和3%～5%[11]。本研究結(jié)果也顯示通過(guò)規(guī)范的抗凝、溶栓、抗感染等藥物治療，可以取得理想的療效。19例患者臨床癥狀消失，胃腸道功能恢復(fù)，無(wú)死亡病例，無(wú)出血、腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，門診隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)。不同于肝功能正?；颊?，肝硬化患者凝血機(jī)制異常，肝臟合成各種凝血因子障礙，在藥物治療中，其出血率可出現(xiàn)上升趨勢(shì)[12]。本研究有2例合并肝硬化的門靜脈系統(tǒng)血栓形成患者，采用藥物治療后未發(fā)生出血并發(fā)癥。

總之，門靜脈系統(tǒng)血栓形成是相對(duì)少見的急腹癥，相比腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病，其引起腸壞死的概率較低。對(duì)于病因不明的腹痛腹脹患者，應(yīng)該考慮到該疾病，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷并不困難。在治療上筆者認(rèn)為藥物治療是安全有效的，需要強(qiáng)調(diào)的是，在藥物治療期間須密切觀察患者的腹部癥狀和體征，若出現(xiàn)腹痛加劇、腹膜刺激癥狀，應(yīng)即刻行剖腹探查術(shù)。由于本組患者數(shù)量較少，隨訪期限較短，后期是否會(huì)增加門靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)尚需要長(zhǎng)期的隨訪資料。

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