臨床醫(yī)生電子病歷誤用分析

熊均平，劉喜民

（漯河醫(yī)學高等?？茖W校，河南 漯河 462002）

隨著信息技術和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，電子病歷（EMR）在全國各級醫(yī)院得以普遍應用。電子病歷具有規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索等優(yōu)勢，有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，提升醫(yī)療服務質量和緊急醫(yī)療救治能力[1]，在醫(yī)療、教學、科研等方面發(fā)揮著重要作用。電子病歷將臨床醫(yī)生從傳統(tǒng)的花費較多時間和精力書寫紙質病歷的模式中解放出來，節(jié)省了工作時間，提高了工作效率，對臨床醫(yī)療工作產(chǎn)生了積極影響。但是，我們發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生在電子病歷使用過程中，存在許多錯誤行為，增加了醫(yī)療隱患，現(xiàn)分析如下。

1 常見的電子病歷誤用現(xiàn)象

1.1 一般項目錯亂

醫(yī)院推行的電子病歷系統(tǒng)，為臨床醫(yī)生提供了通用格式和模板。這些模板規(guī)定了病歷一般項目的格式和內(nèi)容，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、身份證號、籍貫、現(xiàn)住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院時間等，要求臨床醫(yī)生逐一準確記錄。一般項目是病歷的基本資料，對檢查、治療、轉診、保險報銷、出院后跟蹤隨訪等十分重要。然而，臨床上有不少醫(yī)生對此卻不以為然，常常將某一病歷作為模板稍做修改，經(jīng)常出現(xiàn)姓名張冠李戴、性別和年齡錯誤，甚至連職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話等信息都沒有更改；有時會出現(xiàn)病歷首頁的一般項目和其后的記錄、檢查單不一致的情況。這些低級錯誤不僅導致醫(yī)療工作混亂，還會給診療工作增加不必要的麻煩。有報道稱，有的電子病歷甚至出現(xiàn)同一病人轉科日期早于入院日期的現(xiàn)象[2]。

1.2 病情描述失真

電子病歷系統(tǒng)的基本功能之一是可以按照模板格式導入文字，并對文字進行復制、粘貼。這就給臨床醫(yī)生創(chuàng)造了一個“投機取巧”的機會，不少臨床醫(yī)生或因為工作繁忙、精力有限，或因懶惰、不負責任，將病史、體格檢查內(nèi)容和實驗室檢查結果直接用模板導入，沒有詳細真實地記錄，導致病情描述失真，甚至出現(xiàn)與病人真實病情相去甚遠的情況。如，同樣幾例被診斷為“冠心病、心律失常伴心衰”的病人，其發(fā)病原因、癥狀、臨床表現(xiàn)和病情變化是有較大差異的，復制、粘貼同一例相同診斷的病人資料顯然是錯誤的。

電子病歷系統(tǒng)的某些便捷功能，在一定程度上助長了臨床醫(yī)生的惰性心理。有的臨床醫(yī)生不愿認真記錄病人病情變化、各級醫(yī)師查房記錄、輔助檢查結果分析、治療方案及治療的反應等，只是照抄其他病歷，造成多份病歷病程記錄內(nèi)容一致或雷同。

1.3 醫(yī)囑使用失當

電子病歷系統(tǒng)的另一個重要功能是可以事先設定“醫(yī)囑套餐”，即針對同一類疾病，無論長期醫(yī)囑還是臨時醫(yī)囑均可事先設定一個通用的醫(yī)囑內(nèi)容，方便臨床醫(yī)生使用。這確實讓臨床醫(yī)生節(jié)約了下醫(yī)囑的時間。但問題是，同一診斷的不同病人，治療方案是有差別的，臨床醫(yī)生還應在“套餐”的基礎上結合病人病情對醫(yī)囑進行調整。然而有的臨床醫(yī)生卻機械使用“套餐”，不調整或不及時調整，影響了醫(yī)囑的科學性和時效性，進而影響治療效果。

1.4 ID號使用失范

醫(yī)院會為具有相關資質的臨床醫(yī)生設置ID號，密碼由個人設置、保管，專號專用，不能向他人透露。這是基于對病歷資料嚴肅性、保密性的考慮。有些臨床醫(yī)生沒有認識到病歷的重要性，經(jīng)常把ID號告訴進修醫(yī)生或實習生，目的是讓其幫自己完成病歷記錄。這樣做，不僅會增加病歷內(nèi)容錯誤的幾率，還增加了病歷資料失密的隱患。

2 電子病歷誤用隱患分析

新醫(yī)改明確提出，以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設。電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是醫(yī)療機構開展臨床工作的重要支撐系統(tǒng)，在一定程度上降低了臨床醫(yī)生的工作強度、提高了工作效率，但由于臨床醫(yī)生對電子病歷的誤用，可能產(chǎn)生以下隱患。

2.1 增加醫(yī)療糾紛風險

現(xiàn)階段，醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)是不爭的事實。臨床醫(yī)生應努力改善醫(yī)患關系，盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。然而，上述電子病歷誤用現(xiàn)象顯然會增加醫(yī)療糾紛風險，影響醫(yī)生在病人心目中的形象，使病人對治療方案、措施和效果產(chǎn)生懷疑，對醫(yī)生醫(yī)療技術不信任，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。病歷一般項目和記錄內(nèi)容的不一致、不準確，還會讓病人在享受醫(yī)療保險、工傷保險等國家政策時遇到麻煩，引發(fā)其他糾紛。

2.2 影響醫(yī)療質量

電子病歷使用中的誤用現(xiàn)象暴露出臨床醫(yī)生工作責任心、工作態(tài)度和作風存在的問題。一名合格的臨床醫(yī)生應在病歷書寫、診斷、治療的每個環(huán)節(jié)，都嚴謹認真，為病人負責，追求最佳治療效果。但電子病歷使用過程中出現(xiàn)的問題具有普遍性，會影響疾病診治，難以保證醫(yī)療質量，勢必影響病人健康，給醫(yī)院形象和效益帶來損失。

電子病歷提供的通用模板使臨床醫(yī)生在書寫電子病歷時，思維會不由自主地變成如何根據(jù)模板內(nèi)容進行文字增減，思維的廣度和深度被局限，缺乏對病人病情系統(tǒng)、整體的認識，導致思維僵化[3]，獨立分析問題能力缺失[4]，對于年輕醫(yī)生的成長十分不利。久而久之，會影響臨床醫(yī)生醫(yī)療服務能力的提高，影響醫(yī)院聲譽和經(jīng)濟效益。

2.3 影響病歷使用價值

電子病歷是依托信息技術對門診、住院病人或保健對象臨床診療和指導干預等醫(yī)療服務過程真實而全面的記錄，是居民健康檔案的主要信息來源，具有科研、教學、法律等層面的重要價值。不合格的電子病歷無疑會降低病歷質量，影響病歷利用價值。如果根據(jù)這些問題病歷進行相關研究，則可能導致問題誤判、結論不科學甚至錯亂，對工作規(guī)劃和決策產(chǎn)生誤導。

3 策略

（1）加強相關制度建設。包括制定電子病歷書寫責任制度、電子病歷質量考核獎懲制度等；按照《電子病歷基本規(guī)范》，建立電子病歷編寫錄入質量標準、評定標準；將電子病歷質量與個人績效、年終考評、職稱晉升掛鉤。（2）加強電子病歷質量管理和監(jiān)督。把電子病歷納入醫(yī)院質量考評體系，依照有關考核標準，組織專人對電子病歷進行定期或不定期考評，可以采取網(wǎng)上即時檢查與終末病歷質量檢查相結合的辦法，對電子病歷書寫過程、結果進行檢查和監(jiān)督[5]。對不合格病歷限期改正；對隨意篡改、弄虛作假者，一經(jīng)查實，必須嚴懲。（3）加強電子病歷安全防護。利用計算機信息技術對電子病歷的查閱、輸入、修改和使用進行分級授權，保護病人隱私，保證電子病歷的保密性、完整性、可用性、真實性和合法性。（4）加強臨床醫(yī)生培訓。經(jīng)常開展醫(yī)療法規(guī)培訓和醫(yī)德醫(yī)風建設，增強臨床醫(yī)生法律意識和責任意識，讓臨床醫(yī)生明確電子病歷的重要性，認真、正確書寫電子病歷。