食管高分辨率測壓在非梗阻性吞咽困難患者的診斷價值

鄭曉敏， 李仁君， 李 敏， 張焰平， 汪文生

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 安慶 246001

吞咽困難是消化?？谱畛Ｒ姷木驮\原因之一，可起源于口咽或食管，前者常由神經(jīng)病變引起，后者的病因大致可分為機械性梗阻和動力障礙兩類。非梗阻性吞咽困難(non obstructive dysphagia，NOD)指吞咽固態(tài)或液態(tài)食物時有阻塞感或食管內(nèi)有黏附感，但內(nèi)鏡或放射學(xué)檢查未見狹窄。食管測壓的開展尤其是高分辨率食管測壓(high resolution manometry，HRM)的臨床應(yīng)用為NOD的診斷和進一步分型提供了重要依據(jù)[1]。本研究通過對NOD患者的HRM檢測結(jié)果進行分析，旨在探討NOD患者的疾病分布、食管動力學(xué)特征及HRM的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年6月以吞咽時胸骨后有梗阻感為主訴來安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院就診的45例NOD患者，男19例，女26例，年齡(40.5±12.3)歲。所有患者均根據(jù)細(xì)致的病史詢問及相關(guān)檢查初步除外口咽型吞咽困難及系統(tǒng)性疾病引起的吞咽困難，臨床高度懷疑食管源性吞咽困難。所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡和上消化道造影排除食管器質(zhì)性狹窄?；颊呔鶡o上消化道手術(shù)或內(nèi)鏡治療術(shù)、肝硬化(食管靜脈曲張)、妊娠及精神病史。所有入選患者對研究方案均知情同意，并自愿接受內(nèi)鏡、上消化道造影檢查和食管測壓。

1.2HRM

1.2.1 測壓方法：所有受檢者測壓前1周停服促胃腸動力藥及其他影響胃腸動力的藥物，檢查前禁食8 h。使用美國Sierra Scientific Instruments公司的36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)ManoScan 360TM。受試者取平臥位，經(jīng)鼻腔插入測壓導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管深度，使顯示屏上顯示上下2條水平高壓帶，分別代表食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)和食管下括約肌(lower esophageal sphincter, LES)，胃內(nèi)留有1～3個壓力通道，將導(dǎo)管在鼻翼處固定，待受試者適應(yīng)導(dǎo)管5～10 min后開始正式檢測。首先記錄30 s食管靜息壓力，然后給予每例受試者10次濕咽，每次咽水5 ml，兩次間隔至少30 s，完成監(jiān)測后保存數(shù)據(jù)并拔出電極導(dǎo)管，采用Manoview分析軟件進行分析，根據(jù)芝加哥標(biāo)準(zhǔn)[2]對每一口水吞咽的類型進行定性，綜合分析10次吞咽中各種吞咽類型的發(fā)生情況，最終對受試者進行食管動力的綜合診斷。

1.2.2 觀察指標(biāo)：(1)4 s完整松弛壓力(4sIRP)；(2)LES松弛率(LESRR)；(3)食管遠(yuǎn)端收縮積分(DCI)；(4)觀察食管體部蠕動收縮功能，包括食管收縮力度和食管收縮模式。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014年新版芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)[2]將食管動力障礙分為胃食管交界處(esophagogastric junction，EGJ)流出道梗阻(4sIRP>15 mmHg)和食管體部動力障礙(4sIRP<15 mmHg)兩類。前者根據(jù)傳送波是否異常分為賁門弛緩癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和EGJ流出道梗阻，后者又分為輕度(無效食管動力和間斷蠕動)和重度(無收縮、遠(yuǎn)端食管痙攣和食管過度收縮)。

2 結(jié)果

2.1病例入選情況所有患者吞咽困難嚴(yán)重程度不一，多為吞咽時胸骨后有梗阻感。偶爾發(fā)作8例，每天發(fā)作18例，每餐發(fā)作15例，無規(guī)律發(fā)作4例。病程30 d～10年，平均18.2個月。

2.2HRM監(jiān)測結(jié)果43例(96%)患者食管測壓結(jié)果異常，最常見的食管動力障礙為食管體部動力障礙(28例，62%)，其次為賁門失弛緩癥(13例，29%)，2例(4%)患者為EGJ流出道梗阻，2例(4%)患者食管測壓結(jié)果正常。

2.2.1 食管體部動力障礙：22例(79%)輕度食管動力障礙，12例無效食管動力(≥50%無效吞咽)，10例間斷蠕動(≥50%吞咽伴20 mmHg等壓輪廓內(nèi)收縮中斷>5 cm)；6例(21%)重度食管動力障礙，1例食管無收縮(4sIRP為8.5 mmHg，食管100%無效蠕動)，3例遠(yuǎn)端食管痙攣 [平均4sIRP為(10.5±4.3)mmHg，均出現(xiàn)同步收縮波]，2例食管過度收縮(均有2次吞咽DCI>8 000 mmHg·s·cm，且合并單峰及多峰收縮)。

2.2.2 賁門失弛緩癥：13例賁門失弛緩癥，根據(jù)2014年芝加哥食管動力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)分為3型[3]，Ⅰ型2例(15%)，Ⅱ型10例(77%)，Ⅲ型1例(8%)，平均4sIRP為(31.4±13.5)mmHg(每例均>15 mmHg)，平均LESRR(23.6±19.5)%。13例食管體部均無正常蠕動，10例出現(xiàn)同步收縮波及全食管腔增壓，1例食管體部DCI為959 mmHg·s·cm。

2.2.3 EGJ流出道梗阻：2例EGJ流出道梗阻，平均4sIRP為(21.6±5.5)mmHg，平均LESRR為(24.8±10.4)%。食管體部可見正常食管蠕動波。

3 討論

NOD病因系食管運動功能障礙，約占食管源性吞咽困難67%[4]，是臨床常見的一類疾病。原發(fā)性食管運動功能障礙指食管本身或全身不存在會影響食管運動的器質(zhì)性疾病時所出現(xiàn)的食管運動異常，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等；繼發(fā)性食管運動功能障礙多為全身性疾病累及食管所致，如硬皮病、多發(fā)性肌炎、糖尿病食管炎等。

NOD大部分缺乏內(nèi)鏡下表現(xiàn)難以明確診斷。食管測壓是檢測食管運動功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HRM是在傳統(tǒng)測壓的基礎(chǔ)上新發(fā)展的一種更為直觀和準(zhǔn)確的固態(tài)測壓方法，電極導(dǎo)管由36個通道壓力傳感器組成，通道距離為1 cm，且每個通道上還有12個環(huán)繞點組成共432個測壓點，準(zhǔn)確而高效地采集從咽部到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)[5]，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)測壓方法。HRM和不斷完善的芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)為食管動力障礙性疾病的臨床診斷和治療提供全新的視界。本研究通過對45例反復(fù)發(fā)作NOD的患者進行HRM監(jiān)測，旨在探討其對NOD疾病的診斷價值及臨床應(yīng)用。

本研究中發(fā)現(xiàn)，NOD最常見的是食管體部動力障礙，占NOD患者的62%，這與國內(nèi)部分學(xué)者研究成果相同[6]。有研究[7]對97例NOD患者進行病因分析，其疾病分布主要為賁門失弛緩癥、非特異性食管動力異常和胃食管反流病。與本研究結(jié)果存在差異的原因可能為疾病地區(qū)差異、測壓方法不同及入組病例較少。本組28例食管體部動力障礙患者測壓結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者(79%)為輕度食管體部動力障礙，食管收縮力度以弱蠕動收縮多見，而食管蠕動收縮模式以間斷收縮多見。食管蠕動收縮功能受損作為食管體部動力障礙的主要形式，可能是NOD的重要發(fā)病機制。值得注意的是，NOD有可能是胃食管反流病或繼發(fā)性食管運動障礙的表現(xiàn)。1例確診為系統(tǒng)性硬化癥患者因吞咽困難行胃鏡及HRM提示食管無收縮，吞咽困難是系統(tǒng)性硬化癥患者食管受累的另一重要癥狀。本研究中賁門失弛緩癥患者4sIRP明顯升高，LESRR明顯降低，均提示LES松弛障礙。HRM在EGJ具有良好的空間壓力分辨能力，對EGJ收縮和松弛等細(xì)微變化的觀察更敏感，同時引入了4sIRP的概念，可更精確地評價LES松弛情況，而4sIRP用于診斷賁門失弛緩癥的敏感性為98%[8]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)測壓。13例賁門失弛緩癥患者中Ⅱ型患者占77%，Ⅱ型賁門失弛緩癥患者以無傳導(dǎo)性同步收縮波和4sIRP升高是HRM的特征性表現(xiàn)。同時在測壓過程中發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩可單獨出現(xiàn)，也可與其他食管動力性疾病相重疊，特別是重疊遠(yuǎn)端食管痙攣。

綜上所述，本研究中NOD的疾病分布為食管體部動力障礙和賁門失弛緩癥多見，食管蠕動收縮功能受損是其共同的病理、生理機制，HRM已逐步取代傳統(tǒng)食管測壓成為診斷食管動力障礙性疾病的主要手段，借助HRM對NOD進行早期診斷及再分類將有助于臨床預(yù)期療效的評估。

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