智能審核在醫(yī)院醫(yī)保管理中的實踐與思考
——以蘇州某三甲醫(yī)院為例

張思源，張華珍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

隨著我國基本醫(yī)療保障體系逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民，基金的監(jiān)管日益引起重視。目前醫(yī)?；鹫谟纱址攀焦芾硐蚓毣D(zhuǎn)變，智能審核應(yīng)運而生[1]。智能審核是通過對醫(yī)院HIS系統(tǒng)的集成，實現(xiàn)對醫(yī)療費用信息、服務(wù)項目信息和醫(yī)囑信息的監(jiān)控，具有規(guī)范臨床診療行為、規(guī)范收費、防欺詐、防濫用的智能決策作用[2]。發(fā)展信息化手段，用計算機替代人工，自動篩查醫(yī)保違規(guī)行為已經(jīng)成為醫(yī)保管理發(fā)展的共識。2012年我國即在天津等18個試點地區(qū)啟動醫(yī)保智能監(jiān)控試點工作，并不斷擴大范圍[3]。近年來，人社部和衛(wèi)計委積極推廣應(yīng)用醫(yī)保智能審核，全國多數(shù)基本醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已部署實施[4]。

智能審核結(jié)果作為客觀的描述記錄，一定程度上反映了醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題。蘇州市自2014年開始對定點醫(yī)療機構(gòu)實施智能審核，包括“限定類審核”“超范圍審核”“中藥類審核”“專項收費審核”和“住院類審核”等規(guī)則。每月由計算機自動篩查上個月參保患者發(fā)生的違規(guī)診療收費記錄，醫(yī)?；鸸芾碇行膶⒊鯇徑Y(jié)果告知醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)針對結(jié)果進行書面反饋，對于存疑條目提交申訴依據(jù)。中心根據(jù)書面反饋及申訴依據(jù)人工確認最終扣款條目，并下達稽查整改決定書。

本文對蘇州某三甲醫(yī)院2016—2017年上半年智能審核結(jié)果進行深入分析，為醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費提供參考。

1 醫(yī)院智能審核情況

1.1 初審及扣款情況

2016—2017年上半年，收到初審條目707條，主要集中在護理收費、床位費收費、檢查檢驗收費、住院天數(shù)或費用異常和超醫(yī)保限定范圍使用藥品幾個方面。通過醫(yī)院申訴反饋，復(fù)審確認扣款條目64條，問題集中在護理費用、檢查檢驗費用重復(fù)收取和錯開限制性別用藥3個方面。

1.2 存疑條目申訴

在社保下達的初審結(jié)果中絕大部分是可疑可申訴條目，主要是計算機語言無法兼顧臨床實際診療情況導(dǎo)致。這要求醫(yī)院反饋人員深入與臨床醫(yī)護溝通，認真取證。

在存疑條目中，最常見的原因是3天內(nèi)出入院和住院費用異常?？偨Y(jié)其主要原因為入院后由于炎癥等原因不適合手術(shù)、患者主動要求離院和克羅恩病等診療指南要求住院的情況，真正發(fā)生不合理入院的情況幾乎沒有。手術(shù)標(biāo)本病理檢查未匹配手術(shù)項目、護理費用重復(fù)收費也是常見存疑條目。手術(shù)標(biāo)本病理檢查未匹配手術(shù)項目主要發(fā)生于患者預(yù)約活檢術(shù)時，先收取手術(shù)費用后收取病理檢查費用，以及穿刺等操作沒有對應(yīng)收費和漏收手術(shù)費用的情況。護理費用重復(fù)收費主要出現(xiàn)于補收費和預(yù)收費。

1.3 違規(guī)原因分析

沒有任何申訴理由的條目就確認為違規(guī)條目，審核反饋員與物價管理員在確認的同時會馬上分析違規(guī)原因，對違規(guī)科室及個人下發(fā)整改通知書。

1.3.1 計費流程原因

計費流程缺乏合理性是錯收費、漏收費的重要原因。檢查檢驗違規(guī)收費絕大部分是由于計費流程的不合理導(dǎo)致的。由于開立科室與執(zhí)行科室不同，且從醫(yī)囑開立到檢查檢驗再到生成報告存在時間差，容易導(dǎo)致收費混亂，發(fā)生錯收費、漏收費現(xiàn)象。

1.3.2 計費人員原因

臨床診療工作中有著大量的計費工作，疏忽大意是常見的出錯原因。重復(fù)收取等級護理、床位費和錯開限制性別用藥等情況都與醫(yī)護人員的疏忽有關(guān)。此外，一些計費人員憑印象、憑經(jīng)驗收費，沒有仔細對照物價和醫(yī)保規(guī)則也會導(dǎo)致違規(guī)。還有一些科室崗位安排不合理，計費崗位人員流動性大，易出現(xiàn)差錯。

1.3.3 計算機系統(tǒng)原因

目前該院收費已基本實現(xiàn)信息化，信息系統(tǒng)錯誤也占了違規(guī)收費原因的一部分。例如按照物價規(guī)定氧氣吸入收費為每小時4元，每天不得超過65元，也就是每天收費不得超過16.25 h。對于需要24 h吸氧的患者，護理人員會計費16.25 h，如果信息系統(tǒng)默認四舍五入到個位數(shù)，就會導(dǎo)致漏收費；如果默認四舍五入到十分位數(shù)，就會導(dǎo)致違規(guī)收費。

違規(guī)收費是多方面原因?qū)е碌?，既有收費人員的主觀疏忽，也有計費流程或計算機系統(tǒng)的客觀原因。醫(yī)院在分析原因時要多方考慮，綜合分析。

2 改進措施

對于違規(guī)收費或是存疑條目暴露出的問題，除了需要科室針對性的整改外，醫(yī)保辦還會在事后總結(jié)原因，多方改進，完善收費體系，盡量杜絕違規(guī)收費的發(fā)生。

2.1 加強信息系統(tǒng)建設(shè)

2.1.1 利用信息系統(tǒng)進行限制與提示

在整改過程中，醫(yī)院信息中心發(fā)揮著巨大的作用。計費工作量大且瑣碎，僅依靠人力很難完全避免出錯，運用信息系統(tǒng)對于違規(guī)收費進行限制和提醒，可以做到事前控制，更好的防止違規(guī)收費的發(fā)生。例如，遷床轉(zhuǎn)科易引起等級護理費用的多收或漏收，醫(yī)保辦與信息中心溝通后針對等級護理費與住院天數(shù)不符的問題在科室出院結(jié)算時做了專門提醒，有效杜絕了這個問題。

2.1.2 及時修補信息系統(tǒng)漏洞

醫(yī)院信息系統(tǒng)龐大而復(fù)雜，設(shè)計程序時無法面面俱到，及時發(fā)現(xiàn)并修補漏洞非常重要。在修補漏洞時也需要統(tǒng)籌考慮，兼顧各科要求，先在特定科室進行試點，最后再擴展至全院。

2.1.3 規(guī)范電子計費流程

目前該院已基本實現(xiàn)電子計費，同時正在建設(shè)高值耗材條形碼管理系統(tǒng)，相對于手工計費，電子計費效率高、出錯率低。此外，電子計費具有可追溯性，對于違規(guī)行為有很好的威懾作用。醫(yī)保辦對全院計費流程，特別是檢查檢驗收費開展了持續(xù)的PDCA改進，與信息中心協(xié)作，不斷優(yōu)化流程。

2.2 強化政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

2.2.1 對全院計費人員的培訓(xùn)

定期對科室進行物價和醫(yī)保政策培訓(xùn)，強化計費人員按規(guī)定收費的意識，減少違規(guī)現(xiàn)象。在各科室配置一本以上的價格手冊，要求計費人員認真對照。對于典型違規(guī)問題，不僅要及時反饋相關(guān)科室，還要對全院計費人員進行提示。在明確計費規(guī)則后，將責(zé)任落實到人，合理的獎懲制度可以有效減少違規(guī)的發(fā)生。

2.2.2 重點科室重點培訓(xùn)

手術(shù)室、導(dǎo)管室是收費管理的重點，醫(yī)保辦長期以來與這兩個部門緊密聯(lián)系，重點培訓(xùn)。對于存疑的收費，組織臨床科室、手術(shù)室或?qū)Ч苁摇⑽飪r辦共同協(xié)商，明確收費依據(jù)。

2.2.3 規(guī)范病歷書寫

病歷是臨床診療工作的客觀記錄，收費必須與病史記錄相吻合。醫(yī)保辦每月對全院出院病歷進行抽查，檢查收費與醫(yī)囑或病史記錄是否相符合。如果是違規(guī)收費，即進行處罰；如果是病歷書寫不規(guī)范，則對醫(yī)生進行培訓(xùn)。

3 對智能審核工作的總結(jié)與思考

3.1 智能審核在醫(yī)保工作中的重要性

長期以來，監(jiān)管手段落后是醫(yī)保精細化管理的難點。智能審核打破了醫(yī)保管理機構(gòu)僅從總額入手的粗方式管理局面，真正深入到臨床診療的每一個項目[5]。計算機的運用極大地提高了審核效率，且較人工審核更為全面，解決了以往人工抽查不適應(yīng)實時結(jié)算快速增長需求的矛盾[6]。從國內(nèi)相關(guān)研究來看，智能審核實施后醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С雒黠@減少，醫(yī)保經(jīng)辦管理能力和決策科學(xué)性顯著提升[7]。目前蘇州市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)正在由事后審核逐步向?qū)崟r監(jiān)控和事前提醒延伸，隨著醫(yī)師庫的逐漸建立和規(guī)則庫、知識庫的不斷完善，醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為將更加規(guī)范自律。當(dāng)然，系統(tǒng)審核應(yīng)與人工審核相配合，智能審核只是工具，審核人員才是主體。審核人員在新問題的發(fā)現(xiàn)、問題匯總以及后續(xù)的深度挖掘上有著不可替代的作用。

3.2 智能審核促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理

長期以來，醫(yī)院醫(yī)保與物價收費管理嚴(yán)格，在智能審核系統(tǒng)未上線之前，就對全院所有住院患者使用3000元以上耗材進行審查，并每月對出院病歷進行自查。但在智能審核初上線時，仍由系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了一些以前沒有注意的細節(jié)問題。此后，每次新規(guī)則的上線，醫(yī)院都會經(jīng)歷一定的自我調(diào)整與適應(yīng)。智能審核規(guī)則對醫(yī)院的影響是多方面的，臨床醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、管理人員甚至參?；颊叨荚诓粩嗤晟谱陨硇袨椋瑫r與社?；鸸芾碇行牟粩嗄ズ?。智能審核系統(tǒng)正在倒逼著醫(yī)院規(guī)范診療行為和收費行為。

3.3 信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院未來工作重點

目前衡量一所醫(yī)院管理水平的標(biāo)準(zhǔn)中，信息管理系統(tǒng)的建設(shè)占很大比重[8]。智能審核發(fā)現(xiàn)的問題不僅是醫(yī)保管理的問題，深層次反映的是醫(yī)院管理的綜合性問題，而信息化是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要一環(huán)。通過信息手段解決智能審核發(fā)現(xiàn)的問題，通過信息化管理提高醫(yī)院管理水平，提升其經(jīng)濟效益，可以使醫(yī)院的發(fā)展更加迅速[9]。

目前全國各地建立的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)仍是以按項目付費為基礎(chǔ)設(shè)計的，未來隨著按病種分值付費、DRGs付費和按床日付費等新付費模式的開展，醫(yī)保智能審核也應(yīng)與時俱進，通過對龐大的數(shù)據(jù)資源及其潛在價值的深度挖掘，最大限度地實現(xiàn)數(shù)據(jù)“增值”[10]，成為基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保數(shù)字化監(jiān)管手段。

參考文獻：

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