健康影響評估制度建設的國際經(jīng)驗及啟示

王榮榮，王秀峰，張毓輝，郭 鋒，翟鐵民，柴培培

(國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191)

隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展和疾病譜變化，社會、自然環(huán)境和生活行為方式等因素對健康的影響越來越突出，健康問題也越來越成為一個跨部門的公共政策問題。2013年以來，我國大部分地區(qū)出現(xiàn)的嚴重霧霾喚起了人們對環(huán)境與公眾健康的關注，人民對政策、規(guī)劃、建設項目等對健康的影響越來越關注，單一的環(huán)境影響評價制度已經(jīng)難以適應健康影響因素日益復雜化、多重健康問題疊加的局面。健康影響評估能夠有效識別經(jīng)濟社會變化、環(huán)境污染、不良生活方式等危險因素并分析評價其對健康的影響，從而通過預防的手段干預健康影響因素。將健康融入所有政策、規(guī)劃制定和重大工程項目實施是落實健康優(yōu)先理念的重要保障。目前，我國健康影響評估(Health Impact Assessment，HIA)在制度和實踐等方面尚處于起步階段，因此，借鑒國際健康影響評估制度建設經(jīng)驗，對健全完善我國健康影響評估制度有重要的現(xiàn)實指導意義。

1 關于健康影響評估制度

1.1 健康影響評估制度定義

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)《哥德堡共同議定書》(Gothenburg Consensus Paper)定義，健康影響評估是“對不同部門政策、規(guī)劃和項目對人群健康可能產(chǎn)生的影響進行綜合評估的一系列程序、方法和工具”[1]。健康影響評估制度是健康影響評估的制度化，是指對政策、規(guī)劃、項目和工程等對人群健康可能產(chǎn)生的影響進行調(diào)查、分析、預測和評估，提出預防、減輕不良健康影響或使有利健康影響最大化的意見建議和對策措施，并進行跟蹤監(jiān)測的一套制度安排，其實質(zhì)是制度化地將對健康的考慮納入到各部門公共政策制定和項目實施的全過程。

1.2 健康影響評估制度發(fā)展概況

20世紀80年代，健康影響評估作為環(huán)境影響評價的一部分，在歐洲北部和澳大利亞等發(fā)達國家開始陸續(xù)開展，主要用于評估大型基礎設施項目對健康的影響。20世紀90年代以來，隨著人們對健康影響因素的日益關注，健康影響評估得到快速發(fā)展。1993年，加拿大哥倫比亞省要求其內(nèi)閣向政府提交的所有議案必須附有《健康影響評估報告》，并由哥倫比亞健康和老年管理部制定發(fā)布了世界上第一個健康影響評估工具(HIA Tool Kit)。1999年，WHO歐洲辦公室發(fā)布了《哥德堡共同議定書》，提出了健康影響評估的核心價值、主要程序和基本方法。2002年歐盟將健康影響評估(HIA)納入歐盟條例，明確要求立法和所有部門政策的制定都要進行健康影響評估[1]。

根據(jù)WHO數(shù)據(jù)，截至2015年，53個WHO歐洲成員中，至少有27個國家建立了不同的健康影響評估制度模式，包括通過法律法規(guī)或國家戰(zhàn)略形式確立健康影響評估合法地位、開展健康影響評估項目試點、開發(fā)健康影響評估工具并進行能力建設培訓等[2]。健康影響評估在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，越來越多的國家和地區(qū)將健康影響評估作為實施健康融入所有政策和建設健康城市的重要工具，為公共政策制定者提供決策支持。

2 健康影響評估制度建設的國際經(jīng)驗

總體來看，國際上健康影響評估制度主要包括兩種模式：一是建立起獨立的健康影響評估制度，如英格蘭、泰國等國家。這些國家通常認為由于健康影響因素的廣泛性和復雜性，其他類型的影響評估難以完全覆蓋，因此強調(diào)健康影響評估的制度化；二是尚未建立起獨立的健康影響評估制度，健康影響評估主要以具體項目的形式開展，如美國、加拿大。為增加健康影響評估的強制性，部分國家強調(diào)要將工程、項目的健康影響評估相關內(nèi)容整合到環(huán)境影響評價、社會影響評價或可持續(xù)性評價中。各國健康影響評估制度發(fā)展的主要經(jīng)驗如下：

2.1 構建法律保障體系是成功推進健康影響評估的關鍵所在

目前，已有部分國家通過立法形式建立健康影響評估制度。2002年，加拿大魁北克省《公共衛(wèi)生法案》(Public Health Act)第54條規(guī)定“各政府部門及機構應確保其立法項目(包括法律和規(guī)章制度)不會對人群健康產(chǎn)生不利影響”；2004年，英格蘭政府通過立法建立健康影響評估制度，將健康影響評估作為立法強制事項；2006年瑞士日內(nèi)瓦也通過修訂公共衛(wèi)生法確立了健康影響評估的法律地位，提出“對于有可能對健康產(chǎn)生不利影響的立法項目，由日內(nèi)瓦政府決定是否需要開展健康影響評估”；2007年《泰國憲法BE.2550(2007)》(Constitution of the Kingdom of Thailand，B.E.2550(2007))第67條提出“任何可能產(chǎn)生有害影響的項目和活動在實施前都要開展其對環(huán)境和人體健康的影響評估”；2011年，西班牙國家議會通過的《西班牙公共衛(wèi)生法》(Spanish General Public Health Act)中提出“各政府部門必須對可能產(chǎn)生重大健康影響的法規(guī)、政策、規(guī)劃、項目和工程進行健康影響評估”。

反之，如果缺乏制度保障則不利于健康影響評估的發(fā)展。加拿大哥倫比亞省作為早期實踐者之一，早在20世紀90年代就制定發(fā)布了世界上第一個健康影響評估工具，并開展了一系列HIA項目。然而1996年換屆選舉后，負責實施HIA的機構被撤銷，HIA強制性相關條款被修改，直接影響了HIA的制度化發(fā)展，直到2008年哥倫比亞省修訂《公共衛(wèi)生法案》(Public Health Act)，在第61條再次明確規(guī)定“各政府部門應該對其有可能影響公眾健康的立法項目開展健康影響評估”[3]。

2.2 通過最高政府決策形式賦予健康影響評估制度行政重視

立法涉及深層次制度和利益調(diào)整，部分國家健康影響評估制度由于立法難度較大，則通過最高政府決策或國家戰(zhàn)略形式確立健康影響評估制度，從國家層面賦予制度一定的行政重視。例如：1998年，英國威爾士政府在《建設更加健康的威爾士》(Better Health，Better Wales)中提出要建立公共政策健康影響評估機制[4]；2000年，新西蘭在《新西蘭健康戰(zhàn)略2000》(New Zealand Health Strategy 2000)中提出要將公共政策健康影響評估作為其首要戰(zhàn)略目標[5]；2001年，愛爾蘭在衛(wèi)生與兒童部《質(zhì)量與公平：人人享有的衛(wèi)生體系》(Quality and Fairness：A Health system for you)中提出要建立健康影響評估機制的目標；2002年，北愛爾蘭衛(wèi)生部在《投資于健康》(Investing for Health)中提出將健康影響評估作為將健康融入公共政策的重要工具[6]。我國也是采用此種模式，2016年10月，中共中央、國務院正式發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，“要全面建立健康影響評價評估制度，系統(tǒng)評估各項經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和政策、重大工程項目對健康的影響”。

2.3 通過組建跨部門治理機制推動健康影響評估制度建設和實踐應用

從各國實踐來看，為推動健康融入所有政策，均建立起了跨部門治理機制，為建立HIA制度奠定了堅實基礎。例如：英格蘭建立了多種跨部門協(xié)調(diào)機制，成立了由副總理主持的部長級公共健康委員會(Ministerial Public Health Committee)，并在衛(wèi)生部門設立了專門工作組推動跨部門合作；芬蘭成立了由社會事務和衛(wèi)生部常務秘書長牽頭的跨部門的公共健康委員會，負責推動跨部門合作、制定全國公共健康計劃、開發(fā)HIA指南并指導HIA實踐等工作；馬來西亞成立了由總理主持、10個政府部門組成的的國家發(fā)展委員會；泰國建立起完善的健康影響評估組織管理體系，成立了由總理任主席、衛(wèi)生部長任副主席的國家健康委員會(National Health Commission，NHC)，負責統(tǒng)一協(xié)調(diào)全國健康影響評估，NHC下設國家健康委員會辦公室、健康影響評估系統(tǒng)發(fā)展委員會、國家衛(wèi)生管理委員會執(zhí)行委員會等組織，負責開展具體事宜及工作[6]。

2.4 衛(wèi)生與健康部門發(fā)揮主導作用

從國際經(jīng)驗來看，衛(wèi)生與健康部門在健康影響評估制度建設中發(fā)揮了主導作用，主要體現(xiàn)在以下方面：一是有效動員立法部門和最高政府，加強倡導和溝通，積極爭取形成跨部門共識，推動實施將健康融入所有政策，推動建立健康影響評估制度。例如：泰國、新西蘭、愛爾蘭、威爾士、加拿大、瑞士日內(nèi)瓦等各個國家和地區(qū)均是在衛(wèi)生與健康部門推動下建立起健康影響評估制度，芬蘭、澳大利亞、美國也是由衛(wèi)生與健康部門推動開展了大量的健康影響評估項目[7]；二是作為全國健康影響評估工作的實施牽頭部門，各國通常由衛(wèi)生與健康部門負責擬定健康影響評價的具體執(zhí)行計劃，組織制定評估指南和提供咨詢，組織專業(yè)團隊對健康影響進行分析評估，形成書面報告或行動方案，并進行持續(xù)的跟蹤監(jiān)測。例如：新西蘭在衛(wèi)生部設立了專門的健康影響評估支持部門[7]，泰國國家健康委員會成立了專門的國家健康影響評估委員會負責全國健康影響評估工作[8]。

2.5 開發(fā)健康影響評估指南和工具并推廣應用

目前，各國及國際組織開展了大量健康影響評估研究和實踐，發(fā)布了一系列健康影響評估指南、工具和案例，為各國開展健康影響評估提供了實踐參考。WHO、歐盟、國際金融機構、國際影響評估協(xié)會、歐洲投資銀行等國際組織網(wǎng)站上均設有HIA專欄或開發(fā)了健康影響評估指南和手冊等工具。部分國家由衛(wèi)生與健康部門組織制定評估指南和提供咨詢，例如：英格蘭由衛(wèi)生部負責制定健康影響評估指南并負責相關咨詢工作，泰國由國家健康委員會負責開展健康影響評估研究和能力建設、支持健康影響評估實踐和發(fā)展等，加拿大、瑞典、奧地利、蘇格蘭也分別成立了國家公共衛(wèi)生研究所負責健康影響評估理論研究、工具開發(fā)和實踐探索等工作，另外，美國、澳大利亞、新西蘭等也都依托專業(yè)機構制定發(fā)布了本國的健康影響評估指南，許多大學及研究機構如利物浦公共健康觀察站(國際衛(wèi)生影響評估聯(lián)盟)、瑞典公共衛(wèi)生研究所、奧地利公共衛(wèi)生研究所也都作為國家健康影響評估支持單位，建立了健康影響評估專家?guī)?，并開發(fā)了許多案例和工具[8]。

3 對完善健全我國健康影響評估制度的建議

3.1 加快推進健康影響評估立法

借鑒國際健康影響評估立法經(jīng)驗，建議制定出臺《健康影響評估法》或在《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中以專門的章節(jié)明確健康影響評估的基本法律問題，包括健康影響評價評估制度的法律地位、職能歸屬及實施主體、評估對象與范圍、啟動條件及評估程序、健康影響評估指南的制定及運用、公眾與社會參與機制、健康影響信息公開制度、相關損害的預防與控制責任、評價評估結(jié)果的應用機制、健康損害問責與賠償機制等核心問題。

3.2 強化認識，推動建立跨部門協(xié)作機制

2017年10月，習近平總書記在十九大報告中提出要實施健康中國戰(zhàn)略，衛(wèi)生與健康部門要以此為契機，通過宣傳教育等各種途徑，加強決策者及公眾對健康影響的認識，讓全社會充分認識到健康影響評估制度的重要性和必要性。同時，各級衛(wèi)生與健康部門要發(fā)揮主導作用，動員相關責任部門積極行動，全面落實將健康融入所有政策，推動建立健康影響評估跨部門協(xié)作機制，在起草、制定政策、規(guī)劃以及實施項目的過程中主動考慮可能產(chǎn)生的健康影響，從而開展健康影響評估實踐，逐步建立完善健康影響評估制度。

3.3 加強健康影響評估人才和技術支撐

健康影響評估制度的完善健全離不開人才和技術支撐。從國際經(jīng)驗來看，制度的建立與實踐均需要前期的豐富理論研究，成熟的理論研究成果引導和推動相關政府部門著手進行制度的起草、制定、出臺和實施。健康影響評估特別是在健康危險因素篩選與調(diào)查階段需要多領域、多學科專家參與合作并定期交流培訓，因此需要大力培養(yǎng)健康影響評估專業(yè)復合型人才，不斷推動健康影響評估的理論和方法研究。同時，要加強健康影響評估指南和工具開發(fā)，加強健康影響評價的人體健康基礎數(shù)據(jù)庫和評價指標體系建設，系統(tǒng)掌握我國人群健康危害種類、成因、地區(qū)分布等實際狀況基礎數(shù)據(jù)，鼓勵和支持各級疾病預防控制機構加強對健康影響評價的方法、技術規(guī)范等方面科學研究，組織制定健康影響評估指南和針對不同危險因素的專項評估導則。

參考文獻：

[1]ANN FORSYTH，Carissa Schively Slotterback.Health Impact Assessment for Planners：What Tools Are Useful?[J].Journal of Planning Literature，2010，24：231-245.

[2]THE REGIONAL OFFICE FOR EUROPE OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION.Improving environment and health in Europe：how far we gotten?[R].Copenhagen：WHO Regional Office for Europe，2015.

[3]LINDSAY C.MCCALLUMA，CHRISTOPHER A.Ollson，Ingrid L.Stefanovic.Advancing the Practice of Health Impact Assessment in Canada：Obstacles and opportunities[J].Environmental Impact Assessment Review，2015，55(11)：98-109.

[4]WELSH OFFICE.Better Health Better Wales[EB/OL].NHS Wales[1998-5-14].[2016-09-10].http：//www.wales.nhs.uk/publications/greenpaper98_e.pdf.

[5]MINISTRY OF HEALTH.The New Zealand Health Strategy[EB/OL].[2000-12-02].https://www.health.govt.nz/publication/new-zealand-health-strategy-2000.

[6]St.Michael’s.Report to the Ministry of Health and Long-Term Care(Ontario)Getting Started with Health in All Policies：A Resource Pack，Health in All Policies Case Studies Booklet[R/OL].[2011-2-1][2014-6-15].http：//stmichaelshospitalresearch.ca/research-programs/urban-health-solutions/resources-and-reports.

[7]MORGAN R K.Institutionalising Health Impact Assessment：the New Zealand experience[J].Impact Assessment and Project Appraisal，2008，26：2-16.

[8]National Health Commission Office.Thailand’s Rules and Procedures for the Health Impact Assessment of Public Policies[R/OL].[2016-9-10][2016-6-24].Thailand：http：//www.nationalhealth.or.th/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=203.