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    分級診療背景下大型公立醫(yī)院發(fā)展策略思考

    2018-03-03 15:25:38辛科道
    衛(wèi)生軟科學 2018年8期
    關鍵詞:聯(lián)體公立醫(yī)院分級

    熊 威,高 燦,張 瑩,辛科道

    (1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院,江蘇 蘇州 215006;2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院,江蘇 蘇州 215004;3.蘇州科技城醫(yī)院,江蘇 蘇州 215123)

    醫(yī)改事關民生福祉,也是民心所向。建設健康中國戰(zhàn)略下,習近平總書記在鎮(zhèn)江調研時指出“沒有全民健康,就沒有全面小康”,表明中央政府要把推進醫(yī)改作為保障和改善民生的重要任務。國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》,旨在逐步建立符合國情的分級診療制度,引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉,形成科學合理就醫(yī)秩序。醫(yī)聯(lián)體是推進醫(yī)療資源縱向整合、構建科學合理的醫(yī)療服務體系的有效形式,也是推進分級診療的重要舉措[1]。作為“承擔政府責任、體現(xiàn)政府意志”的大型公立醫(yī)院,必將作為改革試點的先鋒,探索適應分級診療下的發(fā)展新模式。本文從蘇州大學附屬第一醫(yī)院的具體實際出發(fā),總結了該院在分級診療中的經驗,旨在為公立醫(yī)院更好地落實分級診療提供有益的幫助。

    1 分級診療與大型公立醫(yī)院定位

    所謂分級診療,就是按照疾病的輕、重、緩、急及診療的難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療。根據世界衛(wèi)生組織對疾病按特點來分類,常見病占80%,疑難病占10%,需特殊處理的疾病占10%,即80%的疾病可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決[2]。

    在分級診療的體系中,大型公立醫(yī)院必須在堅持社會公益性的前提下,找準自身目標定位,主要承擔起疑難復雜和危重癥疾病的診療任務、肩負起區(qū)域急救救援的重任,在學科方面做精、做強、做細,在收治水平上治疑、治偏、治難,通過傳、幫、帶、扶及信息化遠程平臺,將大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源輻射到基層,提升基層的診治能力,保障分級診療的有效推進。

    2 分級診療下大型公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

    根據《江蘇省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》,“2016年江蘇省居民基層就診人次比2015年略有下降,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅占全省診療總量的29.13%”;但是,隨著分級診療的逐步推進,基層服務能力將不斷提高,大型公立醫(yī)院必然面臨著新的挑戰(zhàn)。

    2.1 門診患者減少,醫(yī)院收入受到影響

    醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡性直接影響分級診療的實施[3]。分級診療是一種資源配置使用的狀態(tài),在這種狀態(tài)下,患者應該能夠自主選擇就醫(yī)。各地開展分級診療的重要舉措之一是制定分級定價支付政策,基層醫(yī)療機構報銷比例高,大型公立醫(yī)院報銷比例低,引導患者到基層。如浙江調整各級醫(yī)療機構的服務價格,適當拉開差距;青海根據醫(yī)療服務水平確定不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的轉診比例,包括醫(yī)聯(lián)體內二次入院的限制等[4]。隨著分級定價產生作用,分級診療逐漸形成,基層醫(yī)療服務能力提升,大型公立醫(yī)院日門急診量必將受到影響,甚至急劇下降,會導致醫(yī)院總收入的減少[5]。

    2.2 競爭壓力變大,技術要求水平變高

    根據大型公立醫(yī)院的功能定位,主要針對急危重癥和疑難雜疾病的醫(yī)療服務,這些疾病本身對技術要求較高,更為特殊的是這些疾病的病源相對較少,還面臨著??漆t(yī)院以及省級醫(yī)院的分流,病源數(shù)量的減少必將導致醫(yī)院競爭壓力變大。當前,許多大型公立醫(yī)院的醫(yī)生都被常見病、慢性病患者所占用,醫(yī)生技術水平提升面臨問題。分級診療模式下,縣域內醫(yī)院將患者向上轉診時,一方面根據患者病情推薦醫(yī)院;另一方面由患者在其推薦的范圍內自主選擇。此時,患者較可能選擇與其疾病對口、專業(yè)化水平更高的三級??漆t(yī)院治療,大醫(yī)院作為綜合醫(yī)院,其旗下的專科科室與三級??漆t(yī)院相比,競爭力相對較弱。所以,大型醫(yī)院只有通過技術的提升,才能獲得患者的信賴。

    2.3 利益分配障礙,利益機制無法共聯(lián)

    在補償機制不到位的情況下,絕大部分公立醫(yī)院需要靠自身運營來支撐發(fā)展。構建分級診療就意味著分流病人資源到基層,病人的流失與大型公立醫(yī)院的根本利益相沖突。大型公立醫(yī)院出于自身利益的考慮,在雙向轉診方面必然有所保留,導致下轉患者困難。當前在各級醫(yī)療機構間尚未建立成熟的分工協(xié)作機制的背景下,分級診療模式的形成可謂無比艱難[6],影響分級診療的落地。

    2.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理難度

    在分級診療模式下,基層醫(yī)療機構硬件將更加完善、服務將更加優(yōu)質,基層醫(yī)生的福利待遇也將不斷改善。這種情況下,大醫(yī)院里面的部分醫(yī)務人員有了更好的選擇。在基層醫(yī)院工作風險小、壓力小、薪資待遇好;大醫(yī)院里面人才聚集、成長空間有限,促使部分醫(yī)務人員涌入基層,憑其現(xiàn)有技術在基層醫(yī)院施展才華。另一方面,分級診療模式下,實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度,盡管醫(yī)院會對多點執(zhí)業(yè)的員工提出要求,但是在政策允許的前提下,大型公立醫(yī)院的一些骨干、招牌為了追求更好的福利和報酬,將部分精力花費在基層醫(yī)療機構。但是人的精力和時間都是有限的,可能會影響到他在自己醫(yī)院的工作,必將會給大型醫(yī)院管理帶來難題[7]。

    3 分級診療的具體實踐

    當前,醫(yī)療資源過度集中于大型公立醫(yī)院,基層醫(yī)療機構資源匱乏,造成大型醫(yī)院醫(yī)療技術水平較高,人滿為患[8]。隨著分級診療的推進,基層醫(yī)療服務能力得到提升,緩解了大醫(yī)院的就診壓力。為此,大型公立醫(yī)院為了順應新醫(yī)改要求,謀求自身發(fā)展,必須提前部署、早做準備。

    蘇州大學附屬第一醫(yī)院(以下簡稱蘇大附一院)是蘇南地區(qū)醫(yī)療指導中心、衛(wèi)生部首批三級甲等醫(yī)院,江蘇省衛(wèi)生計生委直屬的省級重點醫(yī)院。作為蘇南地區(qū)的領頭羊,醫(yī)院為應對分級診療的到來,在蘇州大市內率先啟動分級診療工作。

    3.1 成立醫(yī)聯(lián)體,加強協(xié)同合作

    為做好各項準備,醫(yī)院與周邊23家縣級醫(yī)院(昆山、張家港、常熟等地區(qū))簽訂合作協(xié)議,3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心結成“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)院設立專項基金,搭建平臺,通過人才培養(yǎng)、遠程會診、疑難病例綠色通道、科研平臺共享等方式,建立合作幫扶模式,加強與周邊醫(yī)院的合作,逐漸實現(xiàn)慢性病、輕微疾病的基層首診,實現(xiàn)分級診療及蘇大附一院的區(qū)域覆蓋。同時,發(fā)揮好戰(zhàn)略合作醫(yī)院的功能,科學布局醫(yī)聯(lián)體,探討多種形式的醫(yī)院托管。

    3.2 注重學科建設,建立區(qū)域中心

    分級診療推行后,在差異化的醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付制度的引導下,大型公立醫(yī)院病源數(shù)量和結構都將調整,醫(yī)院將主要面對急危重癥病人。大型公立醫(yī)院要積極打造一批全國、省知名技術,新業(yè)務、新技術的開展不僅能吸引病源、創(chuàng)造新的經濟附加值,而且能帶動學科發(fā)展、增強醫(yī)院影響力[9]。為科學推進分級診療,醫(yī)院成功舉辦中國醫(yī)院競爭力論壇——蘇大附一院專場,關注“分級診療、專科建設,醫(yī)聯(lián)體利益分配機制”,在一定程度上推動了醫(yī)院管理模式的轉變,促進合作醫(yī)院之間的共同發(fā)展。醫(yī)院也進一步明確自身定位,發(fā)揮區(qū)域診療中心優(yōu)勢,做好國家、省重點專科,國家胸痛、創(chuàng)傷和腦卒中、危重孕產婦救治四大中心工作,提升應急救援能力及三級、四級手術技術水平。

    3.3 實現(xiàn)雙向轉診,進行造血幫扶

    對口支援既是政治任務也是發(fā)展良機。醫(yī)院每周10余位副高以上醫(yī)師坐診醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)院,通過定期專家會診、緊密雙向轉診,每年轉診人數(shù)超過2.1萬余人次。2017年,醫(yī)院派出63名醫(yī)師到“醫(yī)聯(lián)體”醫(yī)院開展對口支援工作,免費接收醫(yī)院進修人員30余人次,派出人員300多人次,累計服務天數(shù)28天。醫(yī)院以“造血性”幫扶為目標,在基礎管理、診療技術、醫(yī)療服務、護理工作等方面做好對口幫扶工作;同時,不斷細化對口支援的內容、方式和義務,探索保障對口支援工作的長效機制,將對口支援、分級診療、醫(yī)聯(lián)體有機地結合,使其協(xié)同發(fā)展、差異化發(fā)展,實現(xiàn)共同進步。

    3.4 加強內部管理,實現(xiàn)特色發(fā)展

    醫(yī)院在尋找新的發(fā)展點的同時,要不斷加強內部管理,開源節(jié)流、降本節(jié)耗,在平均住院日、日間病房、快速康復方面下功夫,加快醫(yī)院周轉,提升運行效率,在特色技術、疑難重癥、急診急救、中醫(yī)特色上下功夫,打造醫(yī)院品牌。此外,除了技術方面的差異,更加注重的是服務上的創(chuàng)新。公立醫(yī)院要嚴格按照國家、省市衛(wèi)計委“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”工作要求,認真做好宣傳發(fā)動和輿論引導;在預約掛號、臨床路徑、抗菌藥物、醫(yī)保費用控制等各項醫(yī)改任務上重點推進;在自助服務、掌上支付、“微導診、微志愿”、出院延伸服務等特色服務上重點突破;在區(qū)域內整合大型公立醫(yī)院的優(yōu)勢信息資源,以大醫(yī)院為中心建立信息系統(tǒng)標準,促進醫(yī)療信息資源共享和遠程會診、上下轉診等協(xié)同應用,建立并完善患者就診信息共享平臺[10];不斷調整、完善便民服務的內容和措施,改善醫(yī)療服務行動,實現(xiàn)信息化、自動化、便捷化、優(yōu)質化,用創(chuàng)新的、特色的服務提升醫(yī)院口碑。

    4 下一步發(fā)展方向

    蘇大附一院從凝練特色技術、做好對口支援、改善醫(yī)療服務、完善內部管理4個方面出發(fā),實現(xiàn)了差異發(fā)展和科學發(fā)展。近年,醫(yī)院的門急診量沒有顯著提升,但醫(yī)院三級、四級手術比重不斷提高,特色技術和新技術開展的項目明顯增加、平均住院日逐年降低、急診急救能力也不斷增強。尤其是醫(yī)院通過凝練特色、注重學科,連續(xù)兩年榮獲了國家科學技術進步二等獎,??品漳芰Σ粩嗵嵘T诮窈蟮墓ぷ髦?,醫(yī)院將在已建成的戰(zhàn)略合作、緊密合作的醫(yī)聯(lián)體單位內,進一步完善醫(yī)院之間的信息共享、雙向轉診、資源互補等工作,同時重點落實、協(xié)調好醫(yī)聯(lián)體內快速康復、日間手術病人后續(xù)康復等,提高優(yōu)質醫(yī)療資源的利用率;利用醫(yī)院各級別臨床重點學(專)科及國家級腦卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷急救中心、孕產婦危重疑難救治中心,推進和擴展建立各種類型醫(yī)聯(lián)體包括??坡?lián)盟,充分利用醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源,提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)療技術、服務質量,推進服務一體化的分級診療格局建設,達到不斷改善醫(yī)療服務的目的;進一步推進建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體,形成利益共同體、責任共同體、服務共同體、管理共同體;進一步加快、完善信息化平臺的建設,更好的服務于患者的雙向轉診、上下有序流動,方便老百姓直接得到三甲醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源的服務;不斷延伸優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到社區(qū)服務中心的工作,提高社區(qū)醫(yī)療業(yè)務服務水平、服務質量;利用醫(yī)院完善的應急救援體系、應急救援綜合實力和醫(yī)聯(lián)體平臺,推進提高各基層醫(yī)療機構的醫(yī)療應急能力建設,在不斷提升基層服務質量的同時促進醫(yī)院能力提升,實現(xiàn)互惠多贏。

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