關于醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場中政府失靈的思考

林沅锜，許 軍

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理科，廣東 廣州 510515)

20世紀以來我國的醫(yī)療改革雖取得一定成效，但改革中缺乏對市場機制進行有效監(jiān)管，極大地增加了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔，“看病難、看病貴”問題日益嚴重。為建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，2009年1月國務院常務會議通過的新一輪醫(yī)改方案文件中提出，在醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場中要強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，加強政府的監(jiān)管職責，以促進衛(wèi)生服務公平公正，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性[1]。由于醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)的特殊性，在服務過程中供需雙方易產(chǎn)生矛盾，且政府在管制過程中出現(xiàn)失靈現(xiàn)象，矛盾進一步加劇。本文通過理清醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場和政府失靈的概念，進一步分析我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場的政府失靈表現(xiàn)及原因，探索我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)中政府失靈的對策，以提高政府效能，促進醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)快速發(fā)展。

1 相關概念

1.1 醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場

按照衛(wèi)生經(jīng)濟學的觀點，醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場是指醫(yī)藥衛(wèi)生服務產(chǎn)品按照商品交換的原則，由醫(yī)療衛(wèi)生服務生產(chǎn)者提供給消費者的一種商品交換關系的總和[2]。醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場是提供衛(wèi)生服務和接受衛(wèi)生服務的場所，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機構將衛(wèi)生服務商品提供給衛(wèi)生服務消費者的交換關系。與政府的作用一樣，醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場可以調(diào)節(jié)醫(yī)療服務資源的狀況，使其不斷優(yōu)化。隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展和人們生活水平的快速提高，人們的健康意識不斷增強，由關注疾病轉向關注健康，健康服務需求不斷增長，進一步強化了健康服務需求的必要性，促進了醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場的發(fā)展。

1.2 政府失靈

由于市場失靈的存在，醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場不能自發(fā)地進行調(diào)節(jié)實現(xiàn)資源合理有效的配置，因此需要政府在一定程度上對醫(yī)療服務市場進行干預，彌補市場的不足，糾正市場中出現(xiàn)的問題。醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場中的政府失靈指的是政府的調(diào)節(jié)機制存在著內(nèi)在的缺陷，導致資源的浪費、目標置換或偏離原有公共性目標等一系列問題[3]。政府具有全局性的特點決定了政府失靈往往比市場失靈造成更大的資源浪費和負面影響。政府干預對促進公平并解決醫(yī)藥衛(wèi)生服務領域中的市場失靈問題具有重要意義，然而政府職能轉變不到位、主管機關不能正視患者與醫(yī)院之間的不平等關系和監(jiān)管不能貼近現(xiàn)實等問題，致使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中政府失靈現(xiàn)象加劇。

2 醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場中政府失靈的表現(xiàn)

2.1 政府干預不足

當政府宏觀調(diào)控的力度不足、范圍不廣或方式選擇不恰當，如對生態(tài)環(huán)境的保護不力，缺乏保護公平競爭的法律法規(guī)和措施，政策工具選擇失當?shù)?，以致于不能彌補和糾正市場失靈，無法維持市場機制正常運行的合理需要時，就會出現(xiàn)政府失靈現(xiàn)象。

2.1.1 藥品價格管理的政府失靈

我國藥品定價機制相關管理制度在不斷地改革和完善當中，定價方式逐漸從單一性主體定價慢慢轉向市場多元化主體定價。政府干預的藥品價格管理往往出現(xiàn)政府失靈現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在：①政府缺乏一套合理的藥品定價機制。目前政府對藥品進行定價偏向于考慮社會成本，忽視了不同企業(yè)藥品成本的差異性。此外，平均成本定價方法還容易導致政府與廠商之間的成本信息嚴重不符。②政府缺乏一套完善的藥品管理制度。在仿制藥管制方面，國家缺乏完善的管理制度。盡管我國政府主導了20余次藥品降價，但生產(chǎn)企業(yè)卻能將藥品改頭換面(如更換包裝、改變劑型等)后重新上市來逃避政府的價格限制，藥品價格仍舊不斷上漲。此外，部分藥品經(jīng)過多次降價后利潤過于微薄，藥品廠家生產(chǎn)積極性下降甚至停止生產(chǎn)，使得廉價藥品在市場上逐步消失。

2.1.2 招標采購的政府失靈

在全球醫(yī)藥行業(yè)承包發(fā)包的主要制度就是公開、公平和公正的招投標制度。長期以來，我國醫(yī)藥行業(yè)項目招投標實踐表明，在政府醫(yī)藥采購項目上實行招投標制度是行之有效的[1]。招標采購中政府失靈體現(xiàn)在2個方面：①缺乏權威、系統(tǒng)的招標采購法律規(guī)定。我國實施藥品集中招標采購由政府衛(wèi)生行政管理部門主導，但至今仍未有一部關于規(guī)范藥品招標采購的法律法規(guī)，藥品集中招標采購制度缺乏立法保障。建立完善的關于藥品集中招標采購制度的法律法規(guī)，可以理清相關主體之間的法律關系，明確各利益相關者之間的權利和義務，健全責任追究機制。②系統(tǒng)的藥品定價機制尚未形成。從現(xiàn)有研究成果來看，國內(nèi)外學者多從構建藥品價值評價指標體系的角度出發(fā)對藥品價值進行定量化測量和評價，缺乏全面、準確的藥品價值綜合評價指標和方法[4，5]。藥品招標采購的競標價制定成為影響藥價的決定性因素，而政府對新醫(yī)療設備、新醫(yī)療技術和新藥品的價格難以核定，使得老技術、老藥品的超低價和新技術、新藥品的超高價并存于政府的價格管制體系中，形成以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高的現(xiàn)象[6]。

2.1.3 財政投入的政府失靈

國家財政醫(yī)療衛(wèi)生支出絕對值呈逐年增長趨勢，其增長速度遠遠高于財政總支出的增長速度，且醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政總支出的比例也逐年增加[7，8]。政府投入不足導致公共醫(yī)療服務供給量的不足是政府失靈的一種重要表現(xiàn)。財政投入政府失靈主要表現(xiàn)在3個方面：①財政投入規(guī)模過小，與公立醫(yī)院業(yè)務發(fā)展水平不同步。有關研究表明，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大、醫(yī)療衛(wèi)生服務需求大幅度增長，政府財政投入占醫(yī)院總收入的比重卻逐年降低，對公立醫(yī)療機構提供的有效財政補助不能滿足醫(yī)療服務機構基本運行所需，導致公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化[8]。為降低醫(yī)藥費用，破除“以藥補醫(yī)”機制，政府指導公立醫(yī)院逐步取消藥品加成，但取消藥品加成政策實施后，政府尚未設立配套的相關補償機制，更進一步加重了醫(yī)院的運營負擔。②財政投入形式單一，財政補貼分配不均衡。目前，我國財政投入沒有明確的規(guī)范、依據(jù)和標準，形式較為單一，且缺乏合理性和公平性，資金難以發(fā)揮最大效益，易致使不良醫(yī)療行為的發(fā)生。在分級診療背景下政府提出對不同級別的公立醫(yī)院采取不同的補償方式，在一定程度上推進了醫(yī)院對于財政資金使用的規(guī)范化、科學化，但是政府對醫(yī)療衛(wèi)生領域的整體財政投入力度、投入結構仍未明確[9]。③財政投入與產(chǎn)出不成正比，缺乏績效評價指標體系。對政府投入實行全面績效評價的整體框架雖已建立，但并沒有滿足財政投入績效考核的要求。由于財政部門缺乏一套系統(tǒng)的以產(chǎn)出和結果為導向的績效評價指標體系，以致于醫(yī)院成員對成本控制以及對成本效益關注度極度不足。

2.2 政府干預過度

當政府干預的范圍過寬、力度過大、方向不對或形式選擇不恰當，如不合理的限制性規(guī)章制度過多過細，公共產(chǎn)品生產(chǎn)的比重過大，公共設施超前過度，對各種政策工具選擇及搭配不適當，過多地運用行政指令性手段干預市場內(nèi)部運行秩序等，超過了彌補市場失靈和維持市場機制正常運行的合理需要時，非但不能糾正市場失靈，還會產(chǎn)生政府失靈現(xiàn)象[10]。

2.2.1 公共衛(wèi)生政策的政府失靈

當不合理的限制性規(guī)章制度過多過嚴時，就會負面影響市場內(nèi)部運行秩序，不能糾正市場失靈反而產(chǎn)生政府失靈現(xiàn)象。公共衛(wèi)生政策干預政府失靈主要包括3個方面：①公共衛(wèi)生政策多余。政府制定所謂的公共政策并不一定代表社會公共利益，如有關部門為維護本部門利益而出臺的非公益性政策，往往借社會公共利益之名而實際是使用政府機構權利謀取私利，從而導致政府失靈。②公共衛(wèi)生政策錯誤。由于公共衛(wèi)生信息具有個體分散性，政府很難全面掌握，且現(xiàn)代市場衛(wèi)生經(jīng)濟活動的復雜性和多變性，也增加了政府對衛(wèi)生信息分析攝取和處理的難度，很容易導致政府決策的失誤，出現(xiàn)政府失靈現(xiàn)象。③公共衛(wèi)生政策無效。任何公共衛(wèi)生政策在實施和執(zhí)行過程中，必要的政策資源、正確的執(zhí)行策略、合格的執(zhí)行者等等這些因素中的任何一方或它們之間的聯(lián)系和配合出了問題，都有可能導致政策失效。此外，在政策實施和執(zhí)行過程中易發(fā)生下級政府執(zhí)行不力的情況，也易致使公共衛(wèi)生政策失效。

2.2.2 醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂的政府失靈

政府對醫(yī)療服務領域的廣泛干預導致公共壟斷權力的濫用，產(chǎn)生大量的尋租、腐敗行為。醫(yī)療領域商業(yè)賄賂政府失靈的原因主要有2個方面：①政府的尋租活動。尋租活動排除競爭，造成經(jīng)濟上的特權，會阻礙生產(chǎn)效率的提高，同時尋租活動把醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費在無助于醫(yī)藥服務的活動上，使得資源配置無效率和分配不公。另外，尋租活動使政府官員行為扭曲，如果政府官員接受了來自企業(yè)的特殊利益，就會出現(xiàn)政府官員不公正、官員濫用權力的腐敗現(xiàn)象。②政府機構規(guī)模的擴張。政府機構官員存在以追求公共利益或社會福利為借口，卻追求自身利益的現(xiàn)象。政府機構在非市場活動中不斷擴大機構規(guī)模和提高運行成本，使衛(wèi)生服務產(chǎn)品成本高于技術上的成本，產(chǎn)生非市場缺陷。政府部門追求私利的內(nèi)在效應也使社會資源配置效率下降，并促進政府機構規(guī)模的擴張。

綜上所述，醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場嚴重的政府失靈會導致市場低效率運行，難以維護社會公平。政府失靈對社會公正、社會穩(wěn)定、經(jīng)濟效益都會產(chǎn)生負面效應，不僅對醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場的轉型會造成不良影響，還極易造成衛(wèi)生資源浪費，阻礙我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

3 醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場中政府失靈的對策

克服和糾正“政府失靈”現(xiàn)象，可提高政府管制的有效性，有效地改變醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)資源配置方式，形成合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務產(chǎn)業(yè)結構，促進醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)的發(fā)展[11]。針對我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場中出現(xiàn)的政府失靈問題，可從以下方面采取對策。

3.1 積極推進政府體制改革，轉變政府職能

進行行政體制改革，轉變政府職能，創(chuàng)造服務型政府。可通過微觀的直接干預過渡到宏觀的間接調(diào)控，以服務導向代替?zhèn)鹘y(tǒng)的政府中心主義來實現(xiàn)，如實行間接管理為主的管理方式等。

3.2 實施社會監(jiān)督，建立有效的約束機制

實施有效的監(jiān)督與約束，把內(nèi)外監(jiān)督有機的結合起來，建立一套科學、合理全面的管理制度和制約規(guī)范，在法律上、制度上、機制上保證政府機構正常運行，從而使政府在明確定位和職能的基礎上朝著既定的方向順利發(fā)展。

3.3 引入競爭機制，提高政府機構效率

政府獨家生產(chǎn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的壟斷現(xiàn)象是政府機構低效率的根源，建立競爭機制是解決低效率問題的最佳方法[12]。這種競爭機制可通過使公共部門權力分散化、公共部門提供的服務承包給私人企業(yè)去經(jīng)營、強化各地方政府之間的競爭等方面來建立。

3.4 建立適宜的衛(wèi)生意愿機制

政府決策應使公共物品、法規(guī)和政策體現(xiàn)人民的利益和要求，同時應融合人民的意愿。因此，良好的政府決策僅憑各級干部的優(yōu)秀才智是不夠的，應有一套由下而上及時進行傳達人民的利益和要求的衛(wèi)生意愿機制。

3.5 健全法律法規(guī)制度，規(guī)范政府行為

一方面，可通過立法來建立政府決策規(guī)則和約束制度，使政策方案更合理，盡可能減少或避免公共衛(wèi)生決策的失誤、無效或冗余。另一方面，可通過立法來嚴格限定政府機構及其官員活動的范圍，使政府只能采取合理的方式來干預衛(wèi)生經(jīng)濟。

3.6 加強遏制腐敗行為，構建權利制衡機制

通過建立有效的權力制衡機制，提高腐敗的機會成本，使政府官員感到腐敗不劃算，從而達到遏制腐敗的目的。此外，從懲治腐敗的角度而言，對違規(guī)官員進行嚴厲的行政和司法處罰是必要的，應完善法律法規(guī)明確政府規(guī)制的邊界。

3.7 完善財政補貼制度，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的體制

通過提高醫(yī)療技術服務價格，加強政府財政補償、人事社保部門補償和醫(yī)保調(diào)節(jié)，對不同醫(yī)院推進不同的藥品改革模式等方式可逐步改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制[13]。

3.8 科學預測醫(yī)藥價格，建立有效的價格管理制度

價格主管部門在制定和調(diào)整衛(wèi)生服務產(chǎn)品價格時，應借鑒國外經(jīng)驗，且聘請有關方面專家，充分發(fā)揮專家的知識優(yōu)勢和從業(yè)經(jīng)驗對衛(wèi)生服務價格進行合理、科學的預測[14]。同時，將考核結果與醫(yī)院財政補助預算、醫(yī)院獎懲等連接起來，可加強醫(yī)院管理，提高資金使用效率，強化公立醫(yī)院公益性。此外，還可以吸納人才使用藥物經(jīng)濟學方法來指導藥品定價，以確保藥品價格的經(jīng)濟合理性。

4 結語

醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)是國家的重要產(chǎn)業(yè)之一，政府在醫(yī)藥衛(wèi)生服務市場運行中發(fā)揮著極其重要和特殊的作用。深入探討和分析醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)中的政府失靈問題，對于完善政府行政職能，提高政府行政效能并促進醫(yī)藥衛(wèi)生服務行業(yè)發(fā)展具有重要意義。在醫(yī)療市場化進程中，衛(wèi)生改革與發(fā)展必須實現(xiàn)市場機制與政府調(diào)節(jié)的有機結合，權衡好政府調(diào)控與市場機制的關系，利用市場機制的積極作用來結合發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，以推動我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。