運動療法在糖尿病并發(fā)癥治療中的應用進展▲

陳 瑩 陳青云

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復科，南寧市 530021)

【提要】 大多數糖尿病患者到了一定的階段會并發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重地威脅患者的生存時間和生活質量。運動療法在糖尿病的防治已經得到了廣泛的認可。在糖尿病并發(fā)癥的治療方面，運動療法也與其他治療方法一起應用于糖尿病并發(fā)癥的防治，并取得較好的效果。本文將運動療法對糖尿病并發(fā)癥治療作用的狀況進行梳理詳述，可為臨床運動處方的制訂和實施提供一定的參考。

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是威脅人類健康的主要慢性疾病，而中國作為擁有全球數量最多的糖尿病及糖尿病前期患者的國家，防控局勢更加嚴峻。最新中國糖尿病流行病學研究的數據顯示[1]，中國成人糖尿病患病率為10.9%，其中新診斷糖尿病率為6.9%，而過去兩年間糖尿病患者的數量就增加了1 000萬，糖尿病前期患者每年就新增了1 700萬。糖尿病患者往往不是死于疾病本身，而是死于各種血管并發(fā)癥，且其生活質量被這些并發(fā)癥嚴重損害。因此，治療糖尿病并發(fā)癥、提高患者生活質量，已成為目前迫切需要解決的問題。

運動療法，是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過某些運動方式(主動或被動運動等)，使患者獲得全身或局部運動功能、感覺功能恢復的訓練方法。運動療法具有效果好、治療成本低、易于接受、不良反應少等特點，并列于藥物療法和飲食療法，成為防治2 型糖尿病的重要方法之一[2]，得到醫(yī)學界的廣泛關注?，F就運動療法在2型糖尿病并發(fā)癥中的應用作一綜述，旨在為臨床運動處方的制訂和實施提供一定的參考。

1 運動療法改善循環(huán)的機制

大血管和微循環(huán)病變是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，也是對患者生存時間和生活質量影響極大的并發(fā)癥。因此，通過改善糖尿病大血管和微循環(huán)病變，可以有效地提高患者的治療效果和生活質量。運動療法可以在一定程度上改善糖尿病患者的循環(huán)狀態(tài)，其作用機制在于：①通過減少炎癥反應，改善血管內皮和線粒體功能來增加心肌細胞活性[3]；②通過促進脂蛋白活性，提高高密度脂蛋白含量，改善胰島素受體功能，降低胰島素抵抗，減少血小板聚集和改善內皮功能來降低血壓[4]；③增加血管內皮細胞一氧化氮合酶的表達，增強一氧化氮釋放，從而改善血管內皮功能；④長期堅持運動鍛煉，可以增加細胞葡萄糖運載體數量，改善肌細胞和脂肪細胞上胰島素受體的功能和數量，增強外周組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗程度，從而緩解糖代謝異常，降低血糖水平[5]。

2 運動療法在糖尿病并發(fā)大血管病變的應用

罹患糖尿病的患者比正常人更容易產生大血管病變，而且病變發(fā)展更為迅速，進而導致冠心病、腦血管意外等疾病。動脈粥樣硬化是糖尿病患者常見的大血管病變之一。糖尿病患者并發(fā)動脈粥樣硬化更容易發(fā)展為冠心病、心絞痛、急性心肌梗死、缺血性腦卒中或周圍性血管疾病等，而且心衰的發(fā)生發(fā)展過程更為迅速[6]。研究表明[5]，在常規(guī)治療的基礎上給予運動療法干預，可以更好地控制血糖和血脂水平，進而延緩大血管病變的發(fā)生。王文詩等[7]觀察了52例2型糖尿病患者在常規(guī)藥物治療及飲食控制基礎上進行中等強度步行運動3個月的效果，發(fā)現患者運動后空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白較運動前下降，而運動后一氧化氮、內皮型一氧化氮合酶、肱動脈血流介導的內皮依賴性舒張功能和非內皮依賴性舒張功能均較運動前升高，結果表明一定時間的持續(xù)中等強度步行運動干預可在一定程度上降低2型糖尿病患者血糖和血脂水平，并提高動脈血管內皮依賴性舒張功能。糖尿病大鼠模型的研究表明[8]，有氧運動能夠改善糖尿病大鼠血管炎癥，其作用機制可能是通過影響SIRT1/NF-κB信號通路實現的。

由于合并大血管病變的患者在運動時可能會發(fā)生意外，因而運動療法對于糖尿病并發(fā)大血管病變患者的安全性也值得研究。研究表明[9]，單純心血管病患者進行運動療法時，運動訓練中突發(fā)嚴重心臟病的風險很小。盡管其他的非負重訓練也可以帶來益處，但是負重訓練尤其是步行運動，操作起來簡單易行，更易于堅持[10]。因此，對于糖尿病并發(fā)大血管病變患者，尤其是冠心病患者，運動訓練的好處大于其風險性，但合理地安排運動處方、運動方式和依從性等都要根據患者的實際情況進行制定，既要達到改善血糖血脂水平，也要使得運動訓練的安全性較高[11]。

3 運動療法在糖尿病并發(fā)微循環(huán)病變的應用

糖尿病并發(fā)微循環(huán)病變主要包括糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變，在常規(guī)治療的基礎上給予運動療法可以提高療效，從而提高患者的生活質量。蔡淑蘭等[12]對70例糖尿病腎病血液透析患者在透析治療中采用透析治療間歇聯合有氧運動，在干預結束后觀察患者谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶、生存質量評分(生理功能、生理角色限制、軀體疼痛、總體健康、活力、情感角色限制、社會功能、心理健康)指標，發(fā)現上述指標比未加入有氧運動的患者均增加，表明有氧運動可改善糖尿病腎病血液透析患者氧化應激指標。還有研究表明[13]，運動療法可有效提高終末期糖尿病腎病患者的血清白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、尿素氮、C反應蛋白、胰島素抵抗指數、尿素清除指數，從而控制患者的微炎癥狀態(tài)，降低胰島素抵抗，改善其營養(yǎng)狀況。牛淑玲等[14]研究運動療法治療糖尿病視網膜病變是否有效，他們將84例糖尿病視網膜病變患者隨機分為單純藥物治療組和藥物治療+運動療法組，結果顯示藥物治療+運動療法組眼底改善優(yōu)于單純藥物治療組，且患者的血糖和糖化血紅蛋白、焦慮和抑郁癥狀均比單純藥物治療組患者得到顯著改善。

4 運動療法在糖尿病并發(fā)周圍神經病變的應用

常見的糖尿病周圍神經病為糖尿病足，此類糖尿病患者往往由于感覺缺失，在運動中容易出現損傷，因此以前的運動指南并不建議這類患者進行負重運動[15]。但近年的研究表明[16]，適當的運動方式也可以改善糖尿病足患者周圍神經損傷癥狀，如非傳統跨步運動、平衡訓練、抗阻力運動以及傳統運動，包括太極拳、五禽戲、八段錦等，不但可以改善糖尿病足患者的癥狀及平衡能力、緩解疼痛，還能有效降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，提高生存質量。目前，關于運動療法對周圍神經病變影響的相關機制尚未完全清楚，已知的作用機制包括[17-18]：①改善機體代謝功能；②減少血管損害；③改善周圍神經纖維功能，主要是改善神經纖維脫髓鞘、軸突變性，增加神經纖維密度，促進神經傳導功能。

蔡照紅等[19]研究了步行聯合Buerger運動在0級糖尿病足治療中的作用，經過12個月的訓練后，發(fā)現步行聯合Buerger運動有利于改善0級糖尿病足患者的下肢側支循環(huán)血流速度和血流量，同時改善患者的周圍神經病變的自覺癥狀，患者在神經病變自覺癥狀量表、踝肱指數和足背動脈平均血流速度方面的指標得到了明顯的改善。最近一項meta分析表明[20]，運動訓練可顯著改善老年糖尿病足患者的靜態(tài)和動態(tài)平衡功能，延長老年糖尿病周圍家庭神經病變(DPN)患者的睜眼/閉眼單足站立時間，增加Berg平衡功能量表得分，縮短計時起立-步行測試時間。還有研究[21]對比了每天自由活動、輕強度運動、中強度運動、重強度運動對2型糖尿病周圍神經病變患者的影響，發(fā)現給予中強度運動訓練的患者其血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數、神經傳導功能比其他強度的運動訓練改善更為明顯。綜合以上結果，我們認為，運動療法可改善糖尿病患者的周圍神經癥狀，但要根據患者的具體情況給予合理的運動方式和運動強度，才能降低運動療法的風險，發(fā)揮運動療法的最佳作用。

5 運動療法在糖尿病并發(fā)骨質疏松中的應用

糖尿病患者因為血糖水平過高、胰島素分泌不足等原因，影響成骨細胞的分化和功能，增加破骨細胞活性，影響骨礦化，因此更容易出現骨質流失和骨質疏松癥。研究表明，超過50%的糖尿病患者伴隨骨質疏松[22]。對于中老年糖尿病患者而言，尤其是絕經后的婦女，其合并骨質疏松的可能性更大。運動訓練改善骨質疏松的原理在于：肌肉牽拉刺激骨骼，增加骨骼所承受的重力，改善骨細胞代謝功能，使骨密度保持較高的水平[23]。因此，對于并發(fā)有骨質疏松的糖尿病患者，運動訓練為常用的防治方法，且效果也得到了多項研究的證實。研究表明[24]，不同類型運動和運動強度對改善骨質疏松的作用也不同，一般認為小到中等強度的高頻率的負重運動對改善骨質疏松的作用最好，運動類型可以選擇登樓梯、步行、間歇性慢跑或網球等有氧運動。

有研究發(fā)現打太極拳6個月后，患者L2～4、股骨頸和Wards三角骨密度均顯著增加，表明太極拳運動對老年2型糖尿病患者骨質疏松有一定的預防作用[25]。對糖尿病大鼠骨質疏松動物模型的研究表明[26]，有氧運動和褪黑素均能改善糖尿病性骨質疏松，且兩者聯合干預的效果更加顯著，其可能通過提高糖尿病大鼠的抗氧化應激能力，調節(jié)糖代謝，從而有效降低血鈣和甲狀旁腺素，改善骨密度來緩解骨質疏松。還有研究將40只大鼠隨機等分為模型組和低、中、高強度運動組，結果發(fā)現與模型組相比，低、中、高強度運動組大鼠體重減輕，血糖水平下降，骨鈣素、血鈣水平以及股骨生物力學指標增加，血磷和堿性磷酸酶降低，且中、高強度運動組大鼠骨密度增加[27]。盡管運動療法對于骨質疏松的改善作用已得到了較大肯定，但在實施過程中也應注意安全性的問題，尤其是對于患有嚴重骨質疏松的患者，不適宜進行最大肌力測試，運動強度應以不引起或加重疼痛為準，而且應避免進行平板跑臺運動，最好選用功率車運動。

6 運動療法聯合其他方法的應用

莫蘭等[28]研究中藥熏洗聯合運動處方對糖尿病周圍神經病變的療效及神經傳導速度的影響，將160例糖尿病周圍神經病變患者隨機分為中藥熏洗+運動處方組、中藥熏洗組、運動處方組、對照組各40例，治療4周后，發(fā)現中藥熏洗+運動處方組正中神經及腓總神經傳導速度較中藥熏洗組、運動處方組更為快速。孫海鳳等[29]探討運動聯合穴位按摩治療糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥患者的效果，在運動聯合穴位按摩干預18個月后，患者的跛行距離、踝肱指數均比單純運動治療效果好，且動脈硬化指數、腘動脈內膜中層厚度也明顯低于單純運動治療的患者，顯示了運動和穴位按摩對癥狀改善和病情控制的積極作用。田樹元等[30]從彩超檢查血流動力學角度評估中藥足浴結合畢格爾氏運動對0級糖尿病足的療效，發(fā)現中藥足浴結合畢格爾氏運動對收縮期峰值血流速度、舒張早期反向峰值血流速度、舒張期正向峰值血流速度和搏動指數的效果好于單純運動的效果。

綜上所述，運動療法可以對糖尿病患者的并發(fā)癥，如心血管病變、周圍神經病變和骨質疏松等并發(fā)癥起到積極的治療作用。同時，為了確保運動處方的合理性，醫(yī)生有必要在運動處方制訂前對患者的身體狀況和運動水平進行相應評估。在今后的工作中，應更多地結合糖尿病患者自身情況，根據其并發(fā)癥的類型和程度制定更具有個性化的運動處方，更有針對性地解決患者的并發(fā)癥問題。