冠狀動脈造影術(shù)的教學(xué)體會

黃巧娟 盧世文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 5350001)

選擇性冠狀動脈造影(冠脈造影)目前廣泛用于冠心病的診斷和治療，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。同時，冠脈造影也是心內(nèi)科醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生需要了解和熟悉的重要操作技術(shù)。在臨床教學(xué)中如何有針對性地講授和培訓(xùn)帶教，如何抓住重點難點，如何進(jìn)行指導(dǎo)性、啟發(fā)性、實踐性的有效教學(xué)，是一個極為重要的問題。

1 冠狀動脈造影術(shù)簡介

冠脈造影術(shù)是使用X射線血管造影系統(tǒng)，將特定造型的心血管導(dǎo)管經(jīng)置入外周動脈(多選擇橈動脈、肱動脈或股動脈)的鞘管，沿動脈逆行推送至升主動脈根部，然后在左、右冠狀動脈竇口探尋并分別進(jìn)入左、右冠狀動脈開口，推注注入對比劑，從而使冠狀動脈顯影，遂將整個心臟的冠狀動脈全程(主干及其分支)的血管內(nèi)腔顯影出來，明確冠狀動脈有無狹窄、閉塞及擴(kuò)張等病變存在，從而對冠脈病變的性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁及血流情況等作出判斷，確定治療方案(保守治療、介入或外科手術(shù))，并評估其治療效果。

2 解剖基礎(chǔ)、適應(yīng)證及禁忌證

進(jìn)入導(dǎo)管室操作帶教培訓(xùn)前期，通過解剖圖譜、模具及冠脈造影光碟或X線膠片，向?qū)W生們講解冠狀動脈的解剖學(xué)特點。通過具體的模型及動態(tài)的造影光碟播放冠脈分支走向及血流情況，讓學(xué)生對冠狀動脈的血管解剖有一個完整的輪廓感和透徹理解。冠狀動脈大的分支走行在心臟表面，主要沿房室溝及室間溝走行，立體形態(tài)類似樹根狀，有許多大小不同的分支，且存在一定個體差異，行走方向不盡相同。正常冠狀動脈主要分為兩大分支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈起源于升主動脈根部左后方的左側(cè)冠狀動脈竇，左主干行至前室間溝時分為前降支和左回旋支，部分患者在兩者之間發(fā)出一分支即為中間支。前降支一般提供左室前部、右室前壁及室間隔前2/3心肌的血液供應(yīng)，主要向三個方向發(fā)出三大分支，即對角支、室間隔支及右室前支。左回旋支主要提供左心房、左心室外側(cè)壁、左心室后壁的一部分血液供應(yīng)，主要分支有鈍緣支。右冠狀動脈起始于主動脈根部右側(cè)的冠狀動脈竇，一般提供右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌的血液供應(yīng)，主要分支有后降支、左室后支等[2]。

教學(xué)時，采用結(jié)合典型病例的臨床表現(xiàn)、對應(yīng)的勞力型心絞痛特點、心電圖動態(tài)變化、血清心肌病酶譜的連續(xù)性改變，使學(xué)生們對于冠脈造影的目的、禁忌證等內(nèi)容更加容易吸收和掌握。選擇性冠狀動脈造影的主要目的是了解心臟動脈系統(tǒng)的分布、數(shù)量和有無畸形；評價冠狀動脈器質(zhì)性病變的有無、性質(zhì)、病變嚴(yán)重程度和部位；評價冠狀動脈功能性的異常，包括冠狀動脈的舒縮功能、肌橋和側(cè)支循環(huán)的有無，血管壁及血流的情況；同時可以兼顧評估左心功能。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動脈病變程度和范圍確定治療方案，指導(dǎo)各種治療方案的落實；評價各種方案治療后的效果；并可以進(jìn)行長期隨訪。冠脈造影無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：①對碘或其他對比劑過敏；②有嚴(yán)重的心肺等重要器官的功能不全而不能耐受侵入性操作者；③未控制的引起血流動力學(xué)障礙的心律失常，如嚴(yán)重緩慢的逸搏心律以及引起血壓下降的快速型心律失常；④未控制的嚴(yán)重感染；⑤嚴(yán)重的肝、腎功能不全及電解質(zhì)紊亂者等。

3 冠狀動脈造影術(shù)中操作的教學(xué)特點

向?qū)W生詳細(xì)講解患者術(shù)中采用的體位要求、采用何種血管路徑和入路、推注造影劑劑量及速度的具體要求和注意事項。條件允許的情況下，可讓學(xué)生進(jìn)入心導(dǎo)管室參觀或?qū)嶋H操作。造影時，患者取仰臥位，在1%利多卡因局部麻醉下，用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈成功后，植入6F動脈鞘管，首先使用普通J型導(dǎo)絲引導(dǎo)5Fr的左右共用造影導(dǎo)管至升主動脈根部，如手術(shù)路徑動脈迂曲通過困難，則可嘗試改用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，如共用造影導(dǎo)管探尋左冠脈或右冠開口困難時需更換成合適彎曲長度的Judkins左或右冠脈導(dǎo)管完成造影。常規(guī)選擇6～8個投射體位，左冠4～5個體位，右冠2～3個體位。操作前可往動脈鞘管內(nèi)注射硝酸甘油200 μg以減少手術(shù)過程中導(dǎo)管對入路動脈刺激而引起的血管痙攣；同時給予普通肝素鈉3 000 U抗凝，然后操作冠脈導(dǎo)管分別至左、右冠狀動脈開口。如操作困難時可用“冒煙”方式推注少量造影劑協(xié)助探尋左、右冠狀動脈開口位置，導(dǎo)管到位后將常規(guī)劑量(約2～4 mL)造影劑直接注入左或右冠脈內(nèi)并在X線投射下使其顯影，多體位投射、記錄造影的圖像。造影術(shù)畢由包括術(shù)者在內(nèi)的3名以上經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師討論，達(dá)成共識后詳細(xì)填寫冠狀動脈造影結(jié)果文字報告(包括冠狀動脈分布優(yōu)勢類型、冠狀動脈病變情況等)。一般情況下，左冠狀動脈造影常用的投照體位有：左前斜+頭位，觀察前降支中、遠(yuǎn)段和對角支開口；右前斜+足位，觀察前降支中、回旋支起始部、中段、鈍圓支開口和中近段；正位+頭位，觀察前降支近、中段，前降支與對角支分叉處；蜘蛛位，觀察左主干、前降支、回旋支口病變，回旋支體部、鈍圓支開口和體部。右冠狀動脈造影常用的投照體位：左前斜，右冠狀動脈呈“C”型，觀察右冠狀動脈開口、起始部至后降支；后前位+頭位，右冠狀動脈呈“L”型，觀察右冠狀動脈遠(yuǎn)端分支及其開口情況[3]。

對于冠脈造影術(shù)中操作的教學(xué)全程，教學(xué)的難點在于如何精確定位恰當(dāng)?shù)难艽┐厅c并成功植入導(dǎo)絲及血管鞘，因為這一步關(guān)系到能否進(jìn)行隨后的其他操作，初學(xué)者的信心很大程度上取決于自己能否“一針見血”地找得到入路血管。目前冠脈造影的血管入路多取橈動脈路徑為最常用，橈動脈條件不允許時(痙攣、迂曲及發(fā)育異常等)也可使用肱動脈或股動脈路徑。對于首次接觸動脈穿刺的學(xué)生，穿刺點在動脈搏動最明顯處的準(zhǔn)確定位十分重要，特別是對細(xì)小、敏感的女性患者行橈動脈穿刺。帶教時應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)局部麻醉的注射量、進(jìn)針位置和深度；同時，植入血管鞘及推送導(dǎo)絲導(dǎo)管需輕柔推送，遇到任何阻力應(yīng)停止進(jìn)一步操作，以免導(dǎo)絲誤穿透血管壁，輕則置管失敗需要反復(fù)重新操作，嚴(yán)重的會造成血腫形成等穿刺并發(fā)癥，延長手術(shù)時間，增加患者的痛苦。另外，造影劑的推送速度和劑量，直接影響造影結(jié)果能否清晰滿意顯示。造影劑推注時要求先少量、看清楚導(dǎo)管正確到位時迅速推注2～3 mL，一般要求3個不同角度的體位可以更全面判斷血管情況。右冠狀動脈的變異較多，且容易在推注造影劑過量時出現(xiàn)導(dǎo)管深插、血管痙攣等情況，教學(xué)時應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)操作注意事項。

4 常見并發(fā)癥防治與處理的講解

教學(xué)中需要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)，冠脈造影雖然是一項比較簡單的操作，但也有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，不及時妥當(dāng)處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

血管痙攣是經(jīng)橈動脈入路時常見的并發(fā)癥。橈動脈內(nèi)徑相對肱動脈或股動脈更細(xì)，周圍局部神經(jīng)末梢對疼痛敏感，故易引起橈動脈痙攣。此外還與患者對麻醉劑的敏感性、心理素質(zhì)及操作人員的操作水平如反復(fù)穿刺、推送導(dǎo)絲導(dǎo)管時動作粗暴等有關(guān)。導(dǎo)管推送經(jīng)橈動脈時必須引導(dǎo)導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推送可減少導(dǎo)管頭端的彎曲對血管的刺激；同理導(dǎo)管從主動脈撤出時也需送入導(dǎo)絲以盡量減少血管痙攣的發(fā)生。因初學(xué)者對推送阻力感覺遲鈍，教學(xué)時必須強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管導(dǎo)絲推進(jìn)中必須在全程X線透視下進(jìn)行。前臂血腫是由于在穿刺點近心端的橈動脈有滲出或破裂出血引起，常見的原因有：推送親水性超滑導(dǎo)絲過程中未透視或動作不輕柔，使導(dǎo)絲進(jìn)入橈動脈分支并致其穿孔破裂；推送造影導(dǎo)管過程中動作不輕柔或未在透視下進(jìn)行，遇阻力時粗暴推送，致相應(yīng)動脈痙攣并至其破裂所致?；颊咧髟V為前臂麻木、脹痛感、指端感覺遲鈍，查體前臂充血腫脹、皮膚張力高。如滲出口較小出血可為周圍肌肉等軟組織所限制，表現(xiàn)為自限性，一般預(yù)后良好。但如果操作粗暴造成血管破裂口較大，可引起大量出血，由于筋膜室狹小局限，可引起前臂骨筋膜室綜合征，是橈動脈破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。前臂骨筋膜室綜合征強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。一旦確診就要馬上切開減壓，切口要達(dá)深筋膜、切開要足夠大，以徹底減壓，方能徹底解除骨筋膜室內(nèi)的壓力[4]。在如何防范前臂骨筋膜室綜合征的教學(xué)時，針對初學(xué)者對局部加壓包扎的力度不容易把握的問題，提醒學(xué)生們需注意壓迫位置是否得當(dāng)、包扎壓力是否過大，注意觀察血腫形成、肢端血運、肢體活動能力等情況，及時報告上級醫(yī)師及采用恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

血管迷走反應(yīng)常發(fā)生于病人緊張、穿刺、置入鞘管、拔除鞘管及壓迫止血(股動脈)時。主要表現(xiàn)為血壓下降、心率進(jìn)行性減慢、面色蒼白、冷汗、皮膚濕冷、黑蒙、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志模糊、意識喪失等。處理措施包括適當(dāng)減輕壓迫、安慰患者、快速擴(kuò)容，必要時靜脈注射阿托品及應(yīng)用多巴胺等升壓藥[5]。

此外，由于造影劑注射量過多、持續(xù)時間過長及導(dǎo)管尖端插入冠狀動脈口過深，冠脈血流堵塞時間過長，導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生心電不穩(wěn)致心室顫動是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要極早發(fā)現(xiàn)并及時電除顫等搶救處理。血管迷走反應(yīng)及導(dǎo)管深插所致的并發(fā)癥問題重在預(yù)防和規(guī)范操作，教學(xué)時需要向?qū)W生重點提出，操作過程應(yīng)嚴(yán)格遵

守冠脈造影操作的規(guī)范流程和注意事項，推送導(dǎo)絲導(dǎo)管需輕柔操作，遇到前向阻力切忌魯莽。熟練操作有賴于一定的學(xué)習(xí)積累，術(shù)前熟悉患者的臨床情況及血管條件，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電血壓變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

參 考 文 獻(xiàn)

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