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    早期護(hù)理干預(yù)在先天性尿道下裂患兒術(shù)后疼痛中的應(yīng)用研究▲

    2018-07-10 03:46:08周世霞易明媚覃敏新李玉瑩陸素陶劉譯鎂
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2018年3期
    關(guān)鍵詞:尿管陰莖尿道

    周世霞 易明媚 覃敏新 李玉瑩 陸素陶 劉譯鎂

    (廣西南寧市第一人民醫(yī)院小兒外科,南寧市 530022)

    先天性尿道下裂是一種尿道發(fā)育畸形,因前尿道發(fā)育不全而導(dǎo)致尿道開口未能到達(dá)正常陰莖頭頂端的位置,而是開口在陰莖腹側(cè)、正常尿道近端至?xí)幉恐g,多合并陰莖下彎,是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見的畸形之一[1]。除極少部分尿道開口于陰莖頭部,陰莖、陰莖頭外形和包皮分布沒有明顯異常的病例外,尿道下裂均需手術(shù)治療。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是尿瘺和尿道狹窄,其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%~30%[2]。因手術(shù)部位神經(jīng)分布密集、手術(shù)過程復(fù)雜、患兒年齡小、耐受力低等原因,術(shù)后患兒會(huì)有不同程度的疼痛反應(yīng),導(dǎo)致患兒對(duì)管道維護(hù)的依從性低,并有切口滲血、便秘甚至感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此,術(shù)后有效預(yù)防和減少疼痛顯得尤為重要。本科自2015年8月至2017年7月對(duì)80例尿道下裂患兒采取了一系列緩解疼痛的護(hù)理措施,效果良好,并對(duì)其發(fā)生術(shù)后疼痛的原因進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月至2017年7月在我院行尿道成型術(shù)的80例先天性尿道下裂患兒,年齡1~18歲,其中冠狀溝型9例,陰莖體型45例,陰莖陰囊型19例,會(huì)陰型7例。接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的40例患兒為對(duì)照組;接受早期護(hù)理干預(yù)措施的40例患兒為干預(yù)組。兩組患兒的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患兒臨床資料比較

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均首次接受尿道成型術(shù),采用管中管技術(shù),即支架管內(nèi)套入導(dǎo)尿管,支架管位于前尿道,而尿管插入膀胱,尿液經(jīng)由尿管排出,此法方便了尿管護(hù)理,如果出現(xiàn)尿管脫落及尿管堵塞嚴(yán)重的情況,可以輕松通過支架管更換,而不損傷新尿道。尿管留置10~12 d,支架管則是帶管出院,手術(shù)后3周回訪時(shí)拔除。

    1.2.2 對(duì)照組護(hù)理 護(hù)理采用標(biāo)準(zhǔn)小兒外科圍術(shù)期護(hù)理策略:①術(shù)前護(hù)理:做好術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作及心理護(hù)理;②術(shù)后護(hù)理:給患兒一個(gè)整潔安靜的住院環(huán)境,做好患兒的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察切口及尿管引流情況。疼痛時(shí)按醫(yī)囑給予止痛藥,飲食按醫(yī)囑術(shù)后禁食6 h后改普食,手術(shù)當(dāng)天先予易消化清淡飲食,術(shù)后第2天予普食。

    1.2.3 干預(yù)組護(hù)理 護(hù)理除接受常規(guī)護(hù)理外,另采取以下早期護(hù)理干預(yù)措施:

    1.2.3.1 飲食原則 制定總的飲食原則,懸掛醒目位置,并由營(yíng)養(yǎng)師定出食譜后,入院當(dāng)天即對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教并幫助家長(zhǎng)執(zhí)行。

    1.2.3.2 腹部按摩、推拿捏脊 由我院小兒康復(fù)科主管技師對(duì)護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)后,由護(hù)士在入院當(dāng)天即開始進(jìn)行。腹部按摩:患兒仰臥位,用掌根順時(shí)針按摩中脘5 min,然后點(diǎn)揉雙側(cè)天樞穴5 min;患兒俯臥位或側(cè)臥位,自上而下推七節(jié)骨400次,點(diǎn)揉脾俞、胃俞、大腸俞各1 min;小兒捏脊1次/d。兩手沿脊柱兩側(cè),由下而上連續(xù)挾提肌膚,邊捏邊向前推進(jìn),自尾骶部(長(zhǎng)強(qiáng)穴)開始,一直捏到項(xiàng)枕部(大椎穴),重復(fù)3~6遍后,再按揉腎俞穴2~3次。對(duì)不配合的患兒可通過教授家長(zhǎng),由家長(zhǎng)執(zhí)行。

    1.2.3.3 床上大便訓(xùn)練 入院即評(píng)估每個(gè)患兒的大便情況,包括每天大便次數(shù)、解大便的時(shí)間、大便性狀、是否費(fèi)力,評(píng)估后向家長(zhǎng)講明床上大便訓(xùn)練的必要性及重要性,在護(hù)士協(xié)助下訓(xùn)練臥位排便。具體方法:3歲以上患兒由護(hù)士協(xié)助,床頭搖高30°~45°,把便盆放在臀部下方,護(hù)士閉嘴發(fā)出鼻音,讓患兒模仿,囑閉嘴排便。3歲以下患兒則由家長(zhǎng)協(xié)助。

    1.2.3.4 疼痛管理 ①圍麻醉期管理:采用全麻+骶麻,減輕術(shù)后傷口疼痛。送回病房麻醉未完全清醒期間,約束患兒四肢,使用鎮(zhèn)靜藥,使用支撐架防止因患兒躁動(dòng)、摩擦引起的疼痛。②非藥物干預(yù):采用撫摸患兒皮膚,引導(dǎo)其看書、玩游戲、看幼兒動(dòng)畫視頻、講故事等方法分散患兒注意力。③在病房張貼疼痛評(píng)估量尺的宣教版畫,指導(dǎo)家長(zhǎng)傾聽患兒對(duì)于疼痛的主訴,學(xué)會(huì)使用疼痛評(píng)分表來判斷患兒的疼痛程度;及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋患兒的信息,按醫(yī)囑預(yù)防性使用口服鎮(zhèn)痛藥。④對(duì)7歲以上患兒口服雌激素5~7 d,防止陰莖勃起引起的疼痛。⑤引流管護(hù)理:妥善固定尿管,尿管以高舉平臺(tái)法固定在腹部;防止大腿活動(dòng),牽拉造成的疼痛;鼓勵(lì)患兒多飲水,特別是夜間既無輸液且進(jìn)食量減少的情況下,以保證尿管引流通暢,防止尿管引流不暢引起的疼痛;密切觀察尿液引流情況,當(dāng)尿液顏色變深要指導(dǎo)患兒飲水;當(dāng)尿液中有較多尿沉渣或有出血時(shí),用生理鹽水沖洗尿管。⑥保持會(huì)陰部的清潔,每日用溫水沖洗會(huì)陰2次,保持患兒舒適并預(yù)防傷口感染。

    1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、每日早晚9時(shí)評(píng)估疼痛情況,其他時(shí)間發(fā)生的疼痛則分時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。疼痛評(píng)估工具采用FLACC改良面部表情評(píng)分法,大于或等于4分為疼痛。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 疼痛發(fā)生率比較 干預(yù)組術(shù)后6 h、12 h時(shí)疼痛發(fā)生率明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患兒術(shù)后6 h、12 h時(shí)疼痛發(fā)生率比較 [n(%)]

    2.2 不同時(shí)間段疼痛發(fā)生率比較 白天(7:00~19:00)的疼痛發(fā)生率明顯低于夜間(19:00~7:00),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 不同時(shí)段的疼痛發(fā)生率比較 [n(%)]

    2.3 術(shù)后12 h內(nèi)無疼痛率比較 干預(yù)組術(shù)后12 h內(nèi)的無疼痛患兒24例,對(duì)照組為9例。干預(yù)組術(shù)后12 h內(nèi)無疼痛率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患兒術(shù)后12 h內(nèi)無疼痛率比較 [n(%)]

    3 討 論

    陰莖因感覺神經(jīng)分布密集,疼痛是先天性尿道下裂術(shù)后的常見問題。文獻(xiàn)顯示[4],引起患兒疼痛的主要原因包括傷口疼痛、換藥、機(jī)械摩擦、留置引流管、不正確體位、陰莖勃起和感染等。患兒排便習(xí)慣也是造成尿瘺的重要因素之一,其能夠引發(fā)切口裂開、出血甚至感染等情況,這些均會(huì)影響切口愈合[3]。尤其是小兒因自制力和耐受力較差,對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、尿道置管的疼痛反應(yīng)較大。而疼痛引起的患兒哭鬧可導(dǎo)致創(chuàng)面出血,還可使修復(fù)組織內(nèi)形成血腫、細(xì)小的血痂阻塞新尿道的縫緣從而造成感染和尿瘺的發(fā)生,因此減輕疼痛是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一。

    本研究中,我們分別對(duì)術(shù)后6 h、12 h的疼痛率進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示,干預(yù)組痛疼發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因認(rèn)為與術(shù)后組織創(chuàng)傷、煩動(dòng)、摩擦引起的疼痛有關(guān)。針對(duì)這種情況,我們給予合理的麻醉方式,加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù),使用保護(hù)性約束和支撐架減少煩動(dòng)和摩擦。術(shù)前對(duì)家長(zhǎng)宣教,術(shù)后回病房時(shí)患兒可能出現(xiàn)的躁動(dòng)、幻覺等并告知應(yīng)對(duì)措施,使家長(zhǎng)能配合護(hù)理工作。

    分時(shí)間段統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)白天的疼痛率明顯低于夜間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)椋孩僖归g進(jìn)食量、飲水量減少導(dǎo)致尿量減少,從而導(dǎo)致引流不暢引起疼痛;②大齡兒或與陰莖勃起有關(guān);③照護(hù)人員疲累,對(duì)患兒心理引導(dǎo)減少。針對(duì)以上幾種情況,我們認(rèn)為加強(qiáng)夜間引流管護(hù)理顯得尤為重要:①護(hù)士夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視,一旦發(fā)現(xiàn)尿液顏色變深即督促患兒多飲水;發(fā)現(xiàn)尿液中有較多沉渣,特別是有血沉渣時(shí)應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗尿管同時(shí)囑多喝水;對(duì)不配合喝水的患兒可以以牛奶、豆?jié){等替代。②按醫(yī)囑給予7歲以上患兒口服雌激素5~7 d。③妥善固定尿管,尿管以高舉平臺(tái)法固定在下腹部,防止大腿活動(dòng)牽拉尿管造成的疼痛和脫管。④保持會(huì)陰部位的清潔干燥。文獻(xiàn)顯示[5-6],CAUTI細(xì)菌主要來自腔外感染,因此應(yīng)加強(qiáng)尿道口、尿管與引流袋接口處的護(hù)理,為減少腔內(nèi)途徑感染,膀胱沖洗不作為常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目。⑤預(yù)防便秘,術(shù)后適當(dāng)飲食護(hù)理有助于減少便秘概率和切口感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生率,防止患兒用力排便導(dǎo)致的疼痛與脫管[7]。

    綜上所述,尿道下裂術(shù)后疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、尿道置管有密切的關(guān)系。通過有效的護(hù)理干預(yù)措施,能夠有效緩解患兒術(shù)后疼痛,減少術(shù)后疼痛發(fā)生率,使患兒舒適度增加,并發(fā)癥減少。

    參 考 文 獻(xiàn)

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    [3] 高學(xué)燕.早期預(yù)防性護(hù)理干預(yù)小兒尿道下裂術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)尿瘺的臨床效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(4):70-71.

    [4] 秦 麗,徐 靜.先天性尿道下裂患兒術(shù)后疼痛原因分析及護(hù)理措施研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(18):2634-2636.

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