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    婦科腹腔鏡術(shù)后患者腹脹的原因和護理干預▲

    2018-03-03 07:39:21林海燕綜述趙仁峰審校
    微創(chuàng)醫(yī)學 2018年3期
    關(guān)鍵詞:胃腸功能耳穴婦科

    林海燕 張 靜 綜述 趙仁峰 審校

    (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,南寧市 532001)

    腹腔鏡手術(shù)是將通過帶有冷光源的窺鏡置入人體腹腔及腔道內(nèi)進行手術(shù)處理、診斷和觀察其器官病理生理變化的一項手術(shù),已成為臨床上廣泛應用的一種微創(chuàng)技術(shù),其具有手術(shù)切口小、瘢痕小、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快等優(yōu)點。世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟曾提出,本世紀在內(nèi)鏡下完成的婦科手術(shù)應有60%[1]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計[2-3],術(shù)后腹脹在腹腔鏡手術(shù)患者中的發(fā)生率較高,達 81%~92%。導致部分患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能恢復慢、腸麻痹癥狀、腸梗阻、術(shù)口愈合不良及下肢深靜脈血栓形成等[4-5],嚴重影響了患者術(shù)后的恢復。

    1 腹腔鏡術(shù)后腹脹的原因

    腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腹脹癥狀的原因目前認為有以下幾點[6-7]:①胃腸道過多的積氣:腹腔鏡手術(shù)由于受其操作視野的限制,術(shù)中為了擴充腹腔形成人工氣腹,常使用CO2,導致氣體術(shù)后殘留。若術(shù)前腸道準備不徹底,存留物質(zhì)亦可能產(chǎn)生大量氣體又未能排出而積累于腸管,形成腹脹。②胃腸道功能受限:術(shù)中由于創(chuàng)傷、手術(shù)牽拉及麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的使用,使胃腸道功能反射性受到抑制。③術(shù)后活動受限:患者術(shù)后常留置各種引流管道,使活動受到一定的影響,傷口的疼痛、身體虛弱以及對術(shù)后相關(guān)知識缺乏等因素,導致患者及家屬對術(shù)后活動的畏懼。④水電解質(zhì)失衡:由于常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲,術(shù)中大量體液滲出、腹腔引流以及失血等因素,而使電解質(zhì)大量丟失,一般術(shù)后禁食6 h左右若未及時補充均可致水電解質(zhì)失衡。低鉀、低鈉亦可抑制胃腸平滑肌的蠕動[8],影響胃腸功能的恢復。⑤腹腔的炎癥刺激:腹腔臟器功能會受到腹腔內(nèi)原發(fā)病灶炎癥的刺激干擾,若腸管神經(jīng)受到炎癥蔓延,可降低胃腸道平滑肌的興奮性,使腸蠕動功能減弱或消失。

    同時,麻痹靜止期是腹腔鏡手術(shù)后常伴有的,在此期間大量炎性滲出物以及微生物繁殖產(chǎn)生毒素于腸內(nèi)均未能及時有效排出,使腸管受到長時間的炎癥化學刺激,干擾腸蠕動功能的正常運行,進一步抑制了腸道運動。相關(guān)研究顯示[9],婦科腹部手術(shù)后常因手術(shù)操作的刺激及麻醉等,使胃腸功能運動受到抑制,而出現(xiàn)術(shù)后一過性胃腸蠕動消失導致腸管發(fā)生麻痹,造成腸鳴音恢復次數(shù)和時間延長,腹脹、排氣、排便時間延長。

    2 中西醫(yī)緩解腹腔鏡術(shù)后腹脹的護理干預

    隨著人們的生活質(zhì)量不斷提高,社會-心理-醫(yī)學模式的不斷發(fā)展,術(shù)后腹脹已引起了眾多學者的關(guān)注。有研究指出[10],腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后腹脹時間一般在術(shù)后24~48 h。已有研究表明[11-13],患者在基礎(chǔ)常規(guī)護理模式下較容易產(chǎn)生輕度的腹脹,而且更容易導致術(shù)后身心上的不愉快,甚至痛苦。為了盡快恢復術(shù)后患者腸蠕動能力,提早的肛門排氣、排便等,應及時采取系列的護理干預[14-16]。在婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期護理中采用干預護理,可減少其腹脹的時間,降低其程度。①術(shù)前行心理干預:從患者入院起,了解其身心狀況,針對其不同程度的恐懼、焦慮、煩躁等心理進行疏導,緩解其緊張情緒,同時保持術(shù)前睡眠充足及術(shù)后心理引導等。②飲食護理指導:飲食護理干預是極其重要的環(huán)節(jié)[17],囑患者術(shù)前2~3 d進食,以清淡、易消化為主,術(shù)前晚晚餐量減半,晚上8點后禁食,10點后禁食、禁飲。③鍛煉護理干預[18]:術(shù)后3 d行早期鍛煉,指導患者每天用手輕度按壓術(shù)口部位,在床上行翻身活動約4~6次,術(shù)后屈膝運動需完全清醒后進行,每日各 6次,并指導術(shù)后進行深呼吸,避免吞氣和呻吟;每日2次指導患者做術(shù)后體操,及早進行床上和下床運動。④行鎮(zhèn)痛、熱敷、足浴法等護理干預方法。⑤制訂合理的食譜,并從心理、身體等方面對患者進行臨床護理,減少術(shù)后腹脹的情況,使胃腸功能盡快恢復。

    可以使用不同的方法緩解腹腔鏡術(shù)后引起的腹脹癥狀。Zhang等[19]認為,咀嚼口香糖能實現(xiàn)“假飼原理”,通過口腔咀嚼產(chǎn)生的刺激,反射性地產(chǎn)生神經(jīng)體液,引起消化液分泌和促使胃腸蠕動,使胃腸蠕動功能得到恢復。有研究[20]采用口服四磨湯提早促進術(shù)后胃腸功能恢復,有利于吻合口和手術(shù)傷口的愈合,加快腸內(nèi)營養(yǎng)和身體免疫功能的恢復,減少抗生素使用量,降低發(fā)生腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。孫龍等[21-22]研究結(jié)果顯示,采用耳穴貼壓對改善腹腔鏡術(shù)后腹脹有一定的療效。從中醫(yī)的角度上看,耳部對應臟腑全身關(guān)竅并均存在反應點,采用敏感點壓豆方式刺激耳部,使胃、腸、肝、脾等臟腑功能得到調(diào)節(jié),同時對氣血通暢具有促進作用。選取不同的耳穴進行貼壓有不同功效,其中大腸穴、三焦穴具有促進腸蠕動作用。而耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴,對腹腔鏡術(shù)后腹脹也起到一定改善作用[23]。劉冬梅等[24]選擇106例婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹患者,隨機分為兩組,觀察組給予常規(guī)護理同時按摩足三里穴位,而實驗組在觀察組的基礎(chǔ)上按摩足三里穴聯(lián)合足三里穴位注射新斯的明。通過對兩組腸鳴音和術(shù)后肛門排氣時間的分析比較,得出足三里穴位注射新斯的明能有效緩解腹腔鏡術(shù)后腹脹。

    中醫(yī)理論認為,腹部手術(shù)后出現(xiàn)的腸麻痹、腸功能障礙,其主要病因為氣機運行失常、升降功能失調(diào)、腑氣下行失常。足三里穴為足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一[25],又是氣血豐沛之穴位,具有調(diào)理脾胃陽氣、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風化濕、扶正祛邪、調(diào)節(jié)臟腑氣機之功能,能使術(shù)后麻痹的胃腸恢復蠕動,促進腸腔內(nèi)積氣排出等功效。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)的常用腧穴之一,為足三陰經(jīng)的交會穴,具有行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、安神助眠等功效。氣海、神闕為任脈之穴、生命之蒂,可溫陽益氣,治療氣虛腹脹[26]。天樞穴為大腸經(jīng)的墓穴[27],故可就近取穴調(diào)理胃腸氣機,治療腹脹。調(diào)整胃腸動力的穴位主要分三類,即背部、腹部穴位及四肢遠端穴位。鄧晶晶等[28]認為,仰臥位是術(shù)后患者常選取的體位,腹部遮擋有敷料及腹帶等,故最為可行的是取遠端穴。根據(jù)遠道取穴法而選用由太沖、三陰交、足三里組合的“足三針”組穴。而足三里與三陰交脾胃經(jīng)表里相應,配以肝經(jīng)原穴太沖穴,借肝氣之升發(fā)疏泄助脾升胃降,尤其適合治療臟氣疏泄運化失司、腑氣壅塞不暢的術(shù)后胃腸運動障礙。黃建華[29]觀察對比了常規(guī)護理和在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行艾灸天樞、足三里、神闕、上巨虛穴位后患者術(shù)后腸蠕動恢復及肛門排氣的時間,發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡患者行艾灸結(jié)合常規(guī)護理可明顯減輕術(shù)后腹脹。

    3 低頻脈沖電刺激聯(lián)合中醫(yī)穴位的應用

    經(jīng)皮穴位電刺激療法(transcutanclus electrical acupoint stimulation,TEAS),是將歐美國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutanclus electrical nerve stimulation,TENS)與針灸相結(jié)合,通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以達到治療目的,是一種改良的電刺激穴位治療方法,因其安全、無創(chuàng)、方便、操作簡單和患者易于接受等優(yōu)點,正日益被醫(yī)生和患者所接受。其特點一是將針和電流兩種刺激相結(jié)合,運用不同脈沖頻率及強度的電流(接近人體生物電的微量電流)刺激特定穴位[30];二是聯(lián)合了經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法和中醫(yī)針灸穴位,通過皮膚輸入人體,將特定的低頻電流的脈沖和不同波形組合對穴位行揉、揪、捶、壓似的按摩使治療達到效果。其作用機制主要為加速神經(jīng)及損傷肌肉的恢復,改善肛門括約肌及尿道功能,改善放松肌肉的緊張性,修復神經(jīng)肌肉的反射,促進淋巴及血液循環(huán),易化離子導入細胞與組織,從而起到改善組織營養(yǎng)、提高免疫力、增加腸蠕動等作用。由于術(shù)后患者胃腸動力常受到影響,造成胃腸電節(jié)律異常,而通過電刺激可以糾正其紊亂,改善胃腸癥狀;同時通過迷走神經(jīng)介導,向影響高級中樞核團及迷走神經(jīng)中樞核團的神經(jīng)遞質(zhì)釋放,起到影響胃腸功能的效果[31]。有學者[32]將婦科術(shù)后108例患者隨機分為觀察組和對照組,每組54例,均于術(shù)后8 h予口服中藥四磨湯20 mL并給予常規(guī)護理,而在術(shù)后6 h觀察組加用低頻電刺激穴位大腸俞與神厥 、胃與中脘、雙天樞、小腸俞與氣海 (交替治療),治療后觀察組術(shù)后腹脹的發(fā)生率明顯比對照組低,肛門第一次排氣時間較對照組短,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。表明了低頻電刺激能有效地促進術(shù)后患者胃腸功能的恢復。

    綜上所述,腹腔鏡術(shù)術(shù)后腹脹是常見問題,干預方法多種多樣,而中西醫(yī)結(jié)合、穴位運用及低頻脈沖電刺激是一種無創(chuàng)的方式,具有無損傷性、操作簡單和患者易于接受等優(yōu)點。而近年來低頻脈沖電刺激穴位開辟了一個新的思路和方法。但其聯(lián)合特定穴位進行治療,目前卻鮮有報道,效果還需進一步探討。

    參 考 文 獻

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