在康復(fù)實(shí)訓(xùn)課程體系中設(shè)置規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊的必要性

張　雪，莫玉興 ，張效瑋

（1.廣州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510450；2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

輪椅是日常生活中使用最為頻繁的輔助器具。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2012年組織編寫了《輪椅服務(wù)初級(jí)教程》，發(fā)布了輪椅服務(wù)八步流程，輪椅技能訓(xùn)練位列其中。輪椅技能訓(xùn)練的缺失會(huì)降低輪椅使用的有效性。

1　輪椅技能訓(xùn)練在康復(fù)治療中的重要性

輪椅技能訓(xùn)練不僅可以在脊髓損傷、偏癱、腦癱等患者中開展，還可以在失能老年人中進(jìn)行。輪椅技能訓(xùn)練可以提高輪椅使用者多項(xiàng)能力，并且越早開展越能提高其輪椅使用能力[1]。因此，應(yīng)盡早對(duì)失能患者開展系統(tǒng)化規(guī)范化的輪椅技能訓(xùn)練，最大限度發(fā)揮輪椅的輔助作用。

1.1　增強(qiáng)身體機(jī)能，促進(jìn)健康管理

有研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者住院期間各項(xiàng)身體機(jī)能與輪椅技能水平呈正相關(guān)，康復(fù)治療師可以通過培養(yǎng)患者輪椅技能提高其身體機(jī)能[2]。比如，開展集體輪椅橄欖球訓(xùn)練，定期集訓(xùn)和個(gè)訓(xùn)，兩年后測(cè)評(píng)患者各項(xiàng)機(jī)能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加輪椅橄欖球訓(xùn)練的患者各項(xiàng)能力明顯強(qiáng)于只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練者，這給臨床康復(fù)途徑研究提供了新的思路[3]。對(duì)于兒童患者，輪椅技能訓(xùn)練也可以有效減輕不適癥狀，如疼痛等[4]。輪椅既是生活輔助器具，也可以作為訓(xùn)練工具提高患者身體機(jī)能，促進(jìn)其健康自我管理[5]。

1.2　提高身體活動(dòng)能力和活動(dòng)安全系數(shù)

殘障者的身體活動(dòng)能力較差，活動(dòng)安全系數(shù)也低于正常人，跌倒風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。對(duì)于長(zhǎng)期需要照護(hù)的輪椅使用者而言，影響其身體活動(dòng)能力的因素很多，輪椅技能作為重要影響因素可以提高患者身體活動(dòng)能力[6]。社區(qū)輪椅技能訓(xùn)練可以有效提高患者日?；顒?dòng)安全系數(shù)，且訓(xùn)練過程相對(duì)安全，較為實(shí)用[7，8]。

1.3　提高社交參與度

康復(fù)訓(xùn)練的最終目標(biāo)是使患者回歸社會(huì)，成為“社會(huì)人”。多項(xiàng)研究表明，輪椅技能缺乏是影響失能患者社交的一個(gè)原因，接受規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練是患者回歸社會(huì)的有效途徑[9，10]。對(duì)于失能老人而言，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練亦可以提高其社交參與度[11]。

1.4　增強(qiáng)自信心

患者自信心不足由多方面原因造成，主要包括對(duì)殘障狀態(tài)的自我認(rèn)同缺失和對(duì)出行障礙的擔(dān)心[9]。輪椅技能訓(xùn)練一般采取集體訓(xùn)練模式，訓(xùn)練過程中的互動(dòng)學(xué)習(xí)和相互鼓勵(lì)可以提高其自我認(rèn)同感。在輪椅技能訓(xùn)練中，患者可以通過輪椅技能的提高以及集體認(rèn)同感獲得自信心，從而建立自我認(rèn)同感[12，13]。

2　輪椅技能訓(xùn)練開展現(xiàn)狀

西方國(guó)家在輪椅技能訓(xùn)練方面起步較早、發(fā)展迅速，服務(wù)人群相對(duì)廣泛（脊髓損傷、偏癱、年老等任何因身體移動(dòng)障礙需要使用輪椅的患者），教學(xué)系統(tǒng)完善，分別針對(duì)輪椅使用者和照護(hù)者展開教學(xué)[14～16]。為了推廣輪椅的使用，很多國(guó)家開發(fā)出基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的家庭輪椅教學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，以供更多輪椅使用者學(xué)習(xí)[17，18]。有學(xué)者提出，將輪椅技能評(píng)估項(xiàng)目列入常規(guī)康復(fù)評(píng)估之中，并根據(jù)患者情況不斷補(bǔ)充[19]。與此同時(shí)，許多發(fā)展中國(guó)家也在WHO的幫助下努力推行輪椅技能評(píng)估項(xiàng)目。他們?cè)谠擁?xiàng)目推行之前進(jìn)行本國(guó)實(shí)地考察，包括社區(qū)環(huán)境、輪椅服務(wù)等，發(fā)現(xiàn)問題主要集中在患者無法獲得合適的輪椅和輪椅技能訓(xùn)練人員缺乏方面，但仍在艱難環(huán)境中通過各種途徑開展輪椅技能訓(xùn)練項(xiàng)目，并且取得較好的社會(huì)效益[20，21]。

目前我國(guó)也在逐步開展輪椅技能訓(xùn)練，最初輪椅技能訓(xùn)練主要是傷殘人士參加體育活動(dòng)或者競(jìng)技比賽時(shí)的訓(xùn)練項(xiàng)目，之后逐漸成為一種體療項(xiàng)目，且具有明顯的康復(fù)效果[22]。由于國(guó)家的推廣，很多醫(yī)院增設(shè)康復(fù)科，針對(duì)各類功能障礙者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但是輪椅技能訓(xùn)練僅作為一種文體治療項(xiàng)目在脊髓損傷患者中開展，訓(xùn)練人群局限，開展醫(yī)院也較少[23，24]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人們對(duì)功能障礙的關(guān)注，社區(qū)康復(fù)也增加了輪椅技能訓(xùn)練，尤其是針對(duì)脊髓損傷恢復(fù)期的患者[25]，甚至在城鄉(xiāng)結(jié)合部，醫(yī)護(hù)人員也開始意識(shí)到輪椅對(duì)脊髓損傷患者日常生活及心理等多方面的影響[26]。輪椅的配置也逐漸變得個(gè)性化[27]。與此同時(shí)，輪椅技能訓(xùn)練的目標(biāo)人群也在擴(kuò)大，例如，2011年版的《養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》中輪椅的使用技能就被列為重點(diǎn)，調(diào)至康復(fù)護(hù)理職業(yè)技能的活動(dòng)保護(hù)模塊下，并詳細(xì)列出針對(duì)老年人的各項(xiàng)輪椅技能訓(xùn)練項(xiàng)目及操作要點(diǎn)[28]。如今，各地醫(yī)院康復(fù)科都設(shè)有輪椅技能訓(xùn)練項(xiàng)目，其應(yīng)用范圍也擴(kuò)展至腦卒中、骨傷、兒童腦癱、多發(fā)性硬化等人群。然而，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練的普及程度卻差強(qiáng)人意，很多康復(fù)治療師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開展輪椅技能訓(xùn)練，往往因缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致訓(xùn)練結(jié)果各異[29]。

3　輪椅技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀

很多國(guó)家將輪椅技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)納入康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系，教學(xué)內(nèi)容豐富且形式多樣。部分院校對(duì)作業(yè)治療專業(yè)學(xué)生開展輪椅初級(jí)技能集體訓(xùn)練，包括輪椅技能理論講解、輪椅技能示范、輪椅技能實(shí)訓(xùn)等，訓(xùn)練學(xué)時(shí)為4.5小時(shí)。該訓(xùn)練項(xiàng)目大大提高了作業(yè)治療專業(yè)學(xué)生輪椅使用的自信心和輪椅技能水平[30]。國(guó)外研究結(jié)果表明，規(guī)范化和系統(tǒng)化的短期輪椅技能訓(xùn)練更能提高輪椅技能教學(xué)效果[31]，因此輪椅技能訓(xùn)練應(yīng)逐漸系統(tǒng)化、規(guī)范法、模塊化。

由于各院校康復(fù)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)時(shí)間、投入力度有所不同，加之國(guó)家尚未出臺(tái)康復(fù)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各校實(shí)訓(xùn)教學(xué)有很大的隨意性。僅有少部分院校將康復(fù)實(shí)訓(xùn)細(xì)分為具體實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，更不用說專門的輪椅技能訓(xùn)練場(chǎng)地[32]，當(dāng)然也就很少有關(guān)于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練的報(bào)道。在我國(guó)輪椅制造技術(shù)日趨成熟、無障礙環(huán)境設(shè)計(jì)逐漸普及的大環(huán)境下[33～36]，規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊的缺失既阻礙了國(guó)內(nèi)輪椅服務(wù)流程規(guī)范化，也無法與康復(fù)治療師崗位要求緊密對(duì)接[37]。

4　規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)的實(shí)施

模塊化教學(xué)是一種先進(jìn)的教學(xué)方式，于20世紀(jì)初由國(guó)際勞工組織提出，經(jīng)過不斷發(fā)展已逐步完善。模塊化教學(xué)，即以某種職業(yè)技能為核心，把與該職業(yè)技能相關(guān)的眾多知識(shí)點(diǎn)分層設(shè)計(jì)成多個(gè)學(xué)習(xí)單元進(jìn)行教學(xué)。在該教學(xué)模式中，所有學(xué)習(xí)單元共同構(gòu)成一個(gè)職業(yè)技能培訓(xùn)包，學(xué)生通過分模塊學(xué)習(xí)掌握技能，實(shí)用性較強(qiáng)[38]。

我校根據(jù)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)器材及場(chǎng)地情況，結(jié)合加拿大戴爾豪斯大學(xué)推薦的輪椅技能訓(xùn)練計(jì)劃（wheelchair skills training programm，WSTP）范本，將輪椅技能訓(xùn)練分為以下幾個(gè)模塊：模塊一：輪椅基本結(jié)構(gòu)介紹；模塊二：輪椅技能理論講解；模塊三：輪椅初級(jí)技能示范及訓(xùn)練；模塊四：輪椅高級(jí)技能示范及訓(xùn)練；模塊五：輪椅技能綜合糾錯(cuò)指導(dǎo)模塊。輪椅技能培訓(xùn)與康復(fù)治療學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)、就業(yè)無縫對(duì)接，提高了學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和技能，受到學(xué)生歡迎。

5　輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)

5.1　提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力

輪椅技能訓(xùn)練模塊化教學(xué)基于訓(xùn)練的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，貼合臨床實(shí)際，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床無縫對(duì)接。該模塊將輪椅技能分為若干個(gè)子模塊，每個(gè)子模塊學(xué)習(xí)目標(biāo)清晰，教學(xué)任務(wù)明確，操作訓(xùn)練充分，避免了理論與實(shí)踐脫節(jié)造成理論知識(shí)空洞、實(shí)踐能力差的局面。

5.2　增強(qiáng)學(xué)生輪椅服務(wù)流程規(guī)范化意識(shí)

輪椅技能訓(xùn)練屬于WHO設(shè)計(jì)的輪椅服務(wù)流程，是完整輪椅服務(wù)流程不可或缺的重要組成部分。在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入輪椅技能訓(xùn)練，可以幫助學(xué)生樹立規(guī)范化輪椅服務(wù)意識(shí)，避免傳統(tǒng)教學(xué)“重器具，輕服務(wù)”現(xiàn)象。

5.3　規(guī)范教學(xué)流程

完整的輪椅技能訓(xùn)練模塊不僅包括清晰的教學(xué)流程，還包括規(guī)范的個(gè)人輪椅實(shí)訓(xùn)手冊(cè)，比傳統(tǒng)教學(xué)更規(guī)范。輪椅技能訓(xùn)練教學(xué)模塊屬于作業(yè)治療技術(shù)的一個(gè)子模塊，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行課程模塊構(gòu)建，可使康復(fù)實(shí)訓(xùn)課程更系統(tǒng)。

總之，在康復(fù)實(shí)訓(xùn)課程體系中設(shè)置規(guī)范化輪椅技能訓(xùn)練模塊，有助于增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的針對(duì)性和教育組織的靈活性，并可以最低的教學(xué)成本，在較短時(shí)間內(nèi)，培養(yǎng)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才崗位工作技能，將規(guī)范的輪椅技能引入臨床，促使國(guó)內(nèi)輪椅服務(wù)流程規(guī)范化。

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