特殊情況下的輸尿管支架管置入術(shù)與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

成海生　閆永吉　高文鋒　張韜　賀宏波　張雪松　仰景榮

1北京東直門(mén)醫(yī)院東區(qū) 101100 北京

于輸尿管腔內(nèi)放置支架管目前在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，擴(kuò)張支撐及內(nèi)引流作用確切，預(yù)防術(shù)后輸尿管腔狹窄，利于輸尿管吻合口愈合，解除輸尿管梗阻，改善并保護(hù)腎功能，同時(shí)可減少術(shù)后感染、漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生[1, 2]。本文旨在探討特殊情況下行經(jīng)尿道膀胱腫物電切術(shù)時(shí)，同時(shí)放置輸尿管支架管的必要性和具體方法。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

2016年4～10月收治2例男性腺性膀胱炎患者，年齡分別為36、50歲，主訴尿頻尿痛伴血尿入院，泌尿系增強(qiáng)CT提示膀胱三角區(qū)增厚，表面凹凸不平，增強(qiáng)排泄期膀胱后壁不規(guī)則充盈改變。膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口周?chē)竺娣e隆起，多發(fā)濾泡，呈團(tuán)簇樣改變，術(shù)中均無(wú)法觀察到輸尿管口位置及噴尿。病理診斷為腺性膀胱炎。膀胱癌患者2例，男性，年齡分別為62、83歲，術(shù)前行彩超及IVU檢查，均無(wú)輸尿管擴(kuò)張、上尿路占位性病變及腎積水。CT見(jiàn)膀胱側(cè)壁明顯隆起樣病變，增強(qiáng)可見(jiàn)腫物強(qiáng)化，未見(jiàn)腫瘤向膀胱壁外浸潤(rùn)。膀胱鏡檢查見(jiàn)單側(cè)膀胱腫瘤侵犯同側(cè)輸尿管口，腫瘤直徑分別為3.5、4.0 cm，無(wú)法觀察到輸尿管口形態(tài)及噴尿，病理均提示膀胱癌侵犯黏膜固有層，T2G2，NxM0。

1.2　手術(shù)方法

2例腺性膀胱炎患者均在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)，首先完整切除膀胱底部、三角區(qū)隆起樣病變，最后處理輸尿管口處病變，在一側(cè)可疑輸尿管開(kāi)口位置，首先導(dǎo)絲探查，無(wú)法探及輸尿管口，則電切局部隆起，并同時(shí)觀察切面下輸尿管口蠕動(dòng)和噴尿情況，并可由導(dǎo)絲引導(dǎo)，尋找輸尿管口，如仍不成功，采用逐層薄切，切至膀胱黏膜層水平，再次觀察輸尿管口蠕動(dòng)和噴尿，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，探及輸尿管口，沿導(dǎo)絲置入輸尿管支架管，同法處理對(duì)側(cè)，最后以支架管尾部為標(biāo)志切除腺性膀胱炎病變組織至淺(或深)肌層。2例患者術(shù)后均行鹽酸吡柔比星40 mg+5%葡萄糖注射液50 ml膀胱灌注化療，時(shí)間為每周1次，共8周，后每月1次，共8個(gè)月。

2例膀胱腫瘤患者限期在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)，按照上述步驟及方法，切除患側(cè)膀胱腫瘤，最后切至膀胱黏膜層水平，停止電切，再次觀察輸尿管口蠕動(dòng)和噴尿情況，由導(dǎo)絲引導(dǎo)，尋找到輸尿管口，沿導(dǎo)絲置入輸尿管支架管，最后以支架管尾部為標(biāo)志，切除膀胱腫瘤組織至深肌層?；颊咝g(shù)后亦行鹽酸吡柔比星40 mg+5%葡萄糖注射液50 ml膀胱灌注化療，時(shí)間為每周1次，共8周，后每月1次，共8個(gè)月。

2　結(jié)果

2例膀胱腫瘤患者術(shù)后間斷肉眼血尿和腰酸，術(shù)后5 d基本消失，術(shù)后3個(gè)月行彩超檢查無(wú)腎積水，膀胱鏡檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，拔除輸尿管支架管，術(shù)后6個(gè)月行彩超檢查顯示無(wú)腎積水，膀胱鏡檢查術(shù)處可見(jiàn)瘢痕，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)側(cè)輸尿管口無(wú)狹窄。

腺性膀胱炎患者其中1例尿頻、排尿終末疼痛，給予鹽酸坦洛新膠囊和酒石酸托特羅定后癥狀逐漸緩解，術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡檢查正常，拔除輸尿管支架管，術(shù)后半年復(fù)查彩超和膀胱鏡大致正常。另外1例出現(xiàn)肉眼血尿、尿頻及排尿終末疼痛，同樣使用上述藥物改善尿頻、尿痛，因血尿陣發(fā)且顏色淡紅，未予特殊治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)血常規(guī)HGB 108 g/L，考慮與血尿相關(guān)可能，給予裸花紫珠分散片等中成藥口服止血治療，并囑營(yíng)養(yǎng)飲食，2周后復(fù)查已正常范圍。膀胱鏡檢查瘢痕組織形成，輸尿管口通暢，拔出輸尿管支架管，半年復(fù)查膀胱鏡檢查輸尿管口通暢，三角區(qū)和雙輸尿管口周?chē)：刍?，并?jiàn)多發(fā)濾泡樣表淺隆起，考慮仍是腺性膀胱炎或慢性炎癥反應(yīng)，未作特殊處理。

3　討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎與膀胱癌有密切關(guān)系。Pantuck等[3]檢測(cè)到mAbDasl單抗在腺性膀胱炎及膀胱癌細(xì)胞中表達(dá)，說(shuō)明它們之間存在緊密聯(lián)系。張劍飛等[4]認(rèn)為不同臨床類(lèi)型和病理類(lèi)型的腺性膀胱炎和膀胱癌的相關(guān)程度有所不同。腺性膀胱炎的治療原則是按照非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的手術(shù)切除范圍進(jìn)行盡可能的病變切除，這樣可降低復(fù)發(fā)率[5]。腺性膀胱炎以侵犯三角區(qū)病變?yōu)橹?，往往覆蓋、侵犯輸尿管口，造成狹窄，導(dǎo)致上尿路積水。全病灶切除將不可避免的損傷輸尿管口，但如不能全部切除，復(fù)發(fā)概率將增大，存在遠(yuǎn)期惡變傾向。且膀胱全切+尿流改道術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，后期對(duì)患者心理、生理及生活質(zhì)量存在明顯影響，家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重，患者及家屬接受程度不高。所以，在有準(zhǔn)備的暴露并保護(hù)輸尿管口的情況下，完全切除腫物，既能夠有效避免復(fù)發(fā)，減少二次手術(shù)可能，也能保證目前較好的生活質(zhì)量。

對(duì)于TURBT術(shù)后是否放置輸尿管支架管，對(duì)上尿路腫瘤復(fù)發(fā)有如下研究。輸尿管口旁腫瘤手術(shù)后發(fā)生上尿路腫瘤的概率明顯增大；Chou等[6]報(bào)告輸尿管口旁腫瘤切除后上尿路腫瘤發(fā)生率達(dá)42%，明顯高于普通膀胱腫瘤術(shù)后的0.8%。Chou等[6]認(rèn)為對(duì)輸尿管口周?chē)陌螂啄[瘤行電切，會(huì)產(chǎn)生上尿路腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)。張振豐等[7]認(rèn)為同時(shí)放置輸尿管支架管反而會(huì)造成腫瘤人為種植，可能的原因是電切術(shù)后破壞了輸尿管-膀胱連接部的正常解剖組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膀胱輸尿管反流發(fā)生率明顯增高。

術(shù)后是否放置輸尿管支架管對(duì)可能發(fā)生的狹窄情況有如下研究。有研究認(rèn)為淺表性膀胱腫瘤電切術(shù)后輸尿管口未放置輸尿管支架管引流，是安全的。例如Mano[8]、宋昱等[9]報(bào)道，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，切除了輸尿管口，未留置輸尿管支架管，并未發(fā)生末端狹窄。還有研究認(rèn)為術(shù)后有輸尿管梗阻表現(xiàn)時(shí)，一般也不必立即進(jìn)行治療，而應(yīng)當(dāng)密切隨診觀察，絕大部分患者腎積水會(huì)慢慢消失[10]。但另一方面，關(guān)于輸尿管口切除后相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道卻屢見(jiàn)不鮮[11, 12]。Chou[6]、李濤等[13]報(bào)道接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者，需要行輸尿管口切除，術(shù)后常發(fā)生輸尿管口瘢痕狹窄，發(fā)生率分別為12%、12.5%，需要二次手術(shù)治療。盡管輸尿管口切除后癱痕狹窄的發(fā)生率并不是很高，但是一旦發(fā)生，幾乎都需要接受二次手術(shù)治療，增加了手術(shù)難度和患者負(fù)擔(dān)。

我們認(rèn)為在以下特殊情況下，生長(zhǎng)旺盛、臨床有明顯下尿路刺激癥狀的腺性膀胱炎，難以抉擇的侵犯輸尿管口及周?chē)陌螂装热鐪\表性膀胱癌，T1G3，比如青年或高齡、高危患者、晚期、堅(jiān)持保留膀胱治療的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切+輸尿管支架管置入術(shù)是目前最佳選擇。既能保證輸尿管不受損傷，還能在置管后、可控條件下更加徹底清除病灶。預(yù)先留置輸尿管支架管，只要確保輸尿管斷面不要在電切創(chuàng)面中丟失，則可以盡可能地切除潛在病灶，即使切穿至膀胱周?chē)緦右酂o(wú)妨[14]。不能因顧慮輸尿管口損傷或切除后發(fā)生狹窄閉鎖而放棄我們治療疾病的原則[15]。

不論良性或惡性腫物侵犯輸尿管口，以下情況如不易找到輸尿管口，或已經(jīng)發(fā)生物理性狹窄，或?qū)Ыz不能通過(guò)，或?qū)Ыz通過(guò)、支架管不能通過(guò)，另，如膀胱內(nèi)出血，視野模糊不清等，只能通過(guò)電切，去除輸尿管口表面腫物，顯露尚完整的膀胱壁內(nèi)段輸尿管，才有可能置入輸尿管支架管。近年來(lái)隨著經(jīng)尿道手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，電切術(shù)、鈥激光或綠激光治療輸尿管口旁腫物常有報(bào)道。國(guó)內(nèi)有研究顯示鈥激光對(duì)比電切術(shù)治療輸尿管囊腫，鈥激光對(duì)組織的損傷小[16, 17]。也有研究顯示綠激光氣化、切除腫物達(dá)到很好的切除效果，又能減少副損傷[18, 19]。綠激光其汽化深度0.8 mm，鈥激光組織穿透深度0.4 mm，同樣組織穿透淺，切割精確，止血好。傳統(tǒng)意義上認(rèn)為距輸尿管口2 cm的腫瘤不適用腔內(nèi)手術(shù)治療，太靠近輸尿管口的手術(shù)易損傷輸尿管壁段而引起輸尿管狹窄。以往的禁忌證，在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)改善的條件下，已逐漸變成了相對(duì)禁忌證，乃至適應(yīng)證?？傊?，不論哪種手術(shù)方式，都是為了在切除病變組織過(guò)程中，防止或減少對(duì)輸尿管口的熱損傷，減少逆行置入輸尿管支架管的困難。

我們使用等離子電切術(shù)，術(shù)中操作要點(diǎn)：薄層逐漸切除，一方面防止切除過(guò)深、傷及輸尿管，一方面盡可能減少出血，盡量少使用或不使用電凝，術(shù)中應(yīng)盡可能降低輸出能量，點(diǎn)狀觸發(fā)，防止電凝過(guò)程中，熱傳導(dǎo)引起輸尿管痙攣或誤傷輸尿管口；盡可能的顯露輸尿管口形態(tài)，觀察輸尿管口蠕動(dòng)、噴尿的動(dòng)態(tài)變化，保證導(dǎo)絲一次性或短時(shí)間進(jìn)入輸尿管口；電切后的輸尿管口狹細(xì)，很可能在進(jìn)入輸尿管膀胱壁段時(shí)，導(dǎo)絲能夠進(jìn)入，而輸尿管支架管不能進(jìn)入，需要使用輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張后，方可置入輸尿管支架管。在導(dǎo)絲尋找輸尿管口和導(dǎo)管擴(kuò)張過(guò)程中，注意輕柔，講究技巧，防止粗暴操作，導(dǎo)致出血影響視野，或假道形成。

一旦逆行置入輸尿管支架管不成功，可以經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)置入輸尿管支架管作為備選方案。臨床多應(yīng)用超聲或X線定位，也可在DSA下順行置入輸尿管支架[20]。當(dāng)然，無(wú)明顯腎積水的經(jīng)皮腎穿刺置管，亦無(wú)法完全保證能夠成功實(shí)施，如果仍不能成功，則停止手術(shù)，術(shù)后密切觀察腎盂積水有無(wú)加重和腎功能損害，根據(jù)情況變化再行穿刺、順行置入輸尿管支架管；必要時(shí)最終行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。

綜上所述，成熟的置管技術(shù)是充分電切的保證。輸尿管置入術(shù)其創(chuàng)傷極小，引流和擴(kuò)張支撐效果好，可有效防止輸尿管副損傷、腎積水加重，減少二次手術(shù)機(jī)會(huì)；放置輸尿管支架管能夠保證盡最大限度的切除腫物，預(yù)防早期復(fù)發(fā)，保證甚至提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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