機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在腎移植手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王昕凝 董雋△

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京 △審校者

1 腎移植術(shù)發(fā)展背景

1954年Joseph Murray成功完成首例腎移植術(shù)[1]，腎移植已成為一項(xiàng)成熟手段應(yīng)用于終末期腎病的治療，其長期療效明顯優(yōu)于其他治療手段。盡管外科微創(chuàng)技術(shù)及移植免疫研究發(fā)展迅速，但腎移植手術(shù)本身卻無明顯改進(jìn)[2, 3]，仍采取傳統(tǒng)開放手術(shù)(open kidney transplantation, OKT)，手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，而術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用進(jìn)一步提高了包括切口延遲愈合及切口感染在內(nèi)的切口并發(fā)癥發(fā)生率[4]。切口并發(fā)癥不僅增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，也影響圍手術(shù)期患者及移植物存活率[5]。而現(xiàn)代社會逐漸增多的尿毒癥肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)也增加了傳統(tǒng)開放腎移植術(shù)的手術(shù)難度，同時高BMI患者切口并發(fā)癥發(fā)生率更高，能成功進(jìn)行腎移植術(shù)概率變得更加渺茫[6]，但如能避免切口并發(fā)癥，高BMI患者腎移植長期存活率與正常BMI患者相近[7]。因此有必要改進(jìn)腎移植手術(shù)方式以減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少切口并發(fā)癥風(fēng)險，降低肥胖患者手術(shù)難度，使微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)惠及更多尿毒癥患者。近年來已有學(xué)者開始嘗試微創(chuàng)腎移植手術(shù)，包括腹腔鏡腎移植術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎移植術(shù)(robot-assisted kidney transplantation, RKT)。

2 機(jī)器人輔助腎移植術(shù)的發(fā)展

腹腔鏡手術(shù)可縮短住院時間、減少術(shù)后疼痛、加快術(shù)后恢復(fù)、縮小切口長度及減少術(shù)中失血，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)[8]，其中包括腹腔鏡腎移植術(shù)[9]。國外學(xué)者已成功開展腹腔鏡腎移植術(shù)[9]，但2D畫面、長直器械無法彎曲及手眼同步失調(diào)等缺陷，使術(shù)中血管吻合變得異常困難，限制了腹腔鏡腎移植術(shù)的應(yīng)用及推廣[10]。作為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)問世于21世紀(jì)初，因其具備高清3D視野、靈活可彎曲機(jī)械臂及減震濾顫效果克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的部分缺陷，提高了手術(shù)效率，降低了學(xué)習(xí)曲線[11]，提高了腎移植術(shù)中血管及尿路吻合的精度及速度[12]，為微創(chuàng)腎移植手術(shù)開展提供了一個新的技術(shù)平臺[11]。

2002年Hoznek等[13]首次將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于腎移植術(shù)：手術(shù)取左下腹腹膜外切口，未建立封閉氣腹，僅使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)游離及吻合血管。他們認(rèn)為：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可減少術(shù)者與患者接觸，降低了醫(yī)患之間相互感染概率[13]。

2010年， Giulianotti等[14]報道了首例RKT：患者BMI 41 kg/m2，經(jīng)臍周切口(7 cm)將移植腎放入腹腔內(nèi)，臍周切口安裝手輔助裝置，手術(shù)總時間223 min，失血量50 ml。2011年，Boggi等[15]報道了歐洲首例RKT，經(jīng)恥骨上切口(7 cm)將移植腎放入腹腔內(nèi)，手術(shù)時間154 min，熱缺血時間51 min。此后RKT報道逐漸增多，手術(shù)步驟逐漸優(yōu)化，RKT加機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)[16]及經(jīng)陰道放入移植腎RKT[17]也有報道。

RKT多采用經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)腹腔操作空間大、解剖結(jié)構(gòu)清晰；但經(jīng)腹腔途徑也存在一定風(fēng)險：①腹腔內(nèi)臟器較多且易活動，移植腎受影響大，術(shù)后可能發(fā)生移植腎扭轉(zhuǎn)；②經(jīng)皮移植腎穿刺可能損傷腹腔內(nèi)器官；③腹腔內(nèi)途徑RKT術(shù)中行移植腎低溫保護(hù)時易影響腸道功能。已有學(xué)者提出規(guī)避這些風(fēng)險的方法：①手術(shù)時利用盲腸旁腹膜切口將移植腎腹膜外化，降低移植腎扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率[15]；②術(shù)后采取腹腔鏡輔助移植腎穿刺避免損傷腹腔內(nèi)器官[15]；③手術(shù)采取截石位并應(yīng)用局部低溫保護(hù)[3, 18, 19]。

開展RKT初期，由于血管吻合時間長，如未采取局部低溫保護(hù)措施，熱缺血時間過長可影響術(shù)后移植腎功能。而術(shù)中低溫保護(hù)可減輕熱缺血時間過長對術(shù)后移植腎功能的影響，提高移植腎存活率及改善移植腎功能[20]。因此開展RKT初期應(yīng)采取術(shù)中移植腎低溫保護(hù)，但需嚴(yán)格控制盆腔溫度，溫度過高移植腎功能受損，溫度過低可損傷腹腔器官，導(dǎo)致術(shù)后麻痹性腸梗阻[21]。也有學(xué)者建議，如術(shù)者熟練應(yīng)用機(jī)器人吻合血管(動靜脈吻合時間<30 min)，可不進(jìn)行低溫保護(hù)[2, 3]，但長期療效有待觀察。

2014年，Menon等[22]首次行低溫保護(hù)下RKT，并進(jìn)行一系列臨床研究進(jìn)一步優(yōu)化RKT手術(shù)步驟[3, 18, 19]。研究初期，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用尸體標(biāo)本進(jìn)行RKT操作練習(xí)[18]，后續(xù)研究納入了7例高選擇性患者行RKT，平均手術(shù)時間154 min，血管吻合時間29 min，熱缺血時間2 min，手術(shù)體位及Trocar位置參照機(jī)器人前列腺根治性切除術(shù)，移植腎由冰紗布包裹經(jīng)臍周切口放入腹腔，切口安置GelPOINT通道間斷灌注冰泥用于低溫保護(hù)。將移植腎放置在膀胱上方，位置相對固定，因毗鄰髂血管及膀胱，有助于血管及尿路吻合，且腸道受低溫影響小。冰紗布及冰泥可以有效局部降低盆腔溫度至15～20℃，對身體核心體溫及小腸功能影響小，且冰紗布包裹移植腎可減少器械對移植腎的碰觸損傷。研究后期，對后續(xù)43名患者行RKT[3, 22]，血管吻合時間降低至18 min，50名患者術(shù)中腎表面溫度平均20.3℃，腹部切口長度平均6.1 cm。

RKT也可經(jīng)腹腔外途徑：Tsai等[23]報道10例RKT，采取Gibson切口，長(7.7±1.04)cm，建立腹膜外空間。優(yōu)勢是可轉(zhuǎn)為開放手術(shù)避免另取切口；低溫保護(hù)不影響腹腔內(nèi)器官，但腹膜外空間狹小，視野易污染，因此不建議用于高BMI患者。

3 RKT療效

RKT術(shù)后移植腎功能及排異率與OKT相似[4, 24]。Menon等[3]對26名RKT術(shù)后患者進(jìn)行6個月隨訪提示：除1名患者術(shù)后1.5個月死于急性心衰外，余25例患者均無明顯術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6個月肌酐平均為97.24 μmol/L(1.1 mg/dl)。Garcia-Roca等[25]對比612名BMI>40 kg/m2的腎移植患者(RKT 67例、OKT 545例)，術(shù)后3年移植腎存活率、術(shù)后1、2、3年的肌酐水平及eGFR均無明顯差異。Oberholzer等[6]觀察到RKT患者出院時肌酐較OKT患者高，但術(shù)后6個月差異消失，推測術(shù)中氣腹壓迫移植腎影響術(shù)后腎功能，但此影響持續(xù)較短，術(shù)中血管吻合后降低氣腹壓至1.064～1.330 kPa(8～10 mm Hg)可減輕對移植腎的影響[3, 26]。

RKT不僅可取得良好的術(shù)后移植腎功能，對比OKT，RKT可顯著降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，縮小手術(shù)瘢痕。Sood等[24]匯報了41例RKT，平均切口長度顯著短于同期OKT切口(6.1 cmvs. 15.6 cm)；且可顯著降低患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。Oberholzer等[2, 6]對28例高BMI患者分別行RKT及OKT，發(fā)現(xiàn)RKT可顯著降低包括切口延遲愈合及切口感染在內(nèi)的切口并發(fā)癥發(fā)生率(3.6%vs. 28.6%)，兩組手術(shù)時間、失血量及缺血時間無明顯差異，且RKT組患者可早期下地活動加速康復(fù)，但手術(shù)費(fèi)用較高。

RKT能否給患者帶來短期或長期獲益尚有爭議：盡管機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的其他實(shí)踐證實(shí)，微創(chuàng)手術(shù)有鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用減少、住院時間縮短及工作早期恢復(fù)等優(yōu)勢，可使患者獲益，并能彌補(bǔ)其高手術(shù)費(fèi)[8]。但決定腎移植患者住院時間的主要是腎功能恢復(fù)情況而非切口愈合情況，微創(chuàng)腎移植術(shù)無法顯著縮短住院時間[23]，且RKT患者術(shù)后早期下床活動或住院時間縮短并未顯著改善患者的遠(yuǎn)期生存[27]。此外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高手術(shù)費(fèi)也阻礙了RKT的發(fā)展[3]。但也有學(xué)者認(rèn)為對肥胖患者施行RKT，較高手術(shù)費(fèi)可以平衡患者因無法移植而繼續(xù)透析產(chǎn)生的費(fèi)用[28]。

4 RKT學(xué)習(xí)過程

供腎短缺是目前移植界面臨的主要難題，每個供腎都需倍加珍惜。因此，開展新技術(shù)時應(yīng)將手術(shù)安全性放在首位。多位學(xué)者建議首先開展尸體標(biāo)本RKT，積累一定經(jīng)驗(yàn)后再開展臨床RKT[10, 18, 29]。此外也可利用動物腎臟進(jìn)行機(jī)器人血管吻合練習(xí)，可減少初期血管吻合口瘺風(fēng)險及縮短吻合時間[29]。開展RKT前應(yīng)做好詳細(xì)手術(shù)計劃：包括患者體位、切口位置、機(jī)器人器械、阻斷血管道具及吻合線的選擇等，建議使用哈巴狗夾、動脈打孔器及倒刺線分別用于動脈阻斷、動脈吻合及尿路吻合[30]。

盡管開展RKT前需做充分準(zhǔn)備工作，但一項(xiàng)回顧性研究提示RKT可能并不要求術(shù)者兼?zhèn)湟浦彩中g(shù)及機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[19]：術(shù)者無機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)但擅長移植手術(shù)，需要較長學(xué)習(xí)曲線；無移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)但擅長機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)者，其學(xué)習(xí)曲線顯著低于前者；機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以減少RKT術(shù)中血管及尿路吻合時間，腎移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)則僅能提升尿路吻合速度，但缺乏一種手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并不影響術(shù)后腎功能，可能是術(shù)中低溫保護(hù)彌補(bǔ)了開展RKT初期不熟練的操作對移植腎的損傷。但是，初期開展RKT仍需要擅長機(jī)器人手術(shù)的外科醫(yī)生與移植醫(yī)生的相互配合，最大程度確保手術(shù)的安全性。

5 RKT適應(yīng)證及禁忌證

RKT適用于一般患者及傳統(tǒng)OKT較難處理的肥胖患者，使用邊緣供腎行雙腎移植也可應(yīng)用RKT[31]。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，術(shù)中無法探查動脈鈣化情況，因此外周血管病患者、供者存在外周動脈硬化則不建議行RKT[4, 32, 33]，而受者年齡及免疫狀態(tài)不是RKT的絕對禁忌證[2, 32]。Menon等[3]建議的RKT排除標(biāo)準(zhǔn)為：①既往腹腔手術(shù)史可能腹腔粘連；②髂血管動脈顯著硬化(堵塞>30%)；③免疫高危人群；④二次移植；⑤多器官移植。

6 總結(jié)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可提高腎移植術(shù)血管吻合質(zhì)量，減少切口并發(fā)癥，降低超級肥胖患者腎移植手術(shù)難度，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，使過去難以接受腎移植術(shù)的超級肥胖患者受益。RKT技術(shù)可行，但與OKT相比孰優(yōu)孰劣尚無定論，其長期療效有待評估，需多中心前瞻隨機(jī)研究及長期隨訪才能得出結(jié)論。

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