循證醫(yī)學(xué)與精確醫(yī)學(xué)視域下的醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)模式研究

胡 冰

（徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221004）

1 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)釋義

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是近二十年來臨床實踐中迅速發(fā)展的一門新興臨床交叉學(xué)科，顧名思義為“遵循證據(jù)”的醫(yī)學(xué)，核心思想是：所有醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果。20世紀70年代由英國內(nèi)科醫(yī)生Cochrane提出最早的循證醫(yī)學(xué)思想，即針對各專業(yè)特定的治療措施收集全世界相關(guān)的隨機對照實驗進行綜合評價，然后得出結(jié)論，以指導(dǎo)臨床實踐。1992年加拿大Mc Master大學(xué)Gordon-Guyat教授等首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)語，2000年著名的臨床流行病學(xué)家David sackett再次對循證醫(yī)學(xué)進行定義，即慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的科學(xué)研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗以及患者的價值觀和愿望，將三者完美結(jié)合起來，制訂每名患者的最佳診療措施[1]。

精確醫(yī)學(xué)（Precision Medicine）是美國總統(tǒng)奧巴馬于2015年年初在美國國會發(fā)表國情咨文報告時倡導(dǎo)的一個醫(yī)學(xué)新觀點。奧巴馬總統(tǒng)在其國情咨文中是這樣描述精確醫(yī)學(xué)的：“這將是一個在恰當時間給予恰當治療的醫(yī)學(xué)新時代。”[2]這個新觀點不僅受到美國醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界的高度關(guān)注，而且在中國社會各界也引起較大反響。其概念及核心是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精確的疾病分類及診斷，制訂具有個性化的疾病預(yù)防和治療方案，是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測序技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確分類，最終實現(xiàn)對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。

2 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神內(nèi)核

精確醫(yī)療在美國的主要關(guān)注點在于基因組、蛋白組等方面的檢測，也就是圍繞分子生物學(xué)的特性，針對個體化的病理特征進行治療。而在我國的關(guān)注點是對臨床實踐和醫(yī)療過程進行系統(tǒng)優(yōu)化，強調(diào)全過程、全要素、全局性。精準醫(yī)學(xué)的科學(xué)性以及關(guān)愛生命、關(guān)心患者、尊重選擇等已逐漸得到業(yè)界的肯定和認可，并在臨床、科研、教學(xué)等各領(lǐng)域廣泛運用。將這些理念引入人文教育，能夠為醫(yī)學(xué)人文教育帶來新的啟示，創(chuàng)新人文教育培養(yǎng)模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法，值得醫(yī)學(xué)教育者思考和探索。

循證醫(yī)學(xué)的核心精神是醫(yī)療決策均依照客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果來確定，重視的是臨床中具有重要觀察和研究意義的臨床問題或數(shù)據(jù)。臨床醫(yī)生必須以實事求是的態(tài)度對待遇到的每一個臨床病例和數(shù)據(jù)，客觀承認每一個臨床病例和數(shù)據(jù)中都有要解決和研究的問題。同時結(jié)合證據(jù)的差異化，如年齡、性別、地區(qū)、病史、病情、社會因素、家庭環(huán)境、生物學(xué)及臨床表現(xiàn)等，研究證據(jù)中提出的治療方案和措施是否適用于該病例，醫(yī)院能否提供相應(yīng)的治療方案和技術(shù)，患者是否能夠接受由此產(chǎn)生的治療費用，治療方案是否對于患者利大于弊，患者的預(yù)期治療效果和價值觀是否和現(xiàn)行的治療方案契合。

3 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)的人文精神內(nèi)核

3.1 考慮患者自然屬性，關(guān)注基本人權(quán)和訴求

循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)尊重患者的最高權(quán)利——生命權(quán)，重視患者的價值觀和愿望，尊重患者作為人的自然屬性，關(guān)注患者的選擇，關(guān)注基本人權(quán)和訴求。患者在治療中有權(quán)利自愿地、不受干擾地做出結(jié)合自身情況的選擇和決定。在共同決策的條件下，醫(yī)生獲得信任和支持，對患者更能產(chǎn)生同情和理解，相互依托的醫(yī)患關(guān)系必然有利于臨床治療。技術(shù)和證據(jù)更富人性，體現(xiàn)了目前生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的精神內(nèi)涵，也促進了該模式的發(fā)展[3]。

3.2 重視患者治療效果，制訂最佳治療方案

從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式轉(zhuǎn)換中循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)注重強調(diào)嚴謹性，摒棄將患者看成是由身體零件拼湊起來的機器這一觀念，在擁有科學(xué)證據(jù)的前提下，尊重患者的選擇和愿望，認為患者是具有知情權(quán)，追求最佳治療效果的社會人?；颊哂袡?quán)利知曉疾病真實情況、醫(yī)生可能采取的治療方案、治療費用、治療效果、可能存在的風險。醫(yī)生也有義務(wù)將每種治療方案、費用、可能的風險進行分析，提供給患者盡可能多的專業(yè)建議，幫助患者達到理想的治療效果，使醫(yī)療決策更具人性化。

3.3 尊重患者社會屬性，優(yōu)化資源并降低醫(yī)療成本

在價值觀多元化、醫(yī)患矛盾突出的形勢下，醫(yī)療環(huán)境面臨的主要問題是如何利用現(xiàn)有條件既使醫(yī)療效果最優(yōu)化，又能最大限度地降低醫(yī)療成本，從而降低患者的經(jīng)濟負擔，以利于醫(yī)患關(guān)系和社會矛盾的緩解。循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)將醫(yī)療成本、患者經(jīng)濟情況、衛(wèi)生資源使用等因素綜合考慮，在這三者中力求找到平衡點。這種醫(yī)療模式不僅深受患者的信任和歡迎，盡可能地減少過度醫(yī)療耗費，杜絕不必要醫(yī)療，也能夠?qū)ι鐣?、醫(yī)院、患者的關(guān)系起到緩和作用，抵制醫(yī)療資源的浪費，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的共享，同時也有利于社會醫(yī)療保險制度的優(yōu)化。不僅追求科學(xué)、嚴謹，同時充分考慮人的價值和社會環(huán)境的要求，體現(xiàn)了其科學(xué)性和人文性的高度統(tǒng)一。

4 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)人文教育的啟示

循證醫(yī)學(xué)的關(guān)注點是疾病，是根據(jù)一種疾病提出一種診療辦法，即通過大規(guī)模人群樣本的臨床研究，排除個體差異，找出同一類疾病對應(yīng)的臨床證據(jù)和診療方法。在逐漸進入精確醫(yī)學(xué)的時代，關(guān)注點已經(jīng)從疾病轉(zhuǎn)移到個體，即使是同一種病情，根據(jù)不同個體應(yīng)該采取不同的治療方法。“精確”一詞的含義就是對個體進行全局性綜合判斷，從而盡可能完整地認識和把握復(fù)雜的病理現(xiàn)象。這種模式從不同的角度提取和分析患者的各種臨床信息，并形成對于患者病情的全局性判斷[4]。

4.1 明確教學(xué)目標，提高醫(yī)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力和人文素養(yǎng)

4.1.1 促使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生形成不斷探索的科學(xué)精神，形成獨立思考、更新知識的能力 醫(yī)學(xué)文獻和案例內(nèi)容龐雜，如何盡可能準確和快速地從中獲取經(jīng)過實證檢驗的有效成果，用于臨床實踐，需要循證醫(yī)學(xué)的方法和思想來指導(dǎo)[5]。在這種思想指導(dǎo)下，探索知識和創(chuàng)新知識代替了獲取知識，終身探索知識代替了階段性接受教育。

4.1.2 促使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)理性、精確的職業(yè)思維方式和行為模式 客觀承認、理性對待每一個臨床病例和數(shù)據(jù)以及要解決和研究的問題，以懷疑的態(tài)度對待和審視固有證據(jù)，不盲目崇拜學(xué)術(shù)權(quán)威，不迷信現(xiàn)有證據(jù)，是作為高級臨床醫(yī)師必備的職業(yè)素質(zhì)。這種以證據(jù)為基礎(chǔ)的職業(yè)模式并不與個人經(jīng)驗、固有結(jié)論相沖突，而是在此基礎(chǔ)上批判地甄別現(xiàn)有證據(jù)，不斷發(fā)現(xiàn)及分析證據(jù)，質(zhì)疑并驗證證據(jù)，總結(jié)和使用證據(jù)。這應(yīng)當是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生從循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)理念中得到的最佳啟示，也是要達到的首要實踐目標。

4.1.3 促使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生形成良好的職業(yè)操守及人文素養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生應(yīng)站在患者的角度去思考問題，站在醫(yī)院的角度去解決問題。提升自主創(chuàng)新能力，提高疾病診治水平，惠及民生與國民健康。面向我國重大疾病防治和人口健康保障需求，與深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革緊密結(jié)合，從而實現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)性和人文性的高度統(tǒng)一。

4.2 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，適應(yīng)臨床實踐需要

4.2.1 調(diào)整教學(xué)目標，依據(jù)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，更新和完善現(xiàn)有的教學(xué)內(nèi)容 選擇適合我國醫(yī)療實踐需求的循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)相關(guān)教材，完善課時安排和教學(xué)計劃，探索精確醫(yī)學(xué)這一新興學(xué)科的教學(xué)計劃和方式，引入精確醫(yī)學(xué)教育課程，舉辦相關(guān)理念的講座與研討。加強醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床流行病學(xué)的教育，探索精密儀器、生命科學(xué)等先進的現(xiàn)代技術(shù)與我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)經(jīng)驗和治療方法的整合，強化專業(yè)英語能力的培養(yǎng)，鼓勵學(xué)生進行國際間學(xué)術(shù)交流，開闊國際前沿學(xué)術(shù)視野等。對醫(yī)學(xué)本科生主要考查其對基本理念的理解及對正確閱讀、評價查找醫(yī)學(xué)文獻資料的能力。研究生重點強調(diào)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及精確醫(yī)學(xué)進行科學(xué)研究和臨床體驗。對于臨床醫(yī)生，注重考查的是其解決臨床實際問題的能力。

4.2.2 提高教師教學(xué)能力，改革教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)院校和臨床學(xué)院加強硬件建設(shè) 教師除了具備較高的理論水平和豐富的臨床經(jīng)驗外，還需要具備循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)所蘊含的深厚的人文精神，在教學(xué)中注重對患者的關(guān)愛、尊重患者感受和選擇等人文關(guān)懷思想的教育。此外，教師還需要擁有一定的統(tǒng)計學(xué)以及臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)和科學(xué)檢索的能力，具有了解最新前沿醫(yī)學(xué)動態(tài)的能力與愿望。加強計算機應(yīng)用系統(tǒng)的投入與維護，加強圖書信息管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)等方面的建設(shè)，在硬件設(shè)施上保障學(xué)生獲取資料、分析資料的需要。提高學(xué)生的創(chuàng)新意識，學(xué)生要能夠借助網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)手段和平臺，把計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、外語和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識等充分結(jié)合起來，利用科學(xué)的方法及時獲取國內(nèi)外最新醫(yī)學(xué)研究成果，了解醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科發(fā)展動態(tài)，并以此為指導(dǎo)解決臨床實踐中的具體問題。

4.2.3 改進教學(xué)設(shè)計，側(cè)重臨床實踐和解決臨床問題 臨床醫(yī)生治療患者的方法是否代表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)所認可的水平，應(yīng)用是否恰如其分，這是臨床醫(yī)生的“精確”標準。這與實驗室不同，這個“精確”建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，具有很強的現(xiàn)實性、實用性、實踐性和靈活性，但完全做到比較困難。因此，在教學(xué)設(shè)計中更應(yīng)側(cè)重臨床實踐和學(xué)習(xí)，按系統(tǒng)、有計劃地根據(jù)教學(xué)模塊及知識結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)和解決臨床問題。教師要精心選擇臨床常見和多發(fā)病以及當前研究臨床熱點案例。結(jié)合知識點指導(dǎo)學(xué)生解決臨床問題，在了解、分析病史、體征的基礎(chǔ)上，提出需要解決的問題，如診斷、治療、預(yù)后、病因、預(yù)防。學(xué)生根據(jù)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則，帶著問題收集資料和證據(jù)；以小組為單位評價文獻信息的真實性和臨床價值，提出解決方案；教師根據(jù)學(xué)生資料準備情況以及對問題探討的深度和廣度，進行引導(dǎo)、評價和概括總結(jié)，針對評價中資料的設(shè)計方案、研究對象的選擇、觀察指標、統(tǒng)計資料的收集整理與分析步驟等的開展情況進行總結(jié)與點評，然后對臨床研究證據(jù)的臨床意義展開討論，對學(xué)生提出的臨床決策進行分析評價。

4.3 重點使用PBL教學(xué)方法，教學(xué)以論證證據(jù)和精確治療方案為目標轉(zhuǎn)變

PBL起源于北美，是目前國際醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法趨勢。該教學(xué)方法是以患者問題為中心，進行開放性、探索性的學(xué)習(xí)，教學(xué)中需要教師引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評價、精確解決”的全過程，引導(dǎo)學(xué)生主動參與小組討論式教學(xué)方式[6]。PBL強調(diào)以學(xué)生為主體，教師進行引導(dǎo)，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識。PBL的核心內(nèi)容是通過問題式的教學(xué)提高臨床問題的解決能力，而循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)實踐的最終落腳點也是臨床實際問題的解決，二者內(nèi)涵高度契合。

采用PBL的教學(xué)方法，以臨床實際問題與病例為導(dǎo)向，充分利用學(xué)習(xí)工具，應(yīng)用圖書館資源查找證據(jù)、分析證據(jù)、論證證據(jù)的真實性，有目的地訓(xùn)練臨床思維。具體實施包括以下5個步驟：（1）對醫(yī)療實踐中遇到的病例，提出臨床上需要解決的問題；（2）通過EBM網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑查找相關(guān)證據(jù)；（3）組織討論相關(guān)證據(jù)的真實性和實用性，評價可靠度和應(yīng)用價值；（4）臨床實踐應(yīng)用；（5）密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗，對效果進行評價與討論。

循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)都要求醫(yī)生在臨床診治過程中，將個人的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有最好的研究證據(jù)及患者的選擇綜合考慮，為每名患者、每種病情做出最佳的治療抉擇。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的理論知識加個人經(jīng)驗為指導(dǎo)向以臨床病例為基礎(chǔ)，以論證證據(jù)和精確治療方案為目標轉(zhuǎn)變。通過PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法讓醫(yī)學(xué)生具體分析臨床問題，打破基礎(chǔ)理論知識的完整性，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，方便多個學(xué)科相互滲透、融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例為診斷基礎(chǔ)，以患者利益為工作中心的發(fā)散思維和橫向思維，以提高學(xué)生靈活運用知識的能力。

4.4 多元化評估手段，對學(xué)生綜合素質(zhì)的評價更加科學(xué)、準確和全面

4.4.1 課堂小組討論考核 在課程開始之初向?qū)W生介紹考核方式和評分標準，以方便學(xué)生做好學(xué)習(xí)計劃和討論準備，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。教師在上課時先在自己的知識體系內(nèi)概述有關(guān)的基本概念、最新研究進展、需要解決的問題，引出需要討論和掌握的內(nèi)容，然后以問題為中心進行集中討論，同時也要討論相關(guān)證據(jù)的真實性和實用性，評價可靠度和應(yīng)用價值[7]。每組選學(xué)生代表發(fā)言，小組其他學(xué)生參加討論，教師引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生，控制討論范圍及時間。教師根據(jù)學(xué)生課前資料準備情況、是否積極發(fā)言、每次發(fā)言情況、團隊協(xié)作情況給出課堂討論分數(shù)。

4.4.2 系統(tǒng)評價計劃書撰寫情況 考核系統(tǒng)評價是在前面研究工作即證據(jù)查找與證據(jù)評價的基礎(chǔ)上對資料進行整合，從而獲得比較客觀的結(jié)論，并將撰寫系統(tǒng)評價計劃書納入課程考核內(nèi)容。分成若干研究小組，隨機抽取一個問題，通過學(xué)習(xí)協(xié)作，撰寫相關(guān)系統(tǒng)評價計劃書。教師根據(jù)制作系統(tǒng)評價的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）根據(jù)臨床醫(yī)療實踐或通過文獻閱讀提出需要解決的臨床問題，并闡明其臨床意義。（2）檢索文獻的策略及方法，確定檢索的數(shù)據(jù)庫、檢索關(guān)鍵詞等。（3）選擇合格文獻的標準。（4）從真實性、有效性、適用性等方面評價文獻質(zhì)量。（5）搜集與分析數(shù)據(jù)的方法，給出相應(yīng)的評分標準，根據(jù)學(xué)生完成的質(zhì)量評分。

4.4.3 改革傳統(tǒng)考試考核方式 采用開卷考試，即課堂內(nèi)完成與課堂外完成相結(jié)合，筆試和實踐操作相結(jié)合的方法。同時增加主觀性試題，使開放性試題、無標準答案試題、創(chuàng)造性試題納入考試。多元化的評估手段能夠促使學(xué)生形成不斷探索的科學(xué)精神，形成獨立思考、更新知識的能力，實現(xiàn)新技術(shù)、新理論推動醫(yī)學(xué)科學(xué)向前發(fā)展的目標。

隨著循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其人文精神內(nèi)涵已經(jīng)越來越受到重視，并不斷影響和啟發(fā)著臨床實踐和醫(yī)學(xué)教學(xué)。利用循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)的理念對傳統(tǒng)的臨床實踐模式和醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進行改革和創(chuàng)新，提高醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的人文素養(yǎng)，值得我們不斷探索和實踐。

[1]唐雯．將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育的思考[J]．中國高教研究，2010（2）：90-91.

[2]吳家睿.精確醫(yī)學(xué)的主要特征[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016（8）：1-7.

[3]LEI Ruipeng.Balancing Benefits and Burdens in Precision Medicine[C]//國際生命倫理學(xué)學(xué)術(shù)會議論文集.香港：香港中文大學(xué)生命倫理學(xué)中心，2017.

[4]何權(quán)瀛.如何科學(xué)地制定臨床決策：循證醫(yī)學(xué)、指南共識、精準醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)與臨床決策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016（6）：1-3.

[5]李琰，李幼平，蘭禮吉，等.循證醫(yī)學(xué)的認識論探究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014（4）：1-4.

[6]閆宇翔，宋曼殳，張玲，等.以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)方法研究與實踐[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2015（2）：117-120.

[7]曹卉娟，韓梅，孫志成，等.PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中實施效果的系統(tǒng)綜述研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（11）：21-22.