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    166例壞死性淋巴結(jié)炎的中醫(yī)證型分布及發(fā)病特征

    2018-10-29 12:36:24薛倩一靳汝輝黃子慧傅良杰丁繼果金全永
    關(guān)鍵詞:淋巴結(jié)炎壞死性轉(zhuǎn)氨酶

    薛倩一,靳汝輝,黃子慧,傅良杰,丁繼果,金全永

    組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL),又稱壞死性淋巴結(jié)炎,是一種東亞青年女性多發(fā)的淋巴結(jié)增生性疾病[1],屬于良性病變,具有一定的自限性,易合并或繼發(fā)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。具有非特異性臨床表現(xiàn)、誤診率及復(fù)發(fā)率高的特征。發(fā)病特征有淋巴結(jié)腫脹、和/或伴疼痛、發(fā)熱、流涕及頭疼等流感樣癥狀、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛及肝脾腫大等[2],實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征有白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)減少、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、血沉(ESR)升高等[3]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)治愈該病的方法,糖皮質(zhì)激素能緩解一定的癥狀,而關(guān)于用藥劑量及管理途徑尚無(wú)推薦方案[3]。本研究收集了南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年3月—2017年9月166例HNL住院患者的臨床資料,旨在探求其中醫(yī)證型分布及發(fā)病特征。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2016年3月—2017年9月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科住院患者中HNL患者共計(jì)166例。均獲得觀察對(duì)象的知情同意書(shū)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代內(nèi)科診療手冊(cè)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[4]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):⑴發(fā)熱:多有外感等前驅(qū)癥狀,熱型呈弛張熱,應(yīng)用抗生素治療無(wú)效;⑵淋巴結(jié)腫大:淺表部位淋巴結(jié)腫大,經(jīng)病理學(xué)證實(shí);⑶可有WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):⑴風(fēng)熱痰毒證:不規(guī)則發(fā)熱,淺表淋巴結(jié)腫大,質(zhì)軟,邊界清楚,觸痛明顯。舌淡,苔薄黃,脈弦滑;⑵熱毒壅盛證:不規(guī)則高熱,可觸及融合成團(tuán)淋巴結(jié),皮溫略高,質(zhì)中,觸痛明顯,和/或顏面潮紅、煩躁口渴,頭疼、咽痛,便秘。舌紅,苔黃,脈洪數(shù)或弦數(shù);⑶痰瘀互結(jié)證:無(wú)發(fā)熱,淺表淋巴結(jié)腫大,質(zhì)地中等偏硬,邊界清楚,活動(dòng)度可,無(wú)壓痛。舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn),苔薄膩,脈弦澀。

    1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄入院時(shí)研究對(duì)象的一般資料、中醫(yī)證型、癥狀(流感樣癥狀、關(guān)節(jié)酸痛、體溫)、體征(淋巴結(jié)腫大程度、VAS法計(jì)分評(píng)定淋巴結(jié)疼痛程度、皮疹、肝臟腫大、脾臟腫大)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(WBC、ALT、AST、GGT、LDH、ESR)。其中WBC減少程度:輕度減少為3.0×109/L≤WBC<4.0×109/L;中度減少為2.0×109/L≤WBC<3.0×109/L;重度減少為WBC≤2.0×109/L。ALT和/或AST異常升高程度:輕度為≤正常值上限3倍;中度為>正常值上限3倍;重度為>正常值上限10倍[5];ESR>20 mm/h為異常值;LDH>245 U/L為異常值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)原始資料進(jìn)行特征提取并匯總,建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。基本情況及發(fā)病特征予以描述統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示(),采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)或相對(duì)數(shù)(n,%)表示,采用χ2檢驗(yàn),均以P<0.05為有差異界限,以P<0.01為有顯著差異界限。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況 本組中男性38例,女性128例,男:女為1:3.37。發(fā)病年齡6~60歲,平均(26.9±10.9)歲,其中在16~38歲年齡段為發(fā)病高峰(見(jiàn)圖1)。病程1 d~3個(gè)月,平均(15.0±17.2)d。就診前誤診其他淋巴結(jié)疾病且使用抗生素治療率54.22%,多次復(fù)發(fā)率18.07%。出現(xiàn)皮疹3例,肝脾腫大6例。

    圖1 HNL患者年齡段分布

    2.2 中醫(yī)證型分布 166例患者風(fēng)熱痰毒證96例,占57.83%;男:女=1:5.86。熱毒壅盛證57例,占34.34%;男:女=1:2.17。痰瘀互結(jié)證13例,占7.83%;男:女=1:1.17。其中三種中醫(yī)證型中,風(fēng)熱痰毒證女性患者發(fā)病率最高(P<0.05),熱毒壅盛證患者病程最短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 166例患者中醫(yī)證型分布基本情況

    2.3 中醫(yī)證型體征 三種中醫(yī)證型主要癥狀體征之間比較,風(fēng)熱痰毒證的淋巴結(jié)腫脹程度小于熱毒壅盛證(t=2.221, P=0.029)及痰瘀互結(jié)證(t=2.063, P=0.042);痰瘀互結(jié)證的VAS疼痛評(píng)分明顯小于風(fēng)熱痰毒證(t=14.090, P=0.000)及熱毒壅盛證(t=14.943, P=0.000);熱毒壅盛證的體溫明顯高于風(fēng)熱痰毒證(t=6.843, P=0.000)及痰瘀互結(jié)證(t=7.184, P=0.000)。流感癥狀主要發(fā)生在風(fēng)熱痰毒證患者;關(guān)節(jié)酸痛、皮疹、肝脾腫大多發(fā)生于熱毒壅盛證患者。見(jiàn)表2。

    表2 3種中醫(yī)證型患者主要癥狀體征比較

    2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 三種中醫(yī)證型間WBC、ALT、AST、LDH、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。166例患者實(shí)驗(yàn)室異常值分布情況,WBC減少81例,其中風(fēng)熱痰毒證以輕度減少為主(43/45例),熱毒壅盛證中度、重度減少 (18/33例),痰瘀互結(jié)證僅3例患者WBC輕度減少;ALT和/或AST升高者41例,其中風(fēng)熱痰毒證24例,熱毒壅盛證14例,痰瘀互結(jié)證3例。ESR升高者69例,其中熱毒壅盛證患者升高者所占比例較風(fēng)熱痰毒證、痰瘀互結(jié)證更多(P<0.01);LDH升高者48例,其中熱毒壅盛證患者所占比例較風(fēng)熱痰毒證患者更為明顯(P<0.01)。見(jiàn)表4。

    表3 各證型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果()

    表3 各證型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果()

    n WBC(×109/L) ALT(U/L) AST(U/L) LDH(U/L) ESR(mm/h)風(fēng)熱痰毒證 96 4.34±1.51 33.67±47.96 36.66±47.87 232.93±147.36 27.09±26.85熱毒壅盛證 57 4.39±1.79 24.95±15.67 27.98±11.95 271.52±136.42 30.47±21.55痰瘀互結(jié)證 13 4.96±2.50 35.45±31.37 26.73±13.90 239.64±99.38 32.00±34.12

    表4 各證型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常值分布情況(n)

    3 討論

    目前,HNL的病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確,自身免疫機(jī)制、病毒感染假說(shuō)尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證[6],臨床誤診率高[7]。近年來(lái),細(xì)針穿刺術(shù)及其結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)檢查的運(yùn)用,其確診率呈上升趨勢(shì)[8]。但腫大淋巴結(jié)活檢病理仍是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[9],其病理學(xué)特征以組織細(xì)胞增生、壞死及黃色瘤樣的遞進(jìn)改變?yōu)橹鱗10]。誤診率高的原因,可能由于人們對(duì)該病的認(rèn)知度不高造成。本研究表明,在166例患者就診前,54.22%曾接受過(guò)抗生素治療。目前已公認(rèn),該病抗生素治療無(wú)效[11]。若失治誤治,亦具有死亡病例報(bào)道,該病總致死率達(dá)2.1%[1],主要致死并發(fā)癥為彌散性血管內(nèi)凝血[9,12]、急性心衰[13]、嗜血細(xì)胞性綜合證[14]、肺出血[15]。

    HNL在中醫(yī)學(xué)歸屬“痰毒病”范疇。自2003年以來(lái),本課題組以“痰毒?。▔乃佬粤馨徒Y(jié)炎)”為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,在國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)???、江蘇省“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)過(guò)程中,制定了《痰毒?。▔乃佬粤馨徒Y(jié)炎)中醫(yī)診療方案》、《痰毒?。▔乃佬粤馨徒Y(jié)炎)中醫(yī)臨床路徑》,并進(jìn)行逐年優(yōu)化總結(jié),開(kāi)展一系列科學(xué)研究,取得一定成果,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在HNL的診治中具有明顯優(yōu)勢(shì)[2,4]。本研究166例臨床資料顯示,以青年女性多發(fā)。本研究采用六淫辨證、氣血及津液辨證的原則,將HNL分為風(fēng)熱痰毒證、熱毒壅盛證、痰瘀互結(jié)證三型。各中醫(yī)證型分別具有各自特點(diǎn):(1)風(fēng)熱痰毒證比例最多,以淋巴結(jié)腫大,輕度疼痛,低熱或正常體溫,流涕頭疼鼻塞等流感樣癥狀集中,結(jié)外病變較少。(2)熱毒壅盛證發(fā)病比例次之,病程進(jìn)展最快,癥狀體征最為嚴(yán)重;其中淋巴結(jié)腫痛評(píng)分最高,中高熱者居多,??衫塾?jì)結(jié)外病變(如皮疹、關(guān)節(jié)酸痛、肝脾腫大等);WBC以中重度減少為主,轉(zhuǎn)氨酶偏高。(3)痰瘀互結(jié)證病程最長(zhǎng),發(fā)病率最低,多無(wú)臨床不適癥狀。HNL中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn):(1)患者素體虛弱,毒邪侵襲衛(wèi)分、氣分,易致鼻塞、流涕及頭痛等流感樣癥狀,淋巴結(jié)輕度腫痛,為風(fēng)熱痰毒證。(2)若邪毒未解,深入營(yíng)血,正邪相搏,易引起淋巴結(jié)明顯腫痛,高熱不退,皮膚紅疹,關(guān)節(jié)酸痛等不適,為熱毒壅盛證階段。(3)后期邪毒留戀,正氣未傷,則表現(xiàn)為質(zhì)地偏硬的腫大淋巴結(jié),為HNL疾病遷延難愈時(shí)期。

    本研究顯示,所有HNL患者均有淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn),其中86.14%伴淋巴結(jié)疼痛;36.75%伴有發(fā)熱,尤其集中于熱毒壅盛證;48.80%伴有WBC減少;41.57%伴有ESR升高;28.92%伴有LDH升高;25.30%轉(zhuǎn)氨酶升高。WBC減少發(fā)生率高于文獻(xiàn)報(bào)道的18.9%,其他臨床資料數(shù)據(jù)均和文獻(xiàn)報(bào)道一致。三種中醫(yī)證型中,風(fēng)熱痰毒證發(fā)病率最高,癥狀表現(xiàn)較輕,有一定的自限性。若失治誤治,和/或病情直接演變?yōu)闊岫聚帐⒆C,病情加重,淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱、WBC減少、ESR、LDH及轉(zhuǎn)氨酶升高幾率明顯偏高。因此,我們認(rèn)為,對(duì)于HNL患者,應(yīng)以疏風(fēng)清熱解毒、健脾化痰、消腫散結(jié)為治療原則。綜上所述,從臨床資料來(lái)研究HNL的中醫(yī)證型,探討病機(jī)特點(diǎn),指導(dǎo)中醫(yī)認(rèn)識(shí)該病具有臨床意義。

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