探討溺水引發(fā)的損傷在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

摘 要：目的：探討溺水引發(fā)的損傷法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。方法：選取我司法鑒定中心2015年1月至2017年1月期間受理的溺水引發(fā)的損傷案例50例，回顧性分析法醫(yī)臨床學(xué)鑒定情況。結(jié)果：本組50例溺水引發(fā)的損傷案例中，淡水溺水41例。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的法醫(yī)進(jìn)行鑒定，發(fā)現(xiàn)其中主要分為幾個(gè)情況，有合并自身疾病的，有輕傷的，有輕傷一級(jí)的，有輕傷二級(jí)的，有重傷的，有重傷一級(jí)的，有重傷二級(jí)的，還有死亡的2例，分別為3、27、20、7、18、10、8、2例。結(jié)論：法醫(yī)臨床學(xué)中溺水引發(fā)損傷的，損傷后的情況比較復(fù)雜，需要結(jié)合內(nèi)科和外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)，根據(jù)所得材料及被鑒定人的資料做綜合分析。

關(guān)鍵詞：早期護(hù)理；維持性血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；生活質(zhì)量；并發(fā)癥

中圖分類(lèi)號(hào)：D919.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-4379-（2017）32-0162-01

作者簡(jiǎn)介：郭磊（1980-），男，漢族，甘肅華池人，本科，任職于甘肅省慶陽(yáng)市公安局長(zhǎng)慶分局，研究方向：法醫(yī)損傷。

溺水引發(fā)的損傷屬于外傷結(jié)果中比較常見(jiàn)的一種，也是法醫(yī)在臨床鑒定比較常見(jiàn)的一類(lèi)病例。由于溺水而引發(fā)的傷級(jí)評(píng)定往往要涉及很多因素，傷情變化較多，可累計(jì)肺部腦部損傷。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，判定溺水引發(fā)損傷的損傷程度是工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

一、資料與方法

（一）一般資料

此次探討案例共50例，為我司法鑒定中心2015年1月至2017年1月期間受理的溺水引發(fā)的損傷案例，其中男性39例，女性11例；年齡7-58歲，平均（39±2.2）歲；其中淡水溺水41例，本次研究未收入干性淹溺案例。

（二）研究方法

詳細(xì)了解患者受傷的原因、傷情、基礎(chǔ)疾病和既往病史等，對(duì)患者進(jìn)行查體，并且統(tǒng)一收集患者的臨床病例資料，同時(shí)要對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析，閱讀CT、MRI等檢查資料，并對(duì)資料進(jìn)行記錄。司法鑒定中心要根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》同時(shí)參考損傷程度評(píng)定原則，本著實(shí)事求是的原則來(lái)判斷和評(píng)估溺水引發(fā)的損傷致傷機(jī)制。

二、研究結(jié)果

本研究50例溺水引發(fā)的損傷案例中，淡水溺水41例，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的法醫(yī)進(jìn)行鑒定，發(fā)現(xiàn)其中主要分為幾個(gè)情況，有合并自身疾病的，有輕傷的，有輕傷一級(jí)的，有輕傷二級(jí)的，有重傷的，有重傷一級(jí)的，有重傷二級(jí)的，還有死亡的2例，分別為3、27、20、7、18、10、8、2例，自身疾病包括1例高血壓，1例結(jié)核性胸膜炎，1例陳舊性腦梗塞，高血壓患者存在腦動(dòng)脈粥樣硬化，查體時(shí)體表未見(jiàn)明顯損傷；結(jié)核性胸膜炎處于穩(wěn)定期，鑒定為輕微傷；陳舊性腦梗塞已經(jīng)存在多年，患者平日無(wú)不適。2例死亡患者均為長(zhǎng)時(shí)間處于溺水狀態(tài)，死亡原因是淹溺后窒息合并心臟停搏者。27例輕傷患者，低蛋白血癥5例，高鉀血癥10例，心律失常3例，腦血管疾病6例，擦碰傷3例；通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查之后，根據(jù)損傷程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，可以鑒定為輕傷；其中擦碰傷例患者都沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)，也沒(méi)有達(dá)到重傷的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此都判定為輕傷。在本次研究的18例重傷患者中，急性呼吸窘迫綜合征8例，腦損傷7例，合并骨折損傷3例。3例合并患者均接受手術(shù)治療，骨折均為波及關(guān)節(jié)面的骨折，可影響到關(guān)節(jié)的功能，達(dá)到了重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，鑒定為重傷。7例急性呼吸窘迫綜合的患者雖無(wú)相應(yīng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，鑒定中心根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)鑒定原則及輕重傷的定義進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者傷后神志不清、肺部損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)Ⅰ-Ⅱ型呼吸衰竭，危及傷者生命，最后均鑒定為重傷，其中傷情符合重傷一級(jí)4例，符合重傷二級(jí)3例。

三、討論

人在溺水發(fā)生后的數(shù)秒鐘時(shí)間內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)本能屏氣的情況，這也被稱(chēng)為潛水反射，即出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停和外周血管劇烈收縮的情況，這樣短暫的保證供應(yīng)大腦和心臟的血液。之后，出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥，刺激呼吸中樞，進(jìn)入非自發(fā)性吸氣期，隨著吸氣水進(jìn)入呼吸道和肺泡，充塞氣道導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒?？捎袃煞N情況：（1）淡水淹溺淡水主要包括江、河、湖、池中的水，這些水一般都是低滲水。在這些水進(jìn)入人的呼吸道之后嚴(yán)重阻礙人體通氣和交換氣體；進(jìn)而會(huì)損傷上皮細(xì)胞主要是位于氣管、支氣管和肺泡壁的細(xì)胞，同時(shí)肺泡表面的活性物質(zhì)也會(huì)因此而減少，進(jìn)而出現(xiàn)肺泡塌陷的情況，氣體交換進(jìn)一步被嚴(yán)重阻礙，這個(gè)時(shí)候人就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧；人的血液循環(huán)被淡水入侵后，血液會(huì)被稀釋?zhuān)瑫?huì)出現(xiàn)低鈉、低氯和低蛋白血癥；人體的紅細(xì)胞破碎在在被稀釋的血漿中，會(huì)導(dǎo)致血管中出現(xiàn)溶血的情況，從而出現(xiàn)高鉀血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)心臟停止跳動(dòng)的情況；同時(shí)由于溶血導(dǎo)致出現(xiàn)過(guò)量的游離血紅蛋白，因此腎小管會(huì)被堵塞，這個(gè)時(shí)候就會(huì)引發(fā)急性腎衰竭。（2）海水淹溺海水的主要成分是氯化鈉和鈣鹽和鎂鹽，其中氯化鈉一般占3.5%。呼吸道和肺泡接觸到海水會(huì)產(chǎn)生有傷害的化學(xué)性刺激。本次的病例均為淡水淹溺，沒(méi)有海水淹溺的情況出現(xiàn)。

法醫(yī)臨床學(xué)中溺水引發(fā)損傷的，損傷后的情況比較復(fù)雜，需要結(jié)合內(nèi)科和外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)，容易在鑒定過(guò)程中忽略某種因素。傷者本身可能存在某種基礎(chǔ)疾病，在鑒定過(guò)程中往往可能被遺漏。總之，建議在溺水引發(fā)的損傷程度鑒定應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：首先是對(duì)案情，傷者的一般情況，既往病史等要有詳細(xì)了解；再者要關(guān)注患者是否存在外傷；最后是對(duì)溺水的時(shí)間，溺液的性質(zhì)要充分了解，根據(jù)所得材料及被鑒定人的資料做綜合分析。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]張玉雄.53例溺水兒童救治情況臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，10：71-72.endprint