統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的策略研究

郭慶軍

摘要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，城鄉(xiāng)一體化趨勢(shì)加快，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架基本形成，對(duì)推進(jìn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)有著積極作用。當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中存在諸多問題，如城鄉(xiāng)醫(yī)療狀況存在較大差距、不同制度間的待遇相差大等，所以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)至關(guān)重要。文章就對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的問題進(jìn)行分析，并試探性提出對(duì)策，以便相關(guān)人士借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；建設(shè)策略

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保），該制度的保障水平存在較大差距，在實(shí)際運(yùn)行過程中出現(xiàn)了諸多問題，影響制度的正常運(yùn)行。只有統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能達(dá)到人人享有均等化基本公共服務(wù)的目標(biāo)，推動(dòng)社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)現(xiàn)狀分析

（一）效率層面

從效率層面分析城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題時(shí)，可以從如下兩點(diǎn)進(jìn)行分析：一是資源浪費(fèi)。居民醫(yī)保、職工醫(yī)保與新農(nóng)合屬于不同的管理路線，存在人員編制增加、機(jī)構(gòu)重疊等問題，并且對(duì)應(yīng)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本有所增加。同時(shí)以現(xiàn)行的政策為依據(jù)，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在擴(kuò)面工作中出現(xiàn)無序競(jìng)爭(zhēng)、相互擠占等問題，致使一些參保對(duì)象重復(fù)或交叉參保，造成較大浪費(fèi)；條塊之間惡性競(jìng)爭(zhēng)、相互割裂，超支風(fēng)險(xiǎn)大且統(tǒng)籌層次低，如不同等級(jí)和區(qū)域的醫(yī)院保險(xiǎn)比例不夠合理，待遇支付與參保的手續(xù)繁瑣、藥品使用規(guī)定不合理等，加上便民和利民的措施落實(shí)不到位，無法讓不同制度為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。另外，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋人群方面，主要是以就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和戶籍標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行分割，使勞動(dòng)力無法自由流動(dòng)，制約全國(guó)性勞動(dòng)力市場(chǎng)的形成，不利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。二是社會(huì)互濟(jì)程度不高?，F(xiàn)階段，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金來源有所不同，只負(fù)責(zé)各自的參保對(duì)象，社會(huì)統(tǒng)籌基金局限于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)部的互濟(jì)互助。由于參保人員健康意識(shí)有所提高且人口老年化加快，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出方面面臨較大壓力，加上板塊結(jié)構(gòu)的影響，導(dǎo)致社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)能力降低，不利于社會(huì)互濟(jì)程度的提高。

（二）公平層面

第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療狀況存在較大差距。一是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入方面：醫(yī)療服務(wù)投入的重要衡量指標(biāo)為醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入，而城鄉(xiāng)在衛(wèi)生費(fèi)用投入方面的差距有所擴(kuò)大，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療差距明顯拉大。二是醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力方面：新農(nóng)合在醫(yī)療保險(xiǎn)保障效果方面相對(duì)有限，依然存在農(nóng)民因病返貧、因病致貧的情況，影響城鄉(xiāng)的統(tǒng)籌發(fā)展；對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，其存在城鄉(xiāng)二元分隔的狀態(tài)，使醫(yī)療衛(wèi)生籌資缺乏公平性。第二，不同制度間的待遇相差大。由于籌資標(biāo)準(zhǔn)的不同，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障水平、封頂線、支付比例方面有所差異，其中新農(nóng)合的保障水平、封頂線、報(bào)銷比例都處于最低狀態(tài)，居民醫(yī)保次之，職工醫(yī)保最高，致使城鎮(zhèn)職工、居民和農(nóng)民無法公平享有醫(yī)療資源。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的策略

我國(guó)社會(huì)保障制度的重要發(fā)展趨勢(shì)就是統(tǒng)籌層次的提高和制度的統(tǒng)一，但兩者既互相制約又相輔相成，必須要分清主次，即實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一的基礎(chǔ)上達(dá)到全國(guó)統(tǒng)籌的目標(biāo)。首先，要想健全社會(huì)保障制度，必須要保證試點(diǎn)先行，先在小范圍內(nèi)實(shí)施醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌，然后推行至全國(guó)范圍，使統(tǒng)籌過程的風(fēng)險(xiǎn)有所降低。我國(guó)社會(huì)保障制度的統(tǒng)籌層次較低，這也為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建設(shè)提供了良好的機(jī)會(huì)，有利于降低三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的難度，加快醫(yī)保制度的改革。其次，實(shí)踐社會(huì)保障制度的重要原則就是使社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與社會(huì)保障制度相適應(yīng)，但受社會(huì)保障水平剛性增長(zhǎng)的制約，統(tǒng)籌層次的提高或制度的統(tǒng)一對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高地區(qū)而言屬于嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，所以在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，必須要以當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平為依據(jù)，先實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一，在此基礎(chǔ)上逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)的統(tǒng)籌。針對(duì)上述考慮，可以實(shí)施“四步走”計(jì)劃來統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)目標(biāo)，如圖1所示。

（一）“四步走”計(jì)劃的保障

一是法律保障。制定切實(shí)可行的醫(yī)保法律，強(qiáng)制性要求公民參與基本醫(yī)保制度，使其平等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，從法律層面保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。二是財(cái)政保障。醫(yī)保制度正常實(shí)施的物質(zhì)保障就是醫(yī)保基金，如果其出現(xiàn)問題，往往會(huì)使醫(yī)保體系癱瘓，降低公信力，不利于醫(yī)保制度的良性發(fā)展。由于居民醫(yī)保和新農(nóng)合在保障水平方面較低，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)時(shí)，國(guó)家財(cái)政則要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，提高保障水平；或者是制定科學(xué)的法規(guī)，由企業(yè)代表、政府行政機(jī)構(gòu)、投保人代表、金融監(jiān)管當(dāng)局等構(gòu)成監(jiān)管機(jī)構(gòu)，實(shí)時(shí)監(jiān)督基金運(yùn)營(yíng)，確保醫(yī)?；鸬陌踩顿Y運(yùn)營(yíng)。三是人力資源保障。強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及理論知識(shí)的培訓(xùn)，積極建設(shè)社會(huì)保障專業(yè)隊(duì)伍，使人員具備應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和處理日常事務(wù)的能力，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供充足的人力資源保障。四是管理保障。加強(qiáng)管理城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)施垂直領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行統(tǒng)一的結(jié)算辦法和經(jīng)辦管理系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)功能的整合和形式的統(tǒng)一，更好地實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。五是技術(shù)保障。建立全國(guó)性的醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，即便居民在異地也能根據(jù)統(tǒng)一的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)，便于異地結(jié)算；或者是有專業(yè)的醫(yī)保人員和機(jī)構(gòu)提供強(qiáng)有力的技術(shù)保障，準(zhǔn)確測(cè)算封頂線、報(bào)銷比例、繳費(fèi)金額等。

（二）“四步走”計(jì)劃的內(nèi)容

第一，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保并軌。通常城鄉(xiāng)居民醫(yī)保選用的政府補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)的形式，而職工醫(yī)保是由職工和用人單位共同繳費(fèi)，以職工一年度的平均收入為依據(jù)進(jìn)行執(zhí)行，設(shè)有下限和上限。所以需要提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，借助補(bǔ)償和分檔籌資的方式，有效并軌職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，保證各層的待遇標(biāo)準(zhǔn)和籌資標(biāo)準(zhǔn)一致；或者是實(shí)施逆向補(bǔ)償，將醫(yī)療救助制度提高為大額的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)不同群體的居民來設(shè)置起付線。endprint

第二，統(tǒng)一制度運(yùn)行的模式。目前居民醫(yī)保和新農(nóng)合是以“大病統(tǒng)籌”為主，對(duì)大額的住院費(fèi)用或醫(yī)療費(fèi)用加以補(bǔ)助，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健加以忽視，與城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求和疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律不符。所以將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌之前，必須要使居民醫(yī)保和新農(nóng)合構(gòu)建科學(xué)的統(tǒng)賬結(jié)合運(yùn)行模式，以職工醫(yī)保為依據(jù)實(shí)行待遇標(biāo)準(zhǔn)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，為制度并軌奠定良好的基礎(chǔ)。

第三，實(shí)施全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須要堅(jiān)持各方承受能力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與保障水平相適應(yīng)的原則，構(gòu)建責(zé)任分擔(dān)制度，對(duì)信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程、基金管理、補(bǔ)償比例、籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障政策加以統(tǒng)一，進(jìn)一步提高統(tǒng)籌的層次。

第四，居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌。居民醫(yī)保和新農(nóng)合的整合難度小，與城鄉(xiāng)一體化發(fā)展相符，有利于改變城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分隔局面，加快戶籍制度的改革，促進(jìn)新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的提升。由于醫(yī)療保險(xiǎn)是將疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o遭受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，在醫(yī)療資源分配和醫(yī)療需求方面的能力相對(duì)有限，所以在居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌過程中，必須要保證醫(yī)療公共服務(wù)的均等化，構(gòu)建系統(tǒng)完善的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，合理分配醫(yī)療資源。同時(shí)在統(tǒng)一的制度內(nèi)部要設(shè)定不同層次的補(bǔ)償與籌資標(biāo)準(zhǔn)，將繳費(fèi)水平與待遇水平相掛鉤，鼓勵(lì)參保人員自由選擇。

三、結(jié)語

綜上所述，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)過程中存在諸多問題，如資源浪費(fèi)、社會(huì)互濟(jì)程度不高、城鄉(xiāng)醫(yī)療狀況差距大等問題，嚴(yán)重影響制度的建設(shè)及發(fā)展。針對(duì)這種情況，必須要將職工醫(yī)保與居民醫(yī)保并軌、居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌，統(tǒng)一制度運(yùn)行的模式，實(shí)施全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，更好地基本醫(yī)療基本保障制度，實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)足發(fā)展。

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（作者單位：日照市莒縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理處）endprint