手法為主治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎下肢力線變化

江 崛，胡秀武，唐潤科，邱芬芬，黃 莉

（南昌市中西結(jié)合醫(yī)院，南昌 330003）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種常見的老年退行性、變形性、致殘性關(guān)節(jié)病，患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、功能障礙[1,2]。膝關(guān)節(jié)力線不正（如X、O型腿）是促使OA發(fā)生、發(fā)展的重要病因之一[3-4]，隨著世界人口老齡化的增加，病人數(shù)不斷上升，迫切需要探求一種能夠改善下肢力線、療效確切的非手術(shù)治療方法。該研究采用手法結(jié)合針刺及刺絡(luò)放血治療OA，能明顯改善下肢力線?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例病例均來源于2014年6月－2016年6月我院康復(fù)科、骨科的門診及住院患者，按診斷標(biāo)準均確診為OA，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組、對照組。治療組40例，女24例，男16例；年齡43～77歲，平均（58.73±7.96）歲；病程7月～15年，平均（3.85±3.43）年；患膝48只。對照組40例，女26例，男14例；年齡40～78歲，平均（56.83±8.60）歲；病程6月～16年，平均（4.57±3.47）年；患膝49只。2組在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準：采用美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年修改制定的OA診斷標(biāo)準[5]。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準：參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的OA診斷標(biāo)準[6]。3 ）膝關(guān)節(jié)X線分級標(biāo)準：根據(jù)Kellgren-Lawrence分級法結(jié)合美國風(fēng)濕病協(xié)會的分級標(biāo)準[7]將患者分為輕、中、重、特重4度。納入標(biāo)準： 1）符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準，膝關(guān)節(jié)X線分級中度以上；2）年齡40～80歲；3）均有膝關(guān)節(jié)Q角（髂前上棘與髕骨中點連線與髕骨中點與脛骨結(jié)節(jié)連線的交角）改變；4）自愿受試，簽署知情同意書。

1.3 治療方法 治療組給予手法配合針刺及刺絡(luò)放血治療；對照組給予口服藥物治療。均治療2個療程，2周為1個療程。2組治療期間均給予股四頭肌鍛煉為主的健康教育指導(dǎo)。

1.3.1 手法治療（矯正力線） 1）松解手法。根據(jù)治療需要患者分別采取仰臥、側(cè)臥、俯臥等體位，醫(yī)者用滾按揉捏、推拿撥壓等手法，對脊柱兩側(cè)腰背肌及下肢前、后、內(nèi)、外側(cè)進行理筋松解手法。重點松解股四頭肌為主的膝部周圍軟組織，患膝髕骨周圍醫(yī)者用手指作上下左右環(huán)揉按摩，并用五指向上提拿髕骨。2）正骨手法。①矯正腰椎力線：腰椎棘突偏歪者，行脊柱定點旋轉(zhuǎn)手法[8]。②矯正骶髂關(guān)節(jié)力線：用美式骶髂關(guān)節(jié)矯正技術(shù)矯正骶髂關(guān)節(jié)前、后錯位[9]。③矯正膝關(guān)節(jié)力線：患者仰臥位，患側(cè)下肢處屈膝（屈膝90°）屈髖位，足底平放于治療床面，健側(cè)下肢伸直。術(shù)者一手握住小腿下端，一手從膝關(guān)節(jié)外側(cè)（內(nèi)側(cè)）穿過膝后方用手指抓握住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（外側(cè)）。然后在固定患者小腿下，抓握患者膝關(guān)節(jié)的手一邊將其下肢沿股骨干方向拔伸，一邊將其股骨緩慢內(nèi)旋（外旋）并進一步帶動髂骨內(nèi)旋（外旋），感到手下有明顯骨質(zhì)移動感停止。④矯正踝關(guān)節(jié)力線：患者仰臥，術(shù)者一手向下拔伸腳跟，一手握住足背由外向內(nèi)旋轉(zhuǎn)并向中線內(nèi)推。3）擴膝法。本法可擴開膝關(guān)節(jié)間隙，松解膝關(guān)節(jié)粘連。患者仰臥，術(shù)者近側(cè)手握住患者踝部，遠側(cè)手以前臂橫越膝窩，實施向上端提推按。以上手法每周治療5次。

1.3.2 針刺療法 取穴：主穴：膝痛穴（健側(cè)）、梁丘、陽陵泉、陰谷、復(fù)溜；配穴：關(guān)元、委中、伏兔、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、三陰交。操作：用75%酒精常規(guī)穴位消毒，根據(jù)需要患者取適當(dāng)?shù)捏w位，用28號2寸長的毫針行穴位針刺，得氣后行平補平瀉，留針30 min。先針刺膝痛穴，再刺其它穴位。針刺膝痛穴取站立位或仰臥位，健側(cè)上肢伸直，肘關(guān)節(jié)外側(cè)隆起最高處為膝痛穴，直刺，針刺時同時活動膝關(guān)節(jié)。每周治療5次。

1.3.3 刺絡(luò)放血治療 在膝關(guān)節(jié)周圍相應(yīng)痛點所在部位尋找曲張的脈絡(luò)，多在委中穴附近，用醫(yī)用碘伏常規(guī)局部消毒，用三菱形針刺絡(luò)放血。每周治療1次。

1.3.4 藥物治療 布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司），0.3 g/次，口服，2次/d。鹽酸氨基葡萄糖片（澳美制藥廠），240 mg/次，口服，2次/d。

1.4 觀察項目及方法 1）治療前后下肢X線力線夾角的觀察指標(biāo)及測量方法（下肢全長直立負重位）：①髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)中心的確定[10]；②下肢軸線的確定[10]；③下肢力線夾角的確定[11-12]，角A：髖-膝-踝角（HKA），股骨機械軸與脛骨機械軸的夾角，理想的角度為0°，其鄰角參考值，男（177.8°± 2.7°），女（177.8°± 2.5°）。角B：膝關(guān)節(jié)生理外翻角I（KPV），股骨機械軸與股骨解剖軸之間的夾角，參考值，男（5.6°± 0.9°），女（5.7°± 1.0°）。角C：膝關(guān)節(jié)生理外翻角II（KPV），股骨機械軸與股骨解剖軸之間的夾角，參考值，男（5.6°± 0.9°），女（5.7°± 1.0°）。角D：脛骨平臺-骨干角（TPTS），膝關(guān)節(jié)橫軸與脛骨解剖軸之間的夾角，一般測量內(nèi)側(cè)夾角，參考值，男（93.7°± 2.9°），女（93.8°± 2.1°）。角 E： 踝角（ankle angle），脛骨機械軸與踝關(guān)節(jié)橫軸之間的夾角，一般測量外下方夾角，參考值，男（91.6°±3.3°），女（90.7°± 2.4°）。角F：脛股冠狀角（CTA），脛骨與股骨解剖軸之間的夾角（外側(cè)夾角），參考范圍為（175.4°± 2.4°）。2）治療前及療程結(jié)束后分別由不參加臨床實施的第三者進行上述觀察指標(biāo)的盲法評價。所有研究對象均在治療前后作血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉、風(fēng)濕三項、尿酸、血糖、肝腎功能常規(guī)化驗及X線等檢查。

1.5 安全性評定標(biāo)準 觀察針刺暈針、滯針、斷針、破損、感染、按摩損傷等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，應(yīng)用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后下肢X線力線夾角的測量結(jié)果比較 見表1。

2.2 2組下肢力線夾角及治療前后差值的比較 見表2。

表1 2 組治療前后下肢X線力線夾角的測量結(jié)果比較（x±s）

表2 2組下肢力線夾角及治療前后差值的比較（x±s）

2.3 2組不良反應(yīng)比較 2組均未發(fā)生不良反應(yīng)及安全性問題，無患者退出試驗研究。

3 討論

膝關(guān)節(jié)主要有承載及傳遞載荷、參與下肢運動、為小腿的活動提供力偶等功能[13]。膝關(guān)節(jié)靠股骨、脛腓骨和髕骨、內(nèi)外側(cè)半月板等共同組成的內(nèi)源穩(wěn)定系統(tǒng)支撐體重。主要依賴肌肉、筋膜等組織包裹、束縛而維持其平衡穩(wěn)定及運動，并以這些組織的伸縮完成關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展、旋內(nèi)旋外等活動[14]。膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是外周組織與膝內(nèi)源穩(wěn)定系統(tǒng)失衡失穩(wěn)造成，以內(nèi)側(cè)多見[15]，膝關(guān)節(jié)周圍肌群多為雙關(guān)節(jié)肌，如股四頭肌、腘繩肌（股二頭肌、半腱肌、半膜?。┛缭襟y、膝關(guān)節(jié)[16]，腓腸肌起于股骨內(nèi)、外側(cè)髁的后面，止于跟骨，跨越膝踝兩個關(guān)節(jié)，從而構(gòu)成了髖-膝-踝的生物力學(xué)聯(lián)動作用，且下肢的感覺與肌肉運動由腰神經(jīng)與骶神經(jīng)支配。所以腰椎、髖-膝-踝任何一個部位的力線、應(yīng)力偏移，均會影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變，提示矯正腰及下肢整體力線治療膝關(guān)節(jié)病的重要性。

松解手法理筋緩解膝關(guān)節(jié)周圍緊張的筋膜、肌肉，環(huán)揉并提拿髕骨解除其與周圍組織的粘連，增加髕骨活動度。脊柱定點旋轉(zhuǎn)手法矯正腰椎力線。骶髂關(guān)節(jié)錯位用美式正骨[17]。膝關(guān)節(jié)矯正在矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的同時矯正了髖股關(guān)節(jié)的錯位，擴膝手法可增加膝關(guān)節(jié)間隙，改善粘連，減少半月板的損傷。踝關(guān)節(jié)矯正拉開間隙，使踝關(guān)節(jié)回到中線位置。該手法運用生物力學(xué)原理對腰及下肢進行全方位的力線矯正，故可快速改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與活動功能，優(yōu)于單純膝部推拿治療。

中醫(yī)學(xué)認為，本病屬“骨痹”范疇[18]，《張氏醫(yī)通》列有“膝痛”,其論曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！?。關(guān)元、陰谷、三陰交、復(fù)溜 益氣健脾，補益肝腎著重治本。梁丘、足三里、委中、陽陵泉循經(jīng)取穴 ，疏通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散寒除濕。膝痛穴為動氣針法?！敖顣柫辍庇秩“藭ㄖ?。刺絡(luò)放血療法是針對久病入絡(luò)、血絡(luò)瘀阻而施術(shù)于血絡(luò)的一種方法[19]。針刺取穴運用了局部與遠端循經(jīng)取穴、辯證取穴相結(jié)合的取穴原則，運用了交經(jīng)繆刺[20]，瀉絡(luò)遠針的動氣針法。所以針刺結(jié)合刺絡(luò)放血，疏經(jīng)通絡(luò)散邪、標(biāo)本兼治，能明顯改善膝關(guān)節(jié)筋、肉、骨的平衡，緩解疼痛。

本研究表明，腰、髖-膝-踝有生物聯(lián)動效應(yīng)，手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎要矯正整體力線。本療法3種中醫(yī)外治療法結(jié)合治療，相得益彰，能明顯矯正下肢力線，恢復(fù)力學(xué)平衡，糾正膝關(guān)節(jié)外周組織與膝內(nèi)源穩(wěn)定系統(tǒng)的失衡失穩(wěn)，有進一步研究價值。

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