血清抗磷脂酶A2受體抗體水平對特發(fā)性膜性腎病診斷和病情評估的臨床價值

魏 萍，王艷俠，尹 娣，馬 健，石書梅

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）是臨床常見的以非選擇性大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，伴有慢性腎功能衰竭風(fēng)險。其典型的病理學(xué)特征是腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，伴節(jié)段性或球性硬化；免疫熒光檢查可見IgG和C3沿腎小球上皮下和基底膜內(nèi)細(xì)顆粒狀沉積；電鏡下可見電子致密物在基底膜的不同部位沉積。IMN是引起成年人大量蛋白尿的最常見原因，可達(dá)20%～30%。2009年，Beck等在IMN患者的腎小球足細(xì)胞中首次發(fā)現(xiàn)抗磷脂酶A2受體抗體 （M-type phospholi-pase A2 receptor，PLA2R）的自身抗體，同時證實了其可能為IMN的靶抗原，IMN患者血清中抗PLA2R抗體陽性率高達(dá)70%。目前，國內(nèi)關(guān)于這方面的報道還很少，該研究旨在分析抗PLA2R抗體在國內(nèi)成人IMN患者中的表達(dá)水平，評價其在特發(fā)性膜性腎病診斷和病情評估中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組2015年8月—2016年11月收集患者血清標(biāo)本218例，其中IMN組120例和NIMN組98例（其中狼瘡性腎炎45例，乙肝病毒相關(guān)性腎炎23例，淀粉樣變性病3例，IgA腎病17例，紫癜性腎炎10例）全部來自筆者所在醫(yī)院腎內(nèi)科并行腎穿刺活檢的住院患者；其余100例為健康對照組，來自該院體檢中心進行健康查體的健康人群。IMN組男72例，女48例；年齡22～65歲，平均41.2歲。NIMN組男60例，女38例；年齡23～62歲，平均39.9歲。健康對照組男65例，女35例；年齡23～65歲，平均43.5歲。三組患者在年齡、性別等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑 檢測用酶標(biāo)儀為DNM-9606，選用的PLA2R試劑盒由EUROMMUN提供。

1.3 方法 用普通真空采血管采集受試者空腹靜脈血3 ml，室溫靜置30 min，1200 r/min離心5 min收集血清，保存于-20℃冰箱待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法，同時檢測IMN組、NIMN組和健康對照組血清中的抗PLA2R抗體水平，其中抗PLA2R抗體＞20 U/ml為陽性，按說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。采用χ2檢驗比較IMN組、NIMN組和健康對照組中抗PLA2R抗體的陽性率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平比較 研究結(jié)果表明，IMN組患者血清抗PLA2R抗體陽性率明顯大于NIMN組，NIMN組和健康對照組抗PLA2R抗體均為陰性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=60.76，P＜0.01）。 該研究中 ELISA法檢測抗 PLA2R抗體的敏感性為72.5%，特異性為100%。見表1。

表1 318例病例組抗PLA2R抗體的檢測結(jié)果

2.2 血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平與腎穿刺活檢組織病理診斷結(jié)果比較 血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平與腎穿刺活檢組織病理診斷結(jié)果相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩種方法比較的 χ2值為 33.00，P＜0.001，其陽性符合率為72.5%，陰性符合率為100%；對比分析Kappa 一致性檢驗的結(jié)果，Kappa=0.703，P＜0.001，見表2。

表2 患者抗PLA2R抗體與腎穿刺病理診斷的相關(guān)性比較（例）

2.3 血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期比較 采用線性趨勢卡方檢驗研究血清抗PLA2R抗體水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期的關(guān)系，結(jié)果χ2=0.181，P=0.671，故血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期不存在線性關(guān)系。見表3。

表3 血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期比較

3 討論

抗PLA2R抗體是一個相對分子質(zhì)量為185000的多功能M-型糖蛋白受體，屬于C性凝集素超家族中甘露醇受體家族，由一個富含半胱氨酸N端的細(xì)胞外部分、一個纖維連接蛋白樣的區(qū)域、8個C型凝集素域重復(fù)串聯(lián)序列、一個跨膜區(qū)域和一個較短的 C 端作為細(xì)胞內(nèi)部分而構(gòu)成［1］。 Beck 等［2］的研究發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體只在特發(fā)性膜性腎病患者的足細(xì)胞上表達(dá)，而在繼發(fā)性膜性腎病及其他腎小球疾病中并不表達(dá)。且發(fā)現(xiàn)IMN組患者中隨著臨床治療，抗PLA2R抗體的水平會下降甚至轉(zhuǎn)陰。其報道大約75%的IMN患者血清中可以檢測出抗PLA2R抗體。該實驗檢出率達(dá)到72.5%。證明了抗PLA2R抗體作為靶抗原在IMN發(fā)病機制中的重要地位。IMN患者中抗PLA2R抗體主要為IgG4亞型，是腎小球沉積物中的主要免疫球蛋白亞類，從IMN患者沉積物中洗脫的IgG可識別PLA2R，PLA2R主要在IMN患者腎小球足細(xì)胞呈高表達(dá)，并與IgG4共定位于IMN患者腎小球的免疫復(fù)合物中，因此，PLA2R是導(dǎo)致IMN的一個主要抗原，檢測血清中的抗PLA2R抗體對于診斷和評估IMN病情活動很可能具有重要作用［3］。

該研究采用ELISA法檢測三組研究對象血清中抗PLA2R抗體水平，觀察抗體陽性率與IMN組病理診斷和膜性腎病病理分期的關(guān)系。檢測患者血清中抗PLA2R抗體敏感度為72.5%，特異度為100%，此研究與Beck等、國內(nèi)周廣宇等研究結(jié)果一致，進一步證實了抗PLA2R抗體在IMN診斷中的臨床應(yīng)用價值。在該研究中，120例IMN組有32例抗PLA2R抗體陰性，究其原因，可能與以下幾點有關(guān)：（1）抗PLA2R抗體分為多種亞型，患者體內(nèi)可能存在結(jié)構(gòu)功能相似但為其他亞型的抗體。近期Tomas等［4］研究證實腎小球足細(xì)胞上除PLA2R抗體外，還存在1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A），其是參與IMN患者發(fā)病的第二抗原。THSD7A和PLA2R具有相似的結(jié)構(gòu)和生化特性。這將有助于進一步研究IMN的分子發(fā)病機制。（2）檢測技術(shù)不夠完善，標(biāo)本采集期間，病情可能有所緩解或治療過程中，患者的病理性免疫活動已經(jīng)減弱或消停。（3）實驗方法不同，試劑的不同，可能會導(dǎo)致結(jié)果的差異。

該研究結(jié)果顯示抗PLA2R抗體與腎活檢病理診斷的陽性符合率、陰性符合率和一致性都非常好，且98例非特發(fā)性膜性腎病組和100例健康對照組中無一例陽性結(jié)果。腎活檢病理作為診斷腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，說明抗PLA2R抗體的檢測對特發(fā)性膜性腎病患者有重要的臨床價值，能很好地輔助臨床診斷。

該研究結(jié)果顯示，抗PLA2R抗體雖與腎活檢病理診斷的一致性很好，但其與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期無相關(guān)性。有研究報道［5］，IMN越嚴(yán)重，就更可能檢測出抗PLA2R抗體，表明抗PLA2R抗體水平與腎病情呈正相關(guān)。該研究中缺少膜性腎?、羝诘牟±?，可能會致血清抗PLA2R抗體表達(dá)水平與IMN組患者腎穿刺活檢病理分期比較中各分期陽性率比較有所誤差。

有研究認(rèn)為，抗PLA2R抗體與PLA2R抗原共同定位于腎小球基底膜和毛細(xì)血管襻周圍，屬于IgG4型，而且其含量的高低與尿蛋白的消長有相關(guān)性［6］。當(dāng)IMN患者經(jīng)免疫抑制藥治療獲得緩解或自發(fā)緩解后該抗體迅速轉(zhuǎn)陰［7］。說明抗PLA2R抗體的檢測不僅對特發(fā)性膜性腎病患者的診斷有重要的臨床價值，而且對臨床醫(yī)師根據(jù)其含量的升降趨勢結(jié)合24小時尿蛋白評估患者病情和指導(dǎo)臨床用藥有重要的參考價值。有研究報道，該抗體的出現(xiàn)早于蛋白尿［8］，這是因為機體免疫異常的恢復(fù)早于臨床表現(xiàn)的緩解。

綜上所述，血清抗PLA2R抗體對特發(fā)性膜性腎病患者具有重要的價值，不僅對特發(fā)性膜性腎病患者的病理診斷有重要的輔助作用，而且對臨床評估患者病情和指導(dǎo)臨床用藥有重要的參考價值。但抗PLA2R抗體在特發(fā)性膜性腎病中的分子作用機制和其在腎小球足細(xì)胞上的作用以及血清無創(chuàng)性檢查能否在不久的將來取代腎穿刺，這仍需進一步地進行大樣本、多中心的臨床研究來探索和證實。

［1］ RONCO P，DEBIEC H．Target antigens and nephritogenicantibodies in membranous nephropathy：of rats and men［J］．Semin Immunopathol，2007，29（4）：445-458．

［2］ BECK LH JR，BONEGIORG，LAMBEAU G，et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy［J］.N Engl J Med，2009，361（1）：11-21.

［3］ BECK LH JR，F(xiàn)ERVENZA FC，BECK DM，et al.Rituximabinduced depletion of anti-PLA2R autoantibodies predicts response in membranous nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2011，22（8）：1543-1550.

［4］ TOMAS NM，BECK LH，MEYER-SCHWESINGER C，et al.Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy［J］.N Engl J Med，2014，371（24）：2277-2287.

［5］牛廣山，高玉潔，王柏山，等.磷脂酶A2受體抗體在特發(fā)性膜性腎病中的診斷價值［J］. 中華腎臟病雜志，2015，38（9）：595-599.

［6］ QIN W，BECK LH，ZENG C，et al.Anti-phospholipase A2 receptor antibody in membranous nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2011，22（6）：1137-1143.

［7］ HOFSTRA JM，BECK LH JR，BECK DM，et al.Antiphospholipase A（2） receptor antibodies correlate with clinical status in idiopathic membranous nephropathy［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（6）：1286-1291.

［8］ DEBIEC H，RONCO P.Immunopathogenesis of membranous nephropathy：an update［J］.Semin Immunopathol，2014，36（4）：381-397.