普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液預防蒙古族翼狀胬肉術后干眼癥的效果分析

邢建男，趙海霞，隋 瑤，孫亞茹

翼狀胬肉又稱為“魚肉”，是眼科常見病和多發(fā)病，多為雙眼發(fā)病，以鼻側瞼裂區(qū)域最為多見，為纖維血管性結締組織增生隆起引起眼表解剖結構異常的一類眼科疾病，其改變了球結膜上皮下方的膠原纖維結構，導致膠原變性崩解，彈性消失。有報道［1］稱翼狀胬肉的發(fā)生可能和長期的戶外工作，眼睛的球結膜長期接收到陽光中過量的紫外線照射、風沙和塵土以及煙霧、霧霾等刺激有關。該研究選取的地區(qū)為我國的內蒙古西部，此處地域海拔較高，平均在1000 m。最高處可達到1400 m，氣候環(huán)境屬于內陸氣候，常年風沙較大，陽光暴曬充足，干旱少雨。夏冬季溫差比較大。另外由于蒙古族遺傳基因的差異等多方面原因可能會對翼狀胬肉的發(fā)病率具有一定的影響。手術切除是治療翼狀胬肉的最主要手段。但臨床實驗研究［2］發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉手術會破壞眼部表面的淚膜結構導致淚膜穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)眼部干澀感、刺痛感、異物感及燒灼感，從而引發(fā)干眼的發(fā)生。所以，研究翼狀胬肉術后干眼的藥物治療對提高手術效果及患者的滿意度具有重要意義。筆者使用普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉以及使用玻璃酸鈉兩類方案預防翼狀胬肉術后干眼癥的發(fā)生，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年6月來眼科就診的蒙古族翼狀胬肉患者200例200眼（三代以內均為蒙古族），研究所選取的患者均為來自內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科進行翼狀胬肉切除＋自體角膜緣干細胞移植術蒙古族患者。男女不限，年齡38～66歲。均為鼻側原發(fā)性的翼狀胬肉（鼻側、初發(fā)性），未進行過任何藥物及手術治療。所有病例術前均進行視力、屈光、裂隙燈等常規(guī)檢查，?？茩z查排除慢性淚囊炎、沙眼、結膜炎、角膜病、眼瞼病、淚器病等；在手術之前所有患者都沒有眼部的干澀感、刺痛感、異物感及燒灼感，沒有眼部長期局部用藥史；排除甲亢、強直性脊柱炎、風濕、類風濕等全身疾病；無激素使用史。所有胬肉的位置都位于內眥部，侵犯到角膜緣內2～5 mm，翼狀胬肉的表面血管血供比較充足，眼球的上下左右各方位的轉動不會受到任何的限制。采用隨機數(shù)字法進行隨機分組，將研究對象分為研究組和對照組，其中每組100眼。研究組平均年齡（54.2±5.7）歲，對照組平均年齡（55.5±6.5）歲，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.139＞0.05）。

1．2 觀察方法 所有擬進行手術的患者都要檢查視力、測量眼壓是否在正常范圍、裂隙燈觀察雙眼周邊前房的深前及有直接檢眼鏡進行檢查眼底，并且對每一位患者的翼狀胬肉長短進行測量。在手術之前和手術之后3個月都要通過眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI） 調查表對所有術前患者進行調查填表、進行淚膜破裂時間（BUT）的測定、淚液分泌試驗（SⅠt）檢查對干眼嚴重程度進行統(tǒng)計和分析。術前使用左氧氟沙星滴眼液對術眼進行滴眼7 d，所有患者在術前均應簽署知情同意書。且每位患者的手術都是由同一位經驗豐富的眼科醫(yī)師在顯微鏡下操作完成。手術方式是翼狀胬肉切除＋自體角膜緣干細胞移植術?；颊呷⊙雠P位，先使用眼部用表面麻醉劑4 mg/ml的鹽酸奧布卡因滴眼液對術眼進行眼表麻醉，放下開瞼器充分地暴露出手術的視野，甲紫標記翼狀胬肉邊界，之后再使用20 g/L的鹽酸利多卡因注射液在翼狀胬肉下方的球結膜處進行局部的浸潤性麻醉。用細的有齒鑷提起胬肉頭部，圓頭刀片輕輕分離，盡量使分里面同一且光滑。當分離到角膜緣后，用剪刀將翼狀胬肉的球結膜部從鞏膜的表面切除掉。去除和分離眼部筋膜時要格外的小心操作，使創(chuàng)面平整光滑。取術眼顳下方角6點位處的大小適當?shù)挠坞x結膜瓣 （含角膜緣干細胞），一旦結膜瓣完全游離，需要再次檢查需要移植的位置用細無齒鑷將結膜炎移入鞏膜的暴露區(qū)，再次確定上皮面朝上角膜緣相對，結膜瓣的邊緣和球結膜的殘邊對好后，用10-0聚丙交酯-乙交脂線固定結膜瓣。所有患者在手術完成之后都要用無菌繃帶對術眼進行包扎24 h，次日開放，每天換藥，常規(guī)在術后術眼的結膜囊內給予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，持續(xù)2周。觀察組使用的是普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉點眼4次/d，對照組僅應用單一藥物玻璃酸鈉4次/d，應用的時間為4周。手術后7～10 d拆除縫線。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 16.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組和對照組的手術之前測量：翼狀胬肉的大小分別為 3.90±0.64、3.87±0.60，年齡分別為 54.2±5.7、55.5±6.5，OSDI 評分分別 為 2.20±0.92、2.30±0.83，淚膜破裂時間（BUT）分別為 8.38±1.45、8.35±1.43，淚液分泌試驗（SⅠt）分別為 4.47±1.22、4.50±1.17；各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療前后的干眼癥 OSDI評分為（2.20±0.92）、（1.44±0.57）分，對照組治療前后的干眼癥OSDI評分為（2.30±0.83）、（1.88±0.67）分，兩組患者間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療前后的淚膜破裂時間（BUT）為（8.38±1.45）、（11.12±1.40） s，對照組治療前后的淚膜破裂時間為 （8.35±1.43）、（9.70±1.37） s，兩組患者間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療前后的淚液分泌試驗 （SⅠt）為 （4.47±1.22）、（8.33±2.67） mm/5 min，對照組治療前后的淚液分泌試驗 （4.50±1.17）、（6.01±2.04） mm/5 min，兩組患者間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 翼狀胬肉與干眼癥發(fā)病的關系 干眼癥是因淚液的質或者量發(fā)生改變而導致淚膜相對穩(wěn)定性下降及眼球表面功能的侵害的一類眼表疾?。?，4］。淚膜為覆蓋于角膜、結膜表面前方的一層膜，為眼睛表面提供潤滑與保護。穩(wěn)定淚膜具有保持眼睛表面上皮的生理結構無異于正常組織及發(fā)揮正常生理功能的作用，但是翼狀胬肉的發(fā)生可以影響正常眼睛表面的生理功能，破壞淚膜，使其功能紊亂，而且可以導致球結膜表面的上皮組織發(fā)生鱗狀化生，從而引起干眼的發(fā)生。有研究表明［5］對于發(fā)生翼狀胬肉的患者，眼表的解剖結構和淚膜結構會受到破壞，穩(wěn)定性將會大大的下降，主要臨床表現(xiàn)為淚液動力學異常和杯狀細胞減少［6，7］。進而會對淚液在眼睛表面的正常分布造成一定的影響，加重干眼癥狀。Lee等［8］發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展干眼癥的發(fā)生之間存在著正關聯(lián)，Lu等［9］也通過研究發(fā)現(xiàn)眼表功能的改變對翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展有促進作用。

3．2 翼狀胬肉手術對干眼癥的影響 翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術術后患者的眼部會有不同程度的不適癥狀，其不適癥狀主要包括干澀感、刺痛感、異物感及燒灼感等，對療效產生一定程度的影響。目前研究認為術后引起干眼癥的主要原因為淚膜的變化［10］。淚膜分為3層結構，主要是脂質層、水液層與黏蛋白層，三層在眼表組成平整光滑的界面，其主要功能為角結膜提供營養(yǎng)、保護角結膜正常結構及對角結膜的潤滑作用。術后引發(fā)干眼常見原因可以歸納為以下3個方面：（1）術前消炎滴眼液和表面麻醉所用藥物、手術中使用的局部麻醉藥、術后含防腐劑類滴眼液的長期應用，對眼部有刺激作用，加之藥物本身的不良反應，可能對角膜和結膜上皮細胞造成一定的破壞作用、影響角結膜杯狀細胞和角膜緣的干細胞功能，主要涉及和影響的組織是淚膜的黏蛋白層［11］。與此同時，也會引起細胞膜滲透性改變，引發(fā)角結膜上皮組織的破壞及損傷以及淚膜破裂時間的縮短，導致眼表正常功能受損［12］。（2）因為手術方式采用的是翼狀胬肉切除與顳側下方游離結膜瓣組織，可能引起三叉神經分支損傷，導致角膜代謝和營養(yǎng)障礙，縮短淚膜破裂時間［13］。在手術之后可能會破壞角結膜的正常形態(tài)及結構，導致黏蛋白黏附功能障礙，淚膜不穩(wěn)定，角膜的感覺功能減弱，眨眼的頻率減低，從而增加了淚液的蒸發(fā)，進而導致淚膜的穩(wěn)定性減弱［14］。（3）手術器械的使用所引起的不可避免的損傷，術中長時間的燈光照射等均可能減低淚膜穩(wěn)定性［15］。

表1 翼狀胬肉術后干眼癥兩組治療前后各項檢查結果對比（±s）

表1 翼狀胬肉術后干眼癥兩組治療前后各項檢查結果對比（±s）

治療3月后SⅠt（mm/5 min）觀察組 100 3.90±0.64 54.2±5.7 2.20±0.92 1.44±0.57 8.38±1.45 11.12±1.40 4.47±1.22 8.33±2.67對照組 100 3.87±0.60 55.5±6.5 2.30±0.83 1.88±0.67 8.35±1.43 9.70±1.37 4.50±1.17 6.01±2.04 t 0.339 1.485 0.804 4.983 0.147 7.233 0.177 6.894 P 0.735 0.139 0.422 ＜0.05 0.884 ＜0.05 0.860 ＜0.05組別 n 翼狀胬肉大?。╩m）年齡（歲）治療前OSDI評分治療3個月后OSDI評分治療前BUT（s）治療3個月后BUT（s）治療前SⅠt（mm/5 min）

3．3 普拉洛芬聯(lián)合玻璃酸鈉治療干眼的機制 相關文獻指出，干眼癥是因淚液質或者量發(fā)生改變而導致淚膜相對穩(wěn)定性下降及眼球表面功能侵害的一類眼表異常的疾?。?6］。因此眼睛局部應用點眼液是臨床上治療干眼的基本治療原則［17］。玻璃酸鈉滴眼液是一種可以延長淚膜破裂時間、并且在治療眼表炎癥方面也有一定的作用，其保水性能比較高，點眼后具有很好的舒適性，能夠很好地改善和緩解患者的眼部各種不適癥狀，能夠抑制干眼癥狀，保障眼部水分以及潤滑眼球的效果顯著［18］。普拉洛芬滴眼液為非甾體類藥物，其能夠抑制環(huán)氧化酶的合成，具有良好的抗炎作用，與此同時，普拉洛芬在穩(wěn)定細胞膜方面也具有良好的功效［19］。該藥物被臨床醫(yī)師廣泛應用在眼科的抗感染治療中，且不良反應較少，安全性能高［20］。 有研究表明［21，22］，在單一應用玻璃酸鈉滴眼液改善術后干眼癥狀方面也取得了一定的療效，但是通過普拉洛芬與玻璃酸鈉滴眼液一同使用治療干眼，能夠取得更為顯著的治療效果。筆者通過對翼狀胬肉患者200例200眼進行實驗觀察，對照組使用單一的藥玻璃酸鈉滴眼液治療手術之后的干眼癥，觀察組應用玻璃酸鈉聯(lián)合應用普拉洛芬滴眼液，觀察組在干眼的（OSDI）評分與淚膜破裂時間（BUT）以及淚液分泌試驗（SⅠt）等方面都顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），從中可以推斷出，單一用藥玻璃酸鈉雖然對于術后干眼具有一定的效果，但如果普拉洛芬與玻璃酸鈉聯(lián)合使用，治療效果會更加顯著，淚液分泌功能和淚膜破裂時間的情況也會得到明顯提升，因此二者聯(lián)合應用對于干眼癥具有很好的臨床應用價值。

綜上所述，普拉洛芬和玻璃酸鈉滴眼液一同應用在治療蒙古族翼狀胬肉術后干眼方面得到了較為滿意的療效，二者聯(lián)合應用不僅對眼表的炎癥具有一定的治療作用，并且在恢復淚膜功能及改善干眼癥狀方面具有一定的療效。

［1］ LI M，ZHANG M，LIN Y，et al.Tear function and goblet cell density after pterygium excision［J］.Eye，2007，21（2）：224-228.

［2］ YEH PT，CHIEN HC，NQ K，et al.Concordance between patient and clinician assessment of dry eye severity and treatment response in Taiwan［J］.Cornea，2015，34（5）：500-505.

［3］ WAN KH，CHEN LJ，YOUNG AL.Efficacy and safety of topical 0.05%cyclosporine eye drops in the treatment of dry eye syndrome：a systematic review and meta-analysis［J］.Ocul Surf，2015，13（3）：213-225.

［4］ CETINKAYA S，MESTAN E，ACIR NO，et al.The course of dry eye after phacoemulsification surgery ［J］.BMC Ophthalmol，2015，30（15）：68.

［5］成進魁，楊燕寧.原發(fā)性進展型翼狀胬肉與淚膜的相關性研究［J］. 國際眼科雜志，2014，14（9）：1652-1655.

［6］ HIRST LW，AXELSEN RA，SCHWABI.Pterygium and associated ocular surface squamous neoplasia［J］.Arch Ophthalmol，2009，127（1）：31-32.

［7］郝兆芹，宋金鑫，吳潔.原發(fā)性翼狀胬肉與干眼關系的臨床觀察［J］. 國際眼科雜志，2013，13（3）：603-604.

［8］ LEE AJ，LEE J，SAW SM，et al.Prevalence and risk factors associated with dry eye symptoms：a population based study in Indonesia［J］.Br J Ophthalmol，2002，86（12）：1347-1351.

［9］ LU P，CHEN X，KANG Y，et al.Pterygium in Tibetans：apopulation-based study in China［J］.Clin Exp Ophthalmol，2007，35（9）：828-833.

［10］田明霞，王傳富.暴露性干眼癥大鼠模型角膜上皮細胞凋亡相關基因的表達［J］. 眼科新進展，2006，26（10）：747-750.

［11］馬軼群，王琇，楊青，等.維生素A缺乏干眼癥模型兔淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的改變［J］. 眼科新進展，2006，26（7）：517-520.

［12］趙耀.老年干眼癥的臨床特征研究［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2013，33（10）：55-61.

［13］趙俊華，范玉香，孫則紅，等.準分子激光原位角膜磨鑲術術后干眼癥相關因素分析及預防［J］. 中國全科醫(yī)學，2009，12（2）：151-152.

［14］ JEE D，PARK M，LEE HJ，et al.Comparison of treatment with preservative-free versus preserved sodium hyaluronate 0.1%and fluorometholone 0.1%eyedrops after cataractsurgery in patients with preexisting dry-eye syndrome［J］.J Cataract Refract Surg，2015，41（4）：756-763.

［15］劉祖國，楊文照.加強干眼的臨床研究［J］.中華眼科雜志，2013，49（10）：865-868.

［16］邢建男，趙海霞，隋瑤.干眼綜合征的治療進展［J］.山東醫(yī)藥，2016，56（39）：110-113.

［17］邵毅，余瑤，黃國棟，等.鬼針草葉治療更年期女性中重度干眼癥臨床研究［J］. 中國中藥雜志，2012，37（19）：2985-2989.

［18］高巍，董宇晨，張鳳，等.白內障超聲乳化術后干眼癥藥物治療的臨床療效［J］. 中國老年學雜志，2015，23（6）：1528-1530.

［19］寧建華，范春雷，郭作鋒，等.淚點栓治療視頻終端頑固性干眼癥臨床觀察［J］. 中國實用眼科雜志，2013，31（12）：1534-1537.

［20］梁冬梅，王強，李國良，等.人工淚液凝膠聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液治療干眼癥觀察［J］. 中國實用眼科雜志，2013，31（11）：1445-1447.

［21］ ANASTASAKIS A，PLAINIS S，GIANNAKOPOULOU T，et al.Xerophthalmia andacquired night blindness in a patient with a history of gastrointestinalneoplasia and normal serum vitamin A levels［J］.Doc Ophthalmol，2013，126（2）：159-162.

［22］ SEMBA RD，DE PEE S，PANAGIDES D，et al.Risk factors forxerophthalmia among mothers and their children and for mother-childpairs with xerophthalmia in cambodia ［J］.Arch Ophthalmol，2004，122（4）：517-523.