培門冬酶與門冬酰胺酶對兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解治療中凝血功能的影響

王西閣，郭怡丹，趙雪蓮，任瑞芳

門冬酰胺酶（L-asparaginase，L-Asp）在治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）誘導(dǎo)緩解過程中起著重要作用，對兒童患者緩解及改善遠(yuǎn)期預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，但因其在臨床使用過程中易出現(xiàn)過敏、淀粉酶及脂肪酶升高、凝血功能異常及肝功能損害等不良反應(yīng)［1，2］，且其需反復(fù)注射，近年來使其在臨床應(yīng)用受到限制。培門冬酶（pegaspargase，PEG-Asp）是化學(xué)偶聯(lián)修飾后的新型門冬酰胺酶制劑，該制劑在保持了L-Asp活性的同時(shí)又降低了免疫源性，半衰期大約為6 d，相當(dāng)于L-Asp的2倍，不良反應(yīng)與L-Asp差別無顯著性［3］，使其在臨床中得到廣泛應(yīng)用。該文回顧性的分析PEG-Asp及L-Asp對ALL兒童患者凝血功能的影響及二者對凝血功能影響的差別，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2016年12月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒血液科確診的急性淋巴細(xì)胞白血病兒童患者81例，分別采用PEG-ASP（PEG-ASP組）和 L-ASP（L-ASP組）進(jìn)行誘導(dǎo)緩解化療方案。接受PEG-ASP或L-ASP治療的兩組兒童患者在年齡、性別、原發(fā)疾病類型、初發(fā)時(shí)白細(xì)胞總數(shù)、危險(xiǎn)因素分層方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P≥0.05）。

1.1.1 分組 PEG-Asp組31例，男20例，女11例；標(biāo)危5例，中高危26例；年齡6個(gè)月至10歲，中位年齡 5.3歲。L-Asp組50例，男30例，女20例；年齡2～12歲；標(biāo)危11例，中高危39例，中位年齡5.9歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第 3 次修訂草案）》（2006）［4］確診為 ALL的兒童患者，并除外心臟、肝、胰腺功能異常患者。誘導(dǎo)緩解治療第33天骨髓象檢查結(jié)果顯示兩組兒童患者均完全緩解［MRD（骨髓微小殘留）＜10-4］。

1.1.3 不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn) 2003年美國國立癌癥研究所制定的不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（3.0）［5］。誘導(dǎo)緩解治療期間，PEG-Asp組和L-Asp組分別有1例和3例出現(xiàn)過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、全身皮疹及呼吸困難。PEG-ASP組1例過敏者表現(xiàn)為皮試后立即出現(xiàn)上述過敏癥狀，更換為注射用門冬酰胺酶（歐文），未再出現(xiàn)過敏。L-ASP組3例過敏者在靜脈滴注過程中出現(xiàn)，更換為PEG-ASP，未再出現(xiàn)過敏。PEG-ASP組有1例出現(xiàn)驚厥。PEG-ASP組有2例合并急性壞死性胰腺炎。PEG-Asp組31例，共應(yīng)用PEG-Asp 62例次，L-Asp組50例，根據(jù)不良反應(yīng)情況，每例兒童患者誘導(dǎo)緩解總療程中共應(yīng)用門冬酰胺酶8～10次。上述不良反應(yīng)均不同程度延長兒童患者化療療程。

1.2 治療方案 2組兒童患者誘導(dǎo)緩解治療方案均采用上海兒童醫(yī)學(xué)中心ALL-2006方案［6］。如下：VDLP（即長春新堿、柔紅霉素、培門冬酶或門冬酰胺酶、潑尼松）、三聯(lián)鞘注、骨髓涂片、MRD。

1.3 PEG-ASP和L-ASP使用方法 培門冬酶注射液（江蘇恒瑞），規(guī)格 5 ml∶3750 U，使用時(shí)總量≤2 ml于一個(gè)部位肌內(nèi)注射，總量＞2 ml均分為兩個(gè)部位肌肉注射。注射用門冬酰胺酶（埃希），規(guī)格1萬U，使用前行皮試提示無過敏癥狀，隔日1次，靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo) 凝血功能檢測項(xiàng)目：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、 凝 血 酶 時(shí) 間 （thrombin time，TT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（active partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （international normalized ratio，INR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組凝血項(xiàng)目指標(biāo)異常發(fā)生采用率表示，兩組各項(xiàng)血凝指標(biāo)差異比較采用獨(dú)立的兩組二分類資料的χ2檢驗(yàn)，凝血功能障礙分級比較采用多組有序多分類資料的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組急性淋巴細(xì)胞白血病兒童患者凝血功能比較 見表1、表2。

2.2 兩組兒童患者凝血功能改變情況比較 從表1、2中分析可見，兩種不同類型門冬酰胺酶對凝血功能影響主要表現(xiàn)在不同程度APTT延長和FIB下降，尤其以FIB下降最為顯著，且兩種門冬酰胺酶對APTT和FIB影響差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PEG-ASP組APTT延長及FIB下降發(fā)生率更高。從表2分析可見，兩種門冬酰胺酶對FIB影響的分級程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PEG-ASP組引起FIB下降更為顯著。

表1 2組急性淋巴細(xì)胞白血病兒童患者凝血功能改變情況比較

表2 2組急性淋巴細(xì)胞白血病患兒凝血功能障礙分級比較（例次）

3 討論

門冬酰胺是體內(nèi)合成多種蛋白質(zhì)所必需氨基酸，人體正常細(xì)胞可以攝取血液中的門冬酰胺，也可通過細(xì)胞內(nèi)的門冬酰胺合成酶合成門冬酰胺，腫瘤細(xì)胞內(nèi)缺乏門冬酰胺合成酶，只能通過攝取外源性的門冬酰胺合成所需蛋白質(zhì)，門冬酰胺酶制劑通過水解門冬酰胺，阻斷腫瘤細(xì)胞門冬酰胺的來源，進(jìn)而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、殺死腫瘤細(xì)胞的目的，正常細(xì)胞因自身可合成門冬酰胺，蛋白合成受抑制影響不大，但在肝及胰腺等代謝旺盛的器官，蛋白合成受到影響程度較大，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多。

目前大部分凝血因子均為蛋白質(zhì)類分子，且在肝內(nèi)合成，門冬酰胺酶可使肝合成蛋白質(zhì)的原料缺乏、功能下降，導(dǎo)致凝血因子合成減少，從而導(dǎo)致凝血功能障礙，表現(xiàn)為各種凝血因子濃度及FIB下降。同時(shí)ALL兒童患者應(yīng)用門冬酰胺酶制劑又有高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［6］，這與門冬酰胺酶具有水解谷氨酰胺的作用密切相關(guān)，PEG-ASP可抑制蛋白質(zhì)C及S的合成，導(dǎo)致動靜脈血栓形成［7］，該研究中 PEGASP組有1例兒童患者應(yīng)用PEG-ASP后出現(xiàn)頭痛、眼球震顫、驚厥及失語等癥狀，考慮該兒童患者可能系凝血功能異常所致中樞系統(tǒng)血栓或出血，在輸注凝血因子、抗凝藥物、降顱壓等積極治療后上述癥狀消失。

該文研究得出，ALL兒童患者使用PEG-ASP后凝血功能異常情況：FIB降低發(fā)生率80.6%，PT延長發(fā)生率4.8%，APTT延長發(fā)生率30.6%；使用L-ASP后凝血功能異常情況：FIB降低發(fā)生率50%，PT延長發(fā)生率6%，APTT延長發(fā)生率20%。結(jié)果顯示ALL兒童患者應(yīng)用門冬酰胺酶制劑后致凝血功能障礙主要表現(xiàn)為APTT延長及FIB下降，王岳等［8］報(bào)道了一組急性淋巴細(xì)胞白血病兒童患者使用PEG-ASP后凝血功能異常情況與該文研究結(jié)論基本一致。該文研究中PEG-ASP組兒童患者APTT延長及FIB下降發(fā)生率比L-ASP組更高，且PEG-ASP組對兒童患者FIB下降影響程度更大，兩組門冬酰胺酶制劑對凝血功能影響的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究［3，9］有顯著差異。

研究認(rèn)為［10］，凝血共同途徑FIB的降低可能是導(dǎo)致APTT、PT延長的原因，同時(shí)該研究中兒童患者凝血功能異常數(shù)據(jù)顯示APTT、PT延長兒童患者幾乎均有FIB下降，預(yù)測ALL兒童患者應(yīng)用門冬酰胺酶制劑后引起的APTT、PT延長，聯(lián)合輸注FIB可能效果會更佳。

既往文獻(xiàn)報(bào)道PEG-ASP有比L-ASP不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，但該研究結(jié)果顯示PEG-ASP除無須反復(fù)注射外，并未顯示出顯著的優(yōu)勢，相反從數(shù)據(jù)分析及該研究中的臨床應(yīng)用過程均顯示PEG-ASP對凝血功能的影響遠(yuǎn)大于L-ASP，與既往研究結(jié)果相反。該文僅研究了兩種門冬酰胺酶制劑對凝血功能的影響，并未隨訪兒童患者的其他并發(fā)癥及兒童患者遠(yuǎn)期預(yù)后，因此有局限性，就結(jié)果而言，PEGASP并未顯示出明顯的優(yōu)勢，該文研究中兩種門冬酰胺酶制劑對凝血功能影響的結(jié)果對臨床應(yīng)用及選擇合適的門冬酰胺酶制劑仍有指導(dǎo)意義。

綜上所述，PEG-ASP與L-ASP對ALL兒童患者凝血功能的影響主要表現(xiàn)在APTT延長及FIB不同程度下降，且二者對凝血功能影響差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PEG-ASP對FIB的影響尤為顯著，這與該文研究范圍內(nèi)臨床應(yīng)用過程中二者對凝血功能影響的結(jié)果是一致的，且嚴(yán)重的凝血功能異常會明顯延長兒童患者化療療程，臨床上在使用這兩種門冬酰胺酶制劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測兒童患者凝血功能，及時(shí)恰當(dāng)使用相應(yīng)血液制品應(yīng)對不良反應(yīng)，同時(shí)根據(jù)兒童患者凝血功能異常的程度及兒童患者個(gè)體情況選擇或及時(shí)更換合適的門冬酰胺酶制劑。

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