關(guān)節(jié)鏡下有限松解加麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩

王衍武

凍結(jié)肩是一種最常見的肌肉骨骼疾病，發(fā)病率為總?cè)藬?shù)的2%。女性多見，年齡多在40～60歲［1］。糖尿病患者容易發(fā)展為凍結(jié)肩，在這一人群有近20%的患病率［2］。目前原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機制仍然不清楚［3］。往往是盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙肩韌帶、肩袖間隙和前關(guān)節(jié)囊明顯增厚，從而限制肩關(guān)節(jié)活動范圍。凍結(jié)肩綜合征通常會導(dǎo)致長期疼痛和功能障礙。一直以來，這描述為一種良性的病變，包括三個階段：“凍結(jié)前期”“凍結(jié)期”和“解凍期”，最終恢復(fù)正常，但是許多患者殘留長期的疼痛和僵硬［4］。目前治療方式包括熱敷，推拿，按摩，皮質(zhì)類固醇注射，物理治療，麻醉下手法松解和關(guān)節(jié)囊松解［5］。仍然缺乏有關(guān)治療方式的隨機對照試驗，特別是侵入性的手術(shù)操作［6］。為了探討用于凍結(jié)肩綜合征的治療方案的有效性，筆者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下有限關(guān)節(jié)囊松解和麻醉下手法松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩綜合征患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月—2014年6月筆者所在醫(yī)院共收治56例原發(fā)性凍結(jié)肩患者。其中男13例，女43例；年齡45～62歲，平均55歲；合并糖尿病者16例（29%）；均為單側(cè)病例。所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史和臨床檢查，評估活動范圍，完成牛津肩關(guān)節(jié)疼痛和功能評分 （OSS）。凍結(jié)肩診斷基于Codman標(biāo)準(zhǔn)，由同一醫(yī)師（高級職稱）診斷。所有患者為凍結(jié)肩Ⅱ期，即疼痛影響活動范圍，特別是外旋減少，出現(xiàn)癥狀至少6個月。所有患者均經(jīng)過物理治療等保守治療無效，術(shù)前6個月內(nèi)未行激素注射。既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)或骨折的患者除外?；颊唠S訪8～12個月，全部患者均進(jìn)行了隨訪，均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有的手術(shù)都由同一醫(yī)師執(zhí)行。手術(shù)體位采用沙灘椅臥位。麻醉方式采取全身麻醉。麻醉下再次進(jìn)行檢查，記錄活動范圍。行標(biāo)準(zhǔn)肩峰后外側(cè)角內(nèi)下方軟點進(jìn)入，位于后外側(cè)角下方2 cm，內(nèi)側(cè)1 cm。先行關(guān)節(jié)鏡下用射頻刀松解盂肱韌帶，喙肱韌帶，肩袖間隙和前關(guān)節(jié)囊。然后轉(zhuǎn)到肩峰下間隙松解喙肩韌帶。最后去除關(guān)節(jié)鏡，行手法松解，手法要輕柔，最大限度地進(jìn)行前屈、外展、外旋和內(nèi)旋，以完成松解，并記錄活動范圍。手術(shù)結(jié)束后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因10 ml緩解術(shù)后疼痛。在手術(shù)當(dāng)天麻醉過后開始標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)計劃，包括增加前屈、外展、外旋和內(nèi)旋活動范圍，重點練習(xí)外旋活動。術(shù)后1周出院，每月定期隨訪，患者定期隨訪≥8個月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前和術(shù)后的被動運動測量范圍（前屈、外展、外旋和內(nèi)旋），內(nèi)旋測量采用達(dá)到后正中線的椎體水平來判定?；颊吖δ茉u分使用牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（Oxford shoulder score，OSS），由12個問題組成問卷，包括疼痛（1~4題）及功能活動（5~12題）等內(nèi)容。每個問題有5個備選答案，情況最好為1分，最差為5分，總分12～60分，分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越差，與其他評分比較OSS評分有較好的可信度和敏感度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后活動范圍比較 8個月時活動范圍有顯著改善（P＜0.05）。術(shù)后8個月隨訪54例（96%）前屈達(dá)到 155°，1 例為 115°，1 例為125°。54 例（96%）外展達(dá)到 140°，1 例達(dá)到 155°，而 1 例不足90°。平均術(shù)前內(nèi)旋轉(zhuǎn)水平腰骶交界處，術(shù)后8個月隨訪提高至胸腰椎交界處。見表1。

表1 手術(shù)前后活動范圍比較（±s，n=56）

表1 手術(shù)前后活動范圍比較（±s，n=56）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后前屈 42°±6° 154°±12°＊外展 47°±27° 140°±13°＊外旋 15°±5° 45°±9°＊

2.2 手術(shù)前后OSS評分比較 術(shù)前和術(shù)后OSS見表2。疼痛和功能改善有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.005）。術(shù)后評分平均為21分，平均改善34分。所有患者6個月恢復(fù)工作和正常生活。所有手術(shù)未出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肱骨骨折，腋神經(jīng)損傷等。沒有病例復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)再次手術(shù)。

表2 手術(shù)前后OSS評分比較（±s，n=56）

表2 手術(shù)前后OSS評分比較（±s，n=56）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后OSS 疼痛評分 18±2 5±2＊OSS 功能評分 37±5 16±3＊OSS 總分 55±6 21±4＊

3 討論

凍結(jié)肩或稱粘連肩，伴有疼痛和肩關(guān)節(jié)各個方向的活動范圍受限。Duplay在1879年有過描述，然而它仍然是一個有爭議的話題［7］。以前認(rèn)為這種病有自限性。然而最近的研究顯示疾病病程可能持續(xù)長達(dá)10年，高達(dá)40%的患者在以后的生活中繼續(xù)遭受疼痛［8］。已證明凍結(jié)肩綜合征行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解可獲得良好的功能結(jié)果［9］。許多研究數(shù)量較少，缺乏早期功能評分，患者合并其他存在的肩關(guān)節(jié)疾病，影響了結(jié)果的科學(xué)性。

筆者的研究只限于特發(fā)性凍結(jié)肩，經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查證實診斷，術(shù)前6個月內(nèi)未發(fā)生皮質(zhì)類固醇注射。凍結(jié)肩Ⅱ期患者，表現(xiàn)為劇烈的疼痛，活動受限和僵硬。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過8個月的隨訪，OSS疼痛、功能評分和活動范圍改善明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義。凍結(jié)肩是一個大多數(shù)患者可以自限的疾病，而且一旦癥狀消失，同一側(cè)肩關(guān)節(jié)不會再次出現(xiàn)癥狀，因此短期內(nèi)緩解疼痛是非常重要的［10］。該研究通過關(guān)節(jié)鏡下評估肩關(guān)節(jié)解剖，進(jìn)一步確認(rèn)診斷。特發(fā)性凍結(jié)肩主要病理是緊縮和增厚的盂肱韌帶，喙肱韌帶、喙肩韌帶、肩袖間隙和關(guān)節(jié)囊［1］。這些結(jié)構(gòu)可在關(guān)節(jié)鏡下仔細(xì)辨認(rèn)，使用射頻頭逐一松解，可以做到微創(chuàng)，最大限度地減少損傷關(guān)節(jié)面和肩胛下肌腱。盂肱關(guān)節(jié)下方的松解對于改善活動范圍，不是必要的，而且容易損傷腋神經(jīng)［11］，因此常規(guī)不行盂肱關(guān)節(jié)下方的關(guān)節(jié)囊松解。肩關(guān)節(jié)鏡下有限關(guān)節(jié)囊松解，可以降低骨折風(fēng)險和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，以便更好地緩解術(shù)后疼痛，患者可以早期強化康復(fù)理療。

目前的研究有一定的局限性，這是一個相對較小的樣本，隨訪最多12個月。一般術(shù)后6個月，患者功能評分有顯著改善，之后改善速度減慢。該研究只包括特發(fā)性凍結(jié)肩患者，因此不能推斷繼發(fā)性凍結(jié)肩患者的效果。然而，許多研究包括那些合并其他肩關(guān)節(jié)病變，行關(guān)節(jié)囊松解后，功能已表現(xiàn)出顯著改善［11］。

筆者發(fā)現(xiàn)通過關(guān)節(jié)鏡下有限關(guān)節(jié)囊松解和麻醉下手法松解能夠顯著改善疼痛，恢復(fù)功能，擴大活動范圍，不需要再次手術(shù)干預(yù)。故可認(rèn)為有限關(guān)節(jié)囊松解和麻醉下手法松解對原發(fā)性凍結(jié)肩綜合征的治療是一種安全有效的治療方式。

［1］ ROBINSON CM，SEAH KT，CHEE YH，et al.Frozen shoulder［J］.J Bone Joint Surg Br，2012（1）：1-9.

［2］ HUANG YP，F(xiàn)ANN CY，CHIU YH，et al.Association of diabetes mellitus with the risk of developing adhesive capsulitis of the shoulder：a longitudinal population-based followup study［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2013，65（10）：1197-1202.

［3］ HSU J，ANAKWENZE OA，WARRENDER WJ.Current review of adhesive capsulitis［J］.J Shoulder Elbow Surg，2011，20（5）：502-514.

［4］ LE LIEVRE HM，MURRELL GA.Long term outcomes after arthroscopic capsular release for idiopathic adhesive capsulitis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，13（12）：1208-1216.

［5］ NEVIASER AS，HANNAFIN JA.Adhesive capsulitis：a review of current treatment［J］.Am J Sports Med，2010，38（3）：346-356.

［6］ MAUND E，CRAIG D，SUEKARRAN S，et al.Management of frozen shoulder：a systematic review and cost-effectiveness analysis［J］.Health Technol Assess，2012，16（1）：1-264.

［7］ DEe CARLI A，VADALA A，PERUGIA D，et al.Shoulder adhesive capsulitis：manipulation and arthroscopic arthrolysis or intraarticular steroid injections［J］.Int Orthop，2012，1（1）：101-106.

［8］ BIDWAI AS，MAYNE AI，NIELSEN M，et al.Limited capsular release and controlled manipulation under anaesthesia for the treatment of frozen shoulder［J］.Shoulder Elbow，2016，8（1）：9-13.

［9］ SMITH CD，HAMER P，BUNKER TD.Arthroscopic capsular release for idiopathic frozen shoulder with intra-articular injection and a controlled manipulation［J］.Ann R Coll Surg Engl，2014，96（1）：55-60.

［10］ MEHTA SS，SINGH HP and Pandey R.Comparitive outcome of arthroscopic release for frozen shoulder in patients with and without capsular release［J］.Bone Joint J，2014，96B：1355-1358.

［11］ LAFOSSE L，BOYLE S，KORDASIEWICZ B，et al.Arthroscopic arthrolysis for recalcitrant frozen shoulder：a lateral approach［J］.Arthroscopy，2012，7（9）：916-923.