品管圈活動在降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率中的作用

謝志芳，董英會

糖尿病低血糖是糖尿病患者在治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，胰島素制劑和胰島素促泌藥的應(yīng)用增多，嚴(yán)格控制高血糖不可避免地會出現(xiàn)低血糖［1］。低血糖可導(dǎo)致不適，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)該引起特別注意［2］。2016年2月，筆者所在科成立了品管圈小組，目的是通過品管圈管理方法解決這一長期存在的臨床難題，經(jīng)過護(hù)患共同努力，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月—2016年4月住院糖尿病患者為對照組，2016年7月—2016年8月住院的糖尿病患者為觀察組（實施品管圈管理）。所選患者的入院診斷均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無糖尿病急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，并有自主行為能力。患者住院第二天后發(fā)生低血糖者列入統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以排除外出檢查等因素的影響。所在患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 品管圈實施方法

1.2.1 品管圈的組成 品管圈小組由6名護(hù)士組成，圈名為天平圈，寓意是期望患者血糖處于一個穩(wěn)定、平衡的狀態(tài)，降低高血糖的同時避免低血糖，以減輕血糖波動過大對患者機(jī)體造成傷害。

1.2.2 主題選定 小組成員就護(hù)理過程中存在的問題進(jìn)行發(fā)言匯總，篩選出票數(shù)多的前5個問題，分別從上級政策、迫切性、可行性和圈能力四個方面進(jìn)行評價，最后選定本次活動的主題為降低糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。

1.2.3 擬定活動計劃 全體圈員經(jīng)過討論，制定了活動計劃并進(jìn)行分工。3～4月進(jìn)行現(xiàn)況把握，制定低血糖發(fā)生原因登記表，收集原始資料，然后匯總數(shù)據(jù)、目標(biāo)設(shè)定，月底進(jìn)行魚骨圖分析找出改善重點，5月中旬?dāng)M定對策，6月份進(jìn)行具體實施，7～8月進(jìn)行效果確認(rèn)，收集改善后數(shù)據(jù)，9月份制定標(biāo)準(zhǔn)化并推廣。

1.2.4 現(xiàn)況把握 筆者所在科采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，記錄住院糖尿病患者發(fā)生低血糖的時間及原因。進(jìn)食量及運動量的衡量標(biāo)準(zhǔn)參考《中國糖尿病護(hù)理及教育指南》。統(tǒng)計方法：發(fā)生低血糖人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)的百分比，即為低血糖發(fā)生率。調(diào)查人數(shù)805例次。經(jīng)過統(tǒng)計，低血糖發(fā)生率為3.11%。根據(jù)低血糖發(fā)生原因繪制的柏拉圖及80/20原則，確定了該項目的改善重點：（1）進(jìn)食量（主食）少；（2）餐次不合理；（3）進(jìn)食量（主食）少合并運動量大；（4）運動量大，此4項累計百分比為84%。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)目標(biāo)設(shè)定的國際計算公式得出：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=3.11%-（3.11%×84%×66.67%）=1.35%。

1.2.6 解析 利用頭腦風(fēng)暴法，全體圈員對患者發(fā)生低血糖原因進(jìn)行魚骨圖分析，見圖1。

圖1 糖尿病患者低血糖發(fā)生原因分析

1.2.7 對策擬定與實施 對通過投票確定的6條主要原因，即（1）科室健康教育內(nèi)容缺乏；（2）護(hù)士知識缺乏；（3）患者進(jìn)餐后未對其進(jìn)餐量進(jìn)行追蹤；（4）患者未認(rèn)識到低血糖的危害；（5）飲食模式不固定；（6）記憶力減退。圈員們從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個方面進(jìn)行打分、排序后，選出6條對策：（1）制定低血糖危害、飲食、運動個體化宣教內(nèi)容；（2）加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)；（3）患者進(jìn)餐后護(hù)士對其進(jìn)餐量進(jìn)行追蹤；（4）講解低血糖危害相關(guān)知識；（5）為患者制定個體化的飲食方案；（6）護(hù)士定期提問，強(qiáng)化記憶。并對每條對策制定了相應(yīng)的具體實施內(nèi)容：（1）科室制定詳細(xì)的低血糖危害（包括低血糖發(fā)生原因及預(yù)防措施）、飲食、運動宣傳教育內(nèi)容；（2）對護(hù)士進(jìn)行低血糖危害、飲食、運動等方面內(nèi)容的細(xì)化培訓(xùn)，重點進(jìn)行個體化飲食培訓(xùn)；（3）進(jìn)餐前護(hù)士評估患者進(jìn)餐量，進(jìn)餐后護(hù)士對患者進(jìn)餐量進(jìn)行追蹤；（4）責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對低血糖危害知識的宣教；（5）根據(jù)患者具體情況制定飲食計劃；告知患者在沒學(xué)會食物交換法以前，固定飲食模式，特別是主食量；（6）護(hù)士經(jīng)常提問患者預(yù)防低血糖的相關(guān)知識。實施過程采用PDCA循環(huán)管理方法。

1.2.8 效果確認(rèn) 以上措施實施6周后，再次進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，方法同前；實施品管圈管理前后患者低血糖發(fā)生率分別為3.11%和1.35%，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。該次活動的目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（1.35%-3.11%）/（1.37%-3.11%）×100%=101.10%。

1.2.9 標(biāo)準(zhǔn)化 對經(jīng)過PDCA循環(huán)確認(rèn)有效的措施進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，完善了“胰島素皮下注射流程”，即（1）準(zhǔn)備注射用物；（2）詢問患者是否有飯、是否進(jìn)餐；（3）確認(rèn)有飯且準(zhǔn)備進(jìn)餐后評估進(jìn)餐量；（4）正常進(jìn)餐者，評估注射部位后進(jìn)行胰島素皮下注射；不能正常進(jìn)餐者，報告醫(yī)師調(diào)整胰島素用量后進(jìn)行胰島素皮下注射；（5）注射完成后叮囑患者按時進(jìn)餐；（6）30 min后對患者實際進(jìn)餐量進(jìn)行追蹤。

3 討論

品管圈是由同一工作場所工作性質(zhì)相近或相關(guān)的基層人員，自發(fā)組成的活動團(tuán)隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，靈活應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計工具及品質(zhì)管理手段，來解決現(xiàn)場、管理、文化等方面發(fā)生的問題及課題［3］。低血糖是2型糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，降糖藥物（如胰島素促分泌藥和胰島素治療）可能會增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險，反復(fù)發(fā)作低血糖導(dǎo)致軀體和心理疾病，并影響患者的血糖控制［4］。醫(yī)務(wù)工作者在治療高血糖的同時須關(guān)注低血糖的預(yù)防。近年來，品管圈在臨床護(hù)理工作中所發(fā)揮的積極作用和解決問題的能力有目共睹。通過該活動，我科的糖尿病宣教內(nèi)容增加了低血糖的危害，細(xì)化了患者飲食模式及運動量教育，完善了“胰島素皮下注射流程”，使患者低血糖發(fā)生率由改善前的3.11%降至改善后的1.35%（P＜0.05），降低了低血糖的發(fā)生率，減少了不安全事件，同時也強(qiáng)化了患者對低血糖危害的認(rèn)識。通過該次品管圈活動，除護(hù)士的責(zé)任心、自信心以及解決問題的能力、品管手法等方面得到提高以外，更突出了護(hù)士在執(zhí)行胰島素皮下注射技術(shù)過程中的專業(yè)優(yōu)勢，體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)價值。此次品管圈過程中的不足之處在于沒有醫(yī)師的參與。下一步應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患溝通和合作，確保治療方案準(zhǔn)確、有效地實施，減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生［5］。

［1］ 葛均波.內(nèi)科學(xué)（第8版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：743-760.

［2］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：30-31.

［3］周軍，姜秋紅，孫巧鳳.品管圈活動在提高住院患者疾病相關(guān)知識普及水平中應(yīng)用的效果評價［J］.中國實用護(hù)理雜志，2014，30（21）：76-78.

［4］ ABDELMONEIM AS，EUFICH DT，GAMBLE JM，et al.Use patterne of anti-diabetic regimens by patients with type 2 diabetes［J］.Can J Diabetes，2013，37（3）：394-400.

［5］鄒艷波，李雯，黃倩藍(lán)，等.應(yīng)用品管圈降低住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率的效果觀察［J］. 中華護(hù)理管理，2014，14（6）：620-622.