階段性康復訓練聯(lián)合心理指導對急性缺血性卒中預后影響

劉冬，王崇，王建明

缺血性腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見的一種腦血管疾病，是造成患者長期致殘的首要疾病，致殘率超過70%[1]。缺血性腦卒中發(fā)病急驟，伴有局部腦組織損害，對于腦組織損害輕度者，一般通過藥物干預與休息即可好轉(zhuǎn)；而腦組織損害嚴重者，則需康復功能訓練。目前隨著我國老齡化社會的到來，缺血性腦卒中患者越來越常見，如何改善這類患者的生活質(zhì)量，減輕我國殘疾負擔是全社會關(guān)心的問題。醫(yī)院對急性缺血性腦卒中患者開展了階段性康復訓練，并在全程強調(diào)心理指導，對促進患者的肢體功能恢復有較好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2014年5月1～2016年12月醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者65例，納入標準：（1）符合《中國腦血管病防治指南》診斷標準[2]，經(jīng)CT或MRI證實診斷；（2）首次發(fā)病，病程＜1 w，或有既往發(fā)作史但未遺留神經(jīng)功能障礙；（3）無嚴重心、肝、腎功能障礙；（4）排除老年癡呆、合并惡性腫瘤、精神性疾病者。按患者入院日期單雙號隨機分為對照組30例與研究組35例。對照組男18例，女12例，平均年齡（65.8±8.3）歲；研究組男20例，女15例，平均年齡（67.4±7.1）歲。兩組性別、年齡等比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法患者入院后均接受相同的治療，康復期間，對照組接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復訓練及護理：當生命體征平穩(wěn)即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展24 h后，開始進行適當?shù)谋粍舆\動及日常生活能力訓練，院內(nèi)主要由護士訓練患者，出院后則指導家屬訓練患者，每月電話隨訪1次。研究組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，給予階段性康復訓練及心理指導：

1.2.1 院內(nèi)階段性康復訓練（1）急性期：生命體征平穩(wěn)即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展24 h后即開始訓練，包括良肢位擺放，以防止四肢肌肉痙攣；肢體被動活動，原則上是先大關(guān)節(jié)、后小關(guān)節(jié)活動，循序漸進，至能達到完全屈曲與伸直，該階段的訓練時間視患者肢體障礙程度而定，一般30 min/d。（2）穩(wěn)定期：可進行床上自我輔助訓練，如雙手交叉上舉訓練、下肢橋式運動、坐位平衡訓練、起坐平衡訓練等，45～60 min/d。該階段一般需1～2 w。（3）恢復期：此時患者的運動能力有所恢復，可進行下地步行訓練，如床椅轉(zhuǎn)移、減重步行訓練、減重站立訓練、減重平板步行訓練等；日常生活訓練，如洗漱、穿衣、進餐、發(fā)音與說話、吞咽等訓練。該階段一般需1～2 w。

1.2.2 院外康復訓練患者出院后，由照顧者承擔其主要的訓練工作，醫(yī)院通過開通微信群及公眾號提供腦卒中的在線咨詢及教育指導，同時每月電話隨訪1次，必要時家訪指導康復訓練。

1.2.3 心理指導康復訓練全程提供心理指導服務，向患者及家屬解釋缺血性腦卒中的相關(guān)知識及預后，強調(diào)康復訓練依從性的重要性?？祻推陂g密切關(guān)注患者的情緒變化，對于情緒異常的患者及時溝通疏導。為患者尋求更多的家庭社會支持，指導家屬多關(guān)心陪伴患者；對于家庭經(jīng)濟有困難的患者，可通過社會求助的方法為其排憂解難?；颊叱鲈汉?，通過微信和電話積極了解患者的康復進展，做好指導工作，減輕患者的思想顧慮，提高康復信心，從而積極配合康復訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 依從性通過院內(nèi)觀察及出院后隨訪對患者的依從性作出評價，主要包括堅持康復訓練情況、遵醫(yī)用藥、精神心理狀況、復診等4個方面。均能良好執(zhí)行者為完全依從，一項都不能良好執(zhí)行者為完全不依從，介于二者之間為一般依從。

1.3.2 預后分別在干預前及干預6個月后，囑患者復診，并進行以下評估：（1）肢體運動功能：采用Fugle-Meyer運動功能評定量表(FMA)進行評價，包括上肢運動功能（66分）與下肢運動功能（34分），分數(shù)越高表示運動障礙越輕。（2）日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)（MBI），滿分100分，分數(shù)越高表示生活自理能力越好，生活依賴越小。（3）生活質(zhì)量：采用WHO生存質(zhì)量測評量表（WHO QOL-100），具有7個因子：軀體功能、獨立性、環(huán)境、心理功能、社會關(guān)系、精神/宗教/信仰、生活質(zhì)量，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗和Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較研究組的依從性明顯優(yōu)于對照組（Z=7.173，P＜0.05，表1）。

表1 兩組依從性比較［n(%）］

2.2 兩組干預前后FMA評分比較兩組干預后上下肢FMA評分均明顯提高（P＜0.05），且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組干預前后MBI比較兩組干預后MBI分數(shù)均明顯提高（P＜0.05），且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后MBI比較

2.4 兩組干預前后WHO QOL-100比較干預后對照組僅獨立性明顯提高（P＜0.05），而研究組軀體功能、心理功能、社會關(guān)系及生活質(zhì)量明顯提高（P＜0.05），且明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

目前認為，腦卒中后24 w內(nèi)是功能恢復的重要時段，特別是前12 w[3]，所以早期康復訓練很重要。目前多將早期康復訓練的開始時機選在病灶明顯逆轉(zhuǎn)且生命體征穩(wěn)定24 h后。

表2 兩組干預前后FMA評分比較

表4 兩組干預前后WHO QOL-1OO比較

急性腦卒中的訓練內(nèi)容與時間應合理化，應根據(jù)患者的腦組織損害程度、全身狀況及并發(fā)癥等不同，采取個體化的訓練[4]。本研究采用的是階段性康復訓練，急性期訓練的目標是促進患側(cè)肌張力恢復直至出現(xiàn)自主運動，以為后期的訓練奠定良好基礎(chǔ)。該階段主要是床上被動活動，訓練時間的長短與患肢功能障礙程度有關(guān)，短則幾天即可，長則需1個月。穩(wěn)定期患者的活動功能有所恢復，該階段可適當主動活動四肢與關(guān)節(jié)，進行起坐平衡訓練等。研究表示，穩(wěn)定期通過主動運動經(jīng)傳入、傳出沖動的反復刺激能夠促進腦功能重組[5]。恢復期可開始下地步行訓練，同時要解決影響患者生活自理能力的問題。

本研究的階段性康復訓練另一個特點體現(xiàn)在院內(nèi)與院外的銜接上，由于我國康復護理人員緊缺及工作負荷量大，所以，對腦卒中出院后康復訓練的關(guān)注力不從心。而傳統(tǒng)的電話隨訪受限較多，無法較好地為居家康復患者提供及時的指導，患者是否堅持康復訓練也不得而知。為了盡量解決這個問題，本研究以現(xiàn)在流行的微信為依托，為患者提供及時的在線咨詢及教育指導，在及時性及內(nèi)容豐富性上較電話隨訪更勝一籌，方便監(jiān)督患者是否遵醫(yī)堅持康復訓練，在一定程度上做到了院內(nèi)、院外康復訓練的延續(xù)性與完整性。

心理指導可以消除患者受肢體功能障礙出現(xiàn)的消極情緒，縮短其心理適應的時間，對其主動參與康復訓練有積極作用。大量臨床研究表示，心理干預對提升腦卒中患者訓練的依從性有較好的作用[6]。本研究利用微信平臺服務，患者出院后也可通過微信接受到連續(xù)的心理干預，不僅有助于保持心態(tài)平穩(wěn)，而且還能保持良好的依從性。本研究結(jié)果顯示，研究組的依從性明顯優(yōu)于對照組，肢體功能及日常生活能力恢復情況也明顯優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量進一步提高。說明階段性康復訓練聯(lián)合心理指導對改善急性缺血性腦卒中的預后有積極的作用。

綜上所述，階段性康復訓練能夠為急性缺血性腦卒中患者提供一套比較完善全面的康復護理服務，同時結(jié)合心理指導可改善患者的心理狀態(tài)及依從性，有利于促進肢體功能更快恢復，提升生活質(zhì)量。

[1]王清,陳湘玉.急性缺血性腦卒中患者早期康復活動的研究進展[J].解放軍護理雜志,2015,32(1):38-40.

[2]中國腦血管病防治指南編寫委員會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:28.

[3]余珂.早期康復護理在缺血性腦卒中的應用價值分析[J].華西醫(yī)學,2016(1):139-141.

[4]劉琴,婁繼友.早期綜合康復鍛煉對急性腦卒中患者臨床療效的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2015,14(5):497-500.

[5]趙貴娟.護理干預對提高腦卒中偏癱患者康復訓練依從性效果研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2016,13(10):85-88.

[6]張東清,曾偉杰,熊丹.心理干預對腦卒中后抑郁患者康復依從性及康復效果的影響[J].西部醫(yī)學,2014,26(6):757-759.