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    階段性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理指導(dǎo)對(duì)急性缺血性卒中預(yù)后影響

    2018-03-02 09:12:16劉冬王崇王建明
    西南國(guó)防醫(yī)藥 2018年2期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)心理

    劉冬,王崇,王建明

    缺血性腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的一種腦血管疾病,是造成患者長(zhǎng)期致殘的首要疾病,致殘率超過(guò)70%[1]。缺血性腦卒中發(fā)病急驟,伴有局部腦組織損害,對(duì)于腦組織損害輕度者,一般通過(guò)藥物干預(yù)與休息即可好轉(zhuǎn);而腦組織損害嚴(yán)重者,則需康復(fù)功能訓(xùn)練。目前隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),缺血性腦卒中患者越來(lái)越常見(jiàn),如何改善這類患者的生活質(zhì)量,減輕我國(guó)殘疾負(fù)擔(dān)是全社會(huì)關(guān)心的問(wèn)題。醫(yī)院對(duì)急性缺血性腦卒中患者開(kāi)展了階段性康復(fù)訓(xùn)練,并在全程強(qiáng)調(diào)心理指導(dǎo),對(duì)促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)有較好效果,報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象選擇2014年5月1~2016年12月醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者65例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)CT或MRI證實(shí)診斷;(2)首次發(fā)病,病程<1 w,或有既往發(fā)作史但未遺留神經(jīng)功能障礙;(3)無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;(4)排除老年癡呆、合并惡性腫瘤、精神性疾病者。按患者入院日期單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組30例與研究組35例。對(duì)照組男18例,女12例,平均年齡(65.8±8.3)歲;研究組男20例,女15例,平均年齡(67.4±7.1)歲。兩組性別、年齡等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

    1.2 方法患者入院后均接受相同的治療,康復(fù)期間,對(duì)照組接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理:當(dāng)生命體征平穩(wěn)即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展24 h后,開(kāi)始進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)及日常生活能力訓(xùn)練,院內(nèi)主要由護(hù)士訓(xùn)練患者,出院后則指導(dǎo)家屬訓(xùn)練患者,每月電話隨訪1次。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,給予階段性康復(fù)訓(xùn)練及心理指導(dǎo):

    1.2.1 院內(nèi)階段性康復(fù)訓(xùn)練(1)急性期:生命體征平穩(wěn)即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展24 h后即開(kāi)始訓(xùn)練,包括良肢位擺放,以防止四肢肌肉痙攣;肢體被動(dòng)活動(dòng),原則上是先大關(guān)節(jié)、后小關(guān)節(jié)活動(dòng),循序漸進(jìn),至能達(dá)到完全屈曲與伸直,該階段的訓(xùn)練時(shí)間視患者肢體障礙程度而定,一般30 min/d。(2)穩(wěn)定期:可進(jìn)行床上自我輔助訓(xùn)練,如雙手交叉上舉訓(xùn)練、下肢橋式運(yùn)動(dòng)、坐位平衡訓(xùn)練、起坐平衡訓(xùn)練等,45~60 min/d。該階段一般需1~2 w。(3)恢復(fù)期:此時(shí)患者的運(yùn)動(dòng)能力有所恢復(fù),可進(jìn)行下地步行訓(xùn)練,如床椅轉(zhuǎn)移、減重步行訓(xùn)練、減重站立訓(xùn)練、減重平板步行訓(xùn)練等;日常生活訓(xùn)練,如洗漱、穿衣、進(jìn)餐、發(fā)音與說(shuō)話、吞咽等訓(xùn)練。該階段一般需1~2 w。

    1.2.2 院外康復(fù)訓(xùn)練患者出院后,由照顧者承擔(dān)其主要的訓(xùn)練工作,醫(yī)院通過(guò)開(kāi)通微信群及公眾號(hào)提供腦卒中的在線咨詢及教育指導(dǎo),同時(shí)每月電話隨訪1次,必要時(shí)家訪指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

    1.2.3 心理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練全程提供心理指導(dǎo)服務(wù),向患者及家屬解釋缺血性腦卒中的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后,強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練依從性的重要性??祻?fù)期間密切關(guān)注患者的情緒變化,對(duì)于情緒異常的患者及時(shí)溝通疏導(dǎo)。為患者尋求更多的家庭社會(huì)支持,指導(dǎo)家屬多關(guān)心陪伴患者;對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)有困難的患者,可通過(guò)社會(huì)求助的方法為其排憂解難。患者出院后,通過(guò)微信和電話積極了解患者的康復(fù)進(jìn)展,做好指導(dǎo)工作,減輕患者的思想顧慮,提高康復(fù)信心,從而積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 依從性通過(guò)院內(nèi)觀察及出院后隨訪對(duì)患者的依從性作出評(píng)價(jià),主要包括堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練情況、遵醫(yī)用藥、精神心理狀況、復(fù)診等4個(gè)方面。均能良好執(zhí)行者為完全依從,一項(xiàng)都不能良好執(zhí)行者為完全不依從,介于二者之間為一般依從。

    1.3.2 預(yù)后分別在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后,囑患者復(fù)診,并進(jìn)行以下評(píng)估:(1)肢體運(yùn)動(dòng)功能:采用Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括上肢運(yùn)動(dòng)功能(66分)與下肢運(yùn)動(dòng)功能(34分),分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)障礙越輕。(2)日常生活能力:采用改良Barthel指數(shù)(MBI),滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活自理能力越好,生活依賴越小。(3)生活質(zhì)量:采用WHO生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(WHO QOL-100),具有7個(gè)因子:軀體功能、獨(dú)立性、環(huán)境、心理功能、社會(huì)關(guān)系、精神/宗教/信仰、生活質(zhì)量,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組依從性比較研究組的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=7.173,P<0.05,表1)。

    表1 兩組依從性比較[n(%)]

    2.2 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較兩組干預(yù)后上下肢FMA評(píng)分均明顯提高(P<0.05),且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.2 兩組干預(yù)前后MBI比較兩組干預(yù)后MBI分?jǐn)?shù)均明顯提高(P<0.05),且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組干預(yù)前后MBI比較

    2.4 兩組干預(yù)前后WHO QOL-100比較干預(yù)后對(duì)照組僅獨(dú)立性明顯提高(P<0.05),而研究組軀體功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系及生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05),且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

    3 討論

    目前認(rèn)為,腦卒中后24 w內(nèi)是功能恢復(fù)的重要時(shí)段,特別是前12 w[3],所以早期康復(fù)訓(xùn)練很重要。目前多將早期康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)始時(shí)機(jī)選在病灶明顯逆轉(zhuǎn)且生命體征穩(wěn)定24 h后。

    表2 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較

    表4 兩組干預(yù)前后WHO QOL-1OO比較

    急性腦卒中的訓(xùn)練內(nèi)容與時(shí)間應(yīng)合理化,應(yīng)根據(jù)患者的腦組織損害程度、全身狀況及并發(fā)癥等不同,采取個(gè)體化的訓(xùn)練[4]。本研究采用的是階段性康復(fù)訓(xùn)練,急性期訓(xùn)練的目標(biāo)是促進(jìn)患側(cè)肌張力恢復(fù)直至出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng),以為后期的訓(xùn)練奠定良好基礎(chǔ)。該階段主要是床上被動(dòng)活動(dòng),訓(xùn)練時(shí)間的長(zhǎng)短與患肢功能障礙程度有關(guān),短則幾天即可,長(zhǎng)則需1個(gè)月。穩(wěn)定期患者的活動(dòng)功能有所恢復(fù),該階段可適當(dāng)主動(dòng)活動(dòng)四肢與關(guān)節(jié),進(jìn)行起坐平衡訓(xùn)練等。研究表示,穩(wěn)定期通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)經(jīng)傳入、傳出沖動(dòng)的反復(fù)刺激能夠促進(jìn)腦功能重組[5]。恢復(fù)期可開(kāi)始下地步行訓(xùn)練,同時(shí)要解決影響患者生活自理能力的問(wèn)題。

    本研究的階段性康復(fù)訓(xùn)練另一個(gè)特點(diǎn)體現(xiàn)在院內(nèi)與院外的銜接上,由于我國(guó)康復(fù)護(hù)理人員緊缺及工作負(fù)荷量大,所以,對(duì)腦卒中出院后康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)注力不從心。而傳統(tǒng)的電話隨訪受限較多,無(wú)法較好地為居家康復(fù)患者提供及時(shí)的指導(dǎo),患者是否堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練也不得而知。為了盡量解決這個(gè)問(wèn)題,本研究以現(xiàn)在流行的微信為依托,為患者提供及時(shí)的在線咨詢及教育指導(dǎo),在及時(shí)性及內(nèi)容豐富性上較電話隨訪更勝一籌,方便監(jiān)督患者是否遵醫(yī)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,在一定程度上做到了院內(nèi)、院外康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性與完整性。

    心理指導(dǎo)可以消除患者受肢體功能障礙出現(xiàn)的消極情緒,縮短其心理適應(yīng)的時(shí)間,對(duì)其主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練有積極作用。大量臨床研究表示,心理干預(yù)對(duì)提升腦卒中患者訓(xùn)練的依從性有較好的作用[6]。本研究利用微信平臺(tái)服務(wù),患者出院后也可通過(guò)微信接受到連續(xù)的心理干預(yù),不僅有助于保持心態(tài)平穩(wěn),而且還能保持良好的依從性。本研究結(jié)果顯示,研究組的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組,肢體功能及日常生活能力恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組,生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。說(shuō)明階段性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理指導(dǎo)對(duì)改善急性缺血性腦卒中的預(yù)后有積極的作用。

    綜上所述,階段性康復(fù)訓(xùn)練能夠?yàn)榧毙匀毖阅X卒中患者提供一套比較完善全面的康復(fù)護(hù)理服務(wù),同時(shí)結(jié)合心理指導(dǎo)可改善患者的心理狀態(tài)及依從性,有利于促進(jìn)肢體功能更快恢復(fù),提升生活質(zhì)量。

    [1]王清,陳湘玉.急性缺血性腦卒中患者早期康復(fù)活動(dòng)的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(1):38-40.

    [2]中國(guó)腦血管病防治指南編寫(xiě)委員會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:28.

    [3]余珂.早期康復(fù)護(hù)理在缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].華西醫(yī)學(xué),2016(1):139-141.

    [4]劉琴,婁繼友.早期綜合康復(fù)鍛煉對(duì)急性腦卒中患者臨床療效的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(5):497-500.

    [5]趙貴娟.護(hù)理干預(yù)對(duì)提高腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從性效果研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,13(10):85-88.

    [6]張東清,曾偉杰,熊丹.心理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者康復(fù)依從性及康復(fù)效果的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(6):757-759.

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