階段性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理指導(dǎo)對(duì)急性缺血性卒中預(yù)后影響

劉冬，王崇，王建明

缺血性腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見的一種腦血管疾病，是造成患者長(zhǎng)期致殘的首要疾病，致殘率超過70%[1]。缺血性腦卒中發(fā)病急驟，伴有局部腦組織損害，對(duì)于腦組織損害輕度者，一般通過藥物干預(yù)與休息即可好轉(zhuǎn)；而腦組織損害嚴(yán)重者，則需康復(fù)功能訓(xùn)練。目前隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，缺血性腦卒中患者越來越常見，如何改善這類患者的生活質(zhì)量，減輕我國(guó)殘疾負(fù)擔(dān)是全社會(huì)關(guān)心的問題。醫(yī)院對(duì)急性缺血性腦卒中患者開展了階段性康復(fù)訓(xùn)練，并在全程強(qiáng)調(diào)心理指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)有較好效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2014年5月1～2016年12月醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者65例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)CT或MRI證實(shí)診斷；（2）首次發(fā)病，病程＜1 w，或有既往發(fā)作史但未遺留神經(jīng)功能障礙；（3）無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（4）排除老年癡呆、合并惡性腫瘤、精神性疾病者。按患者入院日期單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組30例與研究組35例。對(duì)照組男18例，女12例，平均年齡（65.8±8.3）歲；研究組男20例，女15例，平均年齡（67.4±7.1）歲。兩組性別、年齡等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法患者入院后均接受相同的治療，康復(fù)期間，對(duì)照組接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理：當(dāng)生命體征平穩(wěn)即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展24 h后，開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)及日常生活能力訓(xùn)練，院內(nèi)主要由護(hù)士訓(xùn)練患者，出院后則指導(dǎo)家屬訓(xùn)練患者，每月電話隨訪1次。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予階段性康復(fù)訓(xùn)練及心理指導(dǎo)：

1.2.1 院內(nèi)階段性康復(fù)訓(xùn)練（1）急性期：生命體征平穩(wěn)即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展24 h后即開始訓(xùn)練，包括良肢位擺放，以防止四肢肌肉痙攣；肢體被動(dòng)活動(dòng)，原則上是先大關(guān)節(jié)、后小關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，至能達(dá)到完全屈曲與伸直，該階段的訓(xùn)練時(shí)間視患者肢體障礙程度而定，一般30 min/d。（2）穩(wěn)定期：可進(jìn)行床上自我輔助訓(xùn)練，如雙手交叉上舉訓(xùn)練、下肢橋式運(yùn)動(dòng)、坐位平衡訓(xùn)練、起坐平衡訓(xùn)練等，45～60 min/d。該階段一般需1～2 w。（3）恢復(fù)期：此時(shí)患者的運(yùn)動(dòng)能力有所恢復(fù)，可進(jìn)行下地步行訓(xùn)練，如床椅轉(zhuǎn)移、減重步行訓(xùn)練、減重站立訓(xùn)練、減重平板步行訓(xùn)練等；日常生活訓(xùn)練，如洗漱、穿衣、進(jìn)餐、發(fā)音與說話、吞咽等訓(xùn)練。該階段一般需1～2 w。

1.2.2 院外康復(fù)訓(xùn)練患者出院后，由照顧者承擔(dān)其主要的訓(xùn)練工作，醫(yī)院通過開通微信群及公眾號(hào)提供腦卒中的在線咨詢及教育指導(dǎo)，同時(shí)每月電話隨訪1次，必要時(shí)家訪指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 心理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練全程提供心理指導(dǎo)服務(wù)，向患者及家屬解釋缺血性腦卒中的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練依從性的重要性?？祻?fù)期間密切關(guān)注患者的情緒變化，對(duì)于情緒異常的患者及時(shí)溝通疏導(dǎo)。為患者尋求更多的家庭社會(huì)支持，指導(dǎo)家屬多關(guān)心陪伴患者；對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)有困難的患者，可通過社會(huì)求助的方法為其排憂解難。患者出院后，通過微信和電話積極了解患者的康復(fù)進(jìn)展，做好指導(dǎo)工作，減輕患者的思想顧慮，提高康復(fù)信心，從而積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 依從性通過院內(nèi)觀察及出院后隨訪對(duì)患者的依從性作出評(píng)價(jià)，主要包括堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練情況、遵醫(yī)用藥、精神心理狀況、復(fù)診等4個(gè)方面。均能良好執(zhí)行者為完全依從，一項(xiàng)都不能良好執(zhí)行者為完全不依從，介于二者之間為一般依從。

1.3.2 預(yù)后分別在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，囑患者復(fù)診，并進(jìn)行以下評(píng)估：（1）肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括上肢運(yùn)動(dòng)功能（66分）與下肢運(yùn)動(dòng)功能（34分），分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)障礙越輕。（2）日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)（MBI），滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活自理能力越好，生活依賴越小。（3）生活質(zhì)量：采用WHO生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表（WHO QOL-100），具有7個(gè)因子：軀體功能、獨(dú)立性、環(huán)境、心理功能、社會(huì)關(guān)系、精神/宗教/信仰、生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較研究組的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z=7.173，P＜0.05，表1）。

表1 兩組依從性比較［n(%）］

2.2 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較兩組干預(yù)后上下肢FMA評(píng)分均明顯提高（P＜0.05），且研究組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后MBI比較兩組干預(yù)后MBI分?jǐn)?shù)均明顯提高（P＜0.05），且研究組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MBI比較

2.4 兩組干預(yù)前后WHO QOL-100比較干預(yù)后對(duì)照組僅獨(dú)立性明顯提高（P＜0.05），而研究組軀體功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系及生活質(zhì)量明顯提高（P＜0.05），且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

目前認(rèn)為，腦卒中后24 w內(nèi)是功能恢復(fù)的重要時(shí)段，特別是前12 w[3]，所以早期康復(fù)訓(xùn)練很重要。目前多將早期康復(fù)訓(xùn)練的開始時(shí)機(jī)選在病灶明顯逆轉(zhuǎn)且生命體征穩(wěn)定24 h后。

表2 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較

表4 兩組干預(yù)前后WHO QOL-1OO比較

急性腦卒中的訓(xùn)練內(nèi)容與時(shí)間應(yīng)合理化，應(yīng)根據(jù)患者的腦組織損害程度、全身狀況及并發(fā)癥等不同，采取個(gè)體化的訓(xùn)練[4]。本研究采用的是階段性康復(fù)訓(xùn)練，急性期訓(xùn)練的目標(biāo)是促進(jìn)患側(cè)肌張力恢復(fù)直至出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)，以為后期的訓(xùn)練奠定良好基礎(chǔ)。該階段主要是床上被動(dòng)活動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間的長(zhǎng)短與患肢功能障礙程度有關(guān)，短則幾天即可，長(zhǎng)則需1個(gè)月。穩(wěn)定期患者的活動(dòng)功能有所恢復(fù)，該階段可適當(dāng)主動(dòng)活動(dòng)四肢與關(guān)節(jié)，進(jìn)行起坐平衡訓(xùn)練等。研究表示，穩(wěn)定期通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)經(jīng)傳入、傳出沖動(dòng)的反復(fù)刺激能夠促進(jìn)腦功能重組[5]。恢復(fù)期可開始下地步行訓(xùn)練，同時(shí)要解決影響患者生活自理能力的問題。

本研究的階段性康復(fù)訓(xùn)練另一個(gè)特點(diǎn)體現(xiàn)在院內(nèi)與院外的銜接上，由于我國(guó)康復(fù)護(hù)理人員緊缺及工作負(fù)荷量大，所以，對(duì)腦卒中出院后康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)注力不從心。而傳統(tǒng)的電話隨訪受限較多，無法較好地為居家康復(fù)患者提供及時(shí)的指導(dǎo)，患者是否堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練也不得而知。為了盡量解決這個(gè)問題，本研究以現(xiàn)在流行的微信為依托，為患者提供及時(shí)的在線咨詢及教育指導(dǎo)，在及時(shí)性及內(nèi)容豐富性上較電話隨訪更勝一籌，方便監(jiān)督患者是否遵醫(yī)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，在一定程度上做到了院內(nèi)、院外康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性與完整性。

心理指導(dǎo)可以消除患者受肢體功能障礙出現(xiàn)的消極情緒，縮短其心理適應(yīng)的時(shí)間，對(duì)其主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練有積極作用。大量臨床研究表示，心理干預(yù)對(duì)提升腦卒中患者訓(xùn)練的依從性有較好的作用[6]。本研究利用微信平臺(tái)服務(wù)，患者出院后也可通過微信接受到連續(xù)的心理干預(yù)，不僅有助于保持心態(tài)平穩(wěn)，而且還能保持良好的依從性。本研究結(jié)果顯示，研究組的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，肢體功能及日常生活能力恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。說明階段性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理指導(dǎo)對(duì)改善急性缺血性腦卒中的預(yù)后有積極的作用。

綜上所述，階段性康復(fù)訓(xùn)練能夠?yàn)榧毙匀毖阅X卒中患者提供一套比較完善全面的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，同時(shí)結(jié)合心理指導(dǎo)可改善患者的心理狀態(tài)及依從性，有利于促進(jìn)肢體功能更快恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

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