家庭醫(yī)生簽約制下農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)資源整合的演化博弈分析

郭燕平 張 微 宋之杰 劉洪濤 江 婷

1.河北工程大學(xué)管理工程與商學(xué)院 河北邯鄲 056038 2.北京市科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 北京 100000 3.燕山大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 河北秦皇島 066004 4.邢臺(tái)市第九醫(yī)院/巨鹿縣醫(yī)院 河北巨鹿 055250

1 引言

2010年WHO報(bào)告指出，難以獲得衛(wèi)生服務(wù)、過度依賴患者自付費(fèi)用、衛(wèi)生資源使用效率低下和不公平是限制各國(guó)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的三個(gè)最基本且相互關(guān)聯(lián)的障礙。[1-3]中國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)是保證全民健康覆蓋的堅(jiān)實(shí)后盾。雖然中國(guó)進(jìn)行中的新醫(yī)改已明確了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體戰(zhàn)略目標(biāo)，但立足于各地區(qū)不同的實(shí)際情形，深入地分析問題及原因，探索更加細(xì)致的策略仍有重大的意義。

中國(guó)農(nóng)村普遍形成了青壯年勞動(dòng)力外出打工、中老年在家務(wù)農(nóng)、婦女兒童留守的典型“代際分工為基礎(chǔ)的半工半耕”家計(jì)收入模式。他們普遍文化程度較低、收入不高、生活較為艱難，是各類疾病的高發(fā)群體，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)有著極為強(qiáng)烈的需求。[4]此外，普遍缺乏健康意識(shí)和觀念，危害健康的生活習(xí)慣如多油多鹽的膳食、吸煙、酗酒和抗生素濫用等在一定程度上加重了其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求；且老年人健康存量較低，慢性病患病、發(fā)病幾率高、女性更差的自我報(bào)告健康狀況能力、留守兒童較差的健康相關(guān)生命質(zhì)量均影響著農(nóng)村居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求[5]，導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用的明顯聚集，而基層服務(wù)能力薄弱和新農(nóng)合報(bào)銷制度加劇了患者跨級(jí)住院與再入院行為，成為高醫(yī)療費(fèi)用患者(high cost patient)。[6]

然而，由于基層醫(yī)生素質(zhì)和醫(yī)療條件的限制，基本診療服務(wù)多為病情簡(jiǎn)單、診療手段簡(jiǎn)單、基本不需儀器檢測(cè)和手術(shù)費(fèi)的常見病診療?；鶎俞t(yī)生的收入主要來源于藥品、門診費(fèi)用和補(bǔ)貼。鄉(xiāng)村醫(yī)生收支兩條線嚴(yán)重挫傷了基層醫(yī)生的工作積極性，基層醫(yī)生沒有病看(居民不信任)，不愿意多看(收入與數(shù)量無直接關(guān)系)及無法看病(繁重、無效的公共衛(wèi)生任務(wù)擠占了大量基本診療服務(wù)時(shí)間)。[7]加之基本藥物制度的實(shí)施加劇了基層醫(yī)生的流失，年輕醫(yī)生轉(zhuǎn)業(yè)外出打工，年老的醫(yī)生不得已繼續(xù)工作，基層醫(yī)生隊(duì)伍老齡化嚴(yán)重，醫(yī)生積極性普遍不高。

為積極改善農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2016年提出《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確將全科醫(yī)生、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，并就相關(guān)服務(wù)收付費(fèi)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制做了進(jìn)一步闡述。大量學(xué)者也對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行了研究。如有學(xué)者對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助中心的綜合性初級(jí)保健改革(CPC)概述[8- 9]；有研究分析了醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)改革的理論基礎(chǔ)[10]，并基于醫(yī)保簽約管理模式設(shè)計(jì)了家庭醫(yī)生制度績(jī)效評(píng)價(jià)模型[11]；有學(xué)者對(duì)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主體社區(qū)貧困老人的健康狀況和就醫(yī)依從性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[12]；有學(xué)者對(duì)基層衛(wèi)生改革進(jìn)行了典型案例研究[13]；還有學(xué)者對(duì)社區(qū)醫(yī)生簽約積極性進(jìn)行了選擇性激勵(lì)理論的分析[14]。

在應(yīng)用博弈解決醫(yī)療問題方面，有學(xué)者制定了基于政府、公立醫(yī)院、患者、藥品醫(yī)療器械商等利益相關(guān)者間博弈分析的相關(guān)公立醫(yī)院利益補(bǔ)償制度。[15]有學(xué)者勾畫了公立醫(yī)院及其利益相關(guān)者的演化博弈路徑[16]；有學(xué)者構(gòu)建了醫(yī)保基金、患者、上、下級(jí)醫(yī)院的三階段動(dòng)態(tài)博弈模型，表明應(yīng)合理利用醫(yī)保支付杠桿來完善分級(jí)診療制度[17]；有學(xué)者分析了遠(yuǎn)程醫(yī)療合作背景下社區(qū)醫(yī)院和患者的策略選擇博弈[18]；有學(xué)者分析了醫(yī)院與患者對(duì)醫(yī)療APP的選擇行為[19]；還有學(xué)者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的推進(jìn)進(jìn)行了演化博弈分析[20]。

上述關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的文獻(xiàn)以概述型定性分析為主，博弈在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用研究則多為特定背景下的利益相關(guān)者行為分析，較少從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)角度研究居民與家庭醫(yī)生間的交互行為?；诖?，文章在分析家庭醫(yī)生簽約制相關(guān)收付費(fèi)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域發(fā)展差異及城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)的基本現(xiàn)實(shí)，建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求方(農(nóng)村居民)和供給方(家庭醫(yī)生)的演化博弈理論模型，分析了影響居民簽約與家庭醫(yī)生努力程度的主要影響因素，并據(jù)此提出家庭醫(yī)生簽約制下促進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)整合的相關(guān)建議。

2 模型構(gòu)建

假設(shè)家庭醫(yī)生與簽約居民均為自利、風(fēng)險(xiǎn)中性、效用最大化群體。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容如圖1所示：簽約家庭可選擇免費(fèi)簽約基本服務(wù)包，也可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)情況及健康狀況選擇簽約個(gè)性化服務(wù)包。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍基于本地區(qū)現(xiàn)有基層醫(yī)療服務(wù)能力，旨在保障基本醫(yī)療基礎(chǔ)上提高基層醫(yī)療的服務(wù)效率。同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)均具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，簽約期為一年，期滿后簽約家庭可選擇續(xù)約或變更家庭醫(yī)生。

(1)博弈方：博弈一方為家庭醫(yī)生。以依據(jù)居民的年齡、性別、疾病校正后的居民數(shù)為準(zhǔn)，提供免費(fèi)的基本簽約服務(wù)包(包含一定的基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù))和自付費(fèi)的個(gè)性化簽約服務(wù)包(選擇標(biāo)準(zhǔn)包和高檔包)；博弈的另一方為行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)校正后的常駐居民。

圖1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容

(2)策略：依據(jù)家庭醫(yī)生為簽約居民提供服務(wù)的工作努力程度，其策略集為(努力，懶散)；常駐居民可選擇是否簽約家庭醫(yī)生，其策略集為(簽約，不簽約)。

(3)收益矩陣：假設(shè)經(jīng)年齡、性別、疾病校正，及綜合考慮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量等因素后，每一家庭醫(yī)生合理的預(yù)簽約服務(wù)人數(shù)上限為N。假設(shè)簽約家庭醫(yī)生的居民數(shù)為M(M≤N)。

表1 居民簽約決策與家庭醫(yī)生服務(wù)努力程度博弈收益表

圖2 居民簽約決策和家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)努力程度擴(kuò)展式表述

家庭醫(yī)生(F)努力(q)懶散(q)居民(R)簽約(p)[π+πSI-απSI,-αPSI·M+(FMI+FBHS+PSI-C-ΔC-C'+R)M][π+πSI-Δπ-απSI,-αPSI·M+(FMI+FBHS+PSI-ΔC-C'-P)M]不簽約(p)[πNSI-PNSI,I+S-C'M][πNSI-PNSI,I+S]

根據(jù)上述假設(shè)，可得居民選擇“簽約”家庭醫(yī)生的收益為：

(1)

居民選擇“不簽約”家庭醫(yī)生的收益為：

URNSI=q(πNSI-PNSI)+(1-q)(πNSI-PNSI)

(2)

居民選擇“簽約”家庭醫(yī)生的復(fù)制者動(dòng)態(tài)方程為：

(3)

同理可得，家庭醫(yī)生選擇“努力”工作策略的收益為：

(4)

家庭醫(yī)生選擇“懶散”工作策略的收益為：

(5)

家庭醫(yī)生“努力”工作的復(fù)制者動(dòng)態(tài)方程為：

(6)

3 模型分析

根據(jù)Friedman提出的方法，居民和家庭醫(yī)生系統(tǒng)演化均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性可通過求解并分析該系統(tǒng)的雅可比矩陣的局部穩(wěn)定解得到。那么上述系統(tǒng)的雅可比矩陣為：

(7)

其中，

令該復(fù)制者動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中式(3)dp/dt=0，式(6)dq/dt=0，得到該雅可比矩陣在5個(gè)穩(wěn)定點(diǎn)處的行列式值和跡的值(表3)。

表3 均衡點(diǎn)處雅可比矩陣行列式值和跡數(shù)值討論

令家庭醫(yī)生“努力”工作策略下，居民選擇“簽約”與“不簽約”的收益差值為π1，即得：π1=π+(1-α)πSI-πNSI+PNSI；家庭醫(yī)生“懶散”工作策略下，居民選擇“簽約”與“不簽約”的收益差值為π2，即得：π2=π+(1-α)πSI-Δπ-πNSI+PNSI，且π1>π2；居民選擇“簽約”家庭醫(yī)生策略下，家庭醫(yī)生“努力”與“懶散”工作的收益差值為π3，即得：π3=(R+P-C)M；居民選擇“不簽約”家庭醫(yī)生策略下，家庭醫(yī)生“努力”與“懶散”工作的收益差值為-C，恒小于0。下面對(duì)不同取值情形下居民簽約家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈的系統(tǒng)穩(wěn)定性進(jìn)行分析(表4)。

由表4的歸納總結(jié)，可得不同情境下居民簽約決策與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈系統(tǒng)均衡點(diǎn)不同，具體來說：

情境一：即使家庭醫(yī)生“懶散”工作時(shí)，居民選擇“簽約”所獲得的收益仍大于其“不簽約”時(shí)的收益(π2>0恒成立)，對(duì)應(yīng)表4中Ⅰ和Ⅱ的情況，此時(shí)居民無條件選擇“簽約”家庭醫(yī)生；而家庭醫(yī)生的決策則主要取決于其“努力”與“懶散”工作的收益差(π3)：若π3>0，家庭醫(yī)生選擇“努力”工作，系統(tǒng)均衡點(diǎn)為(1,1)(表4中Ⅰ的情況)，否則π3<0時(shí)家庭醫(yī)生選擇“懶散”工作，系統(tǒng)穩(wěn)定點(diǎn)為(1,0)(表4中Ⅱ的情況)。

鑒于居民經(jīng)由家庭醫(yī)生診治的疾病多為病情簡(jiǎn)單的常見病，而家庭醫(yī)生便捷程度較高，這使得行政區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生具有一定的壟斷勢(shì)力；此外，由于農(nóng)村范圍內(nèi)的家庭醫(yī)生多為村醫(yī)轉(zhuǎn)變而來，其與當(dāng)?shù)卮迕裨陂L(zhǎng)期的交往中建立了較為牢固的診療關(guān)系。因而在醫(yī)患信息不對(duì)稱情況下，即使家庭醫(yī)生“懶散”工作，居民也完全信任，無條件“簽約”。然而，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的環(huán)境中，供給者會(huì)在利潤(rùn)最大化原則下理性地選擇促使其收入最大化的工作“努力”程度。

表4 居民簽約決策與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈系統(tǒng)穩(wěn)定性分析

情境二：即使家庭醫(yī)生“努力”工作時(shí)，居民選擇“簽約”所獲得的收益仍小于其“不簽約”時(shí)的收益(π1<0恒成立)，對(duì)應(yīng)表4中Ⅴ和Ⅵ的情況，此時(shí)居民無條件選擇“不簽約”家庭醫(yī)生；鑒于居民“不簽約”家庭醫(yī)生時(shí)，家庭醫(yī)生“努力”工作的成本支出更多，因此其效用最大化決策為“懶散”工作，系統(tǒng)的均衡點(diǎn)為(0,0)(表4中Ⅴ和Ⅵ的情況)。

鑒于居民經(jīng)濟(jì)水平的提高促使其有在經(jīng)濟(jì)能力范圍內(nèi)追求較高醫(yī)療服務(wù)的需求；主觀上醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高治愈越好的偏高就醫(yī)觀念、客觀上基層醫(yī)療水平的局限性也限制了居民簽約家庭醫(yī)生的意愿；交通的便利性和因與村民密切關(guān)系帶來的普遍賒賬行為，也削弱了家庭醫(yī)生的壟斷性。因而，即使家庭醫(yī)生“努力”工作，居民仍不信任家庭醫(yī)生，從而選擇“不簽約”，轉(zhuǎn)而紛紛選擇偏高的縣級(jí)醫(yī)院就診。因而家庭醫(yī)生為了維持其最大化的收入，會(huì)減少其工作努力程度，“懶散”工作，甚至有些家庭醫(yī)生在身體條件允許的情況下會(huì)轉(zhuǎn)行。

情境三：當(dāng)家庭醫(yī)生“努力”工作時(shí)，居民選擇“簽約”大于選擇“不簽約”的收益(π1>0)，而當(dāng)家庭醫(yī)生“懶散”工作時(shí)，居民選擇“不簽約”大于“簽約”的收益(π2<0)，對(duì)應(yīng)表4中Ⅲ和Ⅳ的情況，此時(shí)居民“簽約”與“不簽約”受到家庭醫(yī)生“努力”與“懶散”的交互影響：若家庭醫(yī)生“努力”工作的收益大于“懶散”的收益(π3>0)，此時(shí)系統(tǒng)均衡點(diǎn)為(0,0)和(1,1)(表4中Ⅲ的情況)，否則若家庭醫(yī)生“懶散”的收益更高(π3<0)，家庭醫(yī)生必定“懶散”，繼而居民“不簽約”，系統(tǒng)均衡點(diǎn)為(0,0)(表4中Ⅳ的情況)。

鑒于家庭醫(yī)生具有一定壟斷優(yōu)勢(shì)、相對(duì)穩(wěn)定的消費(fèi)群體日趨擇醫(yī)自由化，因而家庭醫(yī)生工作努力程度與居民簽約家庭醫(yī)生的意愿交互影響作用愈發(fā)突出。在市場(chǎng)環(huán)境下，若鄉(xiāng)村醫(yī)生可以獲得高于其機(jī)會(huì)成本的收益，則其會(huì)選擇繼續(xù)努力行醫(yī)，反之則因缺乏足夠的激勵(lì)而選擇“懶散”的工作方式；與之對(duì)應(yīng)的，固定的消費(fèi)群體可依據(jù)家庭醫(yī)生在上一簽約期的表現(xiàn)決定繼續(xù)簽約(不簽約)或者轉(zhuǎn)為簽約(不簽約)。

情境三很貼近我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體制改革的實(shí)踐現(xiàn)狀，即零散化、碎片化基層醫(yī)療服務(wù)與部分地區(qū)開拓性的基層醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)工作共存。下文中將以情境三為例，引入數(shù)值算例，著重分析促使居民簽約家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生努力提供基本醫(yī)療服務(wù)博弈均衡點(diǎn)的各參數(shù)的變化及其實(shí)際意義。

4 仿真分析

參數(shù)賦值取M=N=1(千人)；π=100；πSI=150；α=80%；πNSI=200；PNSI=120；Δπ=80；PSI=100；FMI=40；FBHS=20；I=2 000×12/1 000=24；S=500×12/1 000=6；C=20；C′=10；R=5；P=25；ΔC=1?？傻镁用窦彝メt(yī)生簽約與家庭醫(yī)生努力程度博弈支付矩陣(表5)。

表5 居民簽約決策與家庭醫(yī)生努力程度博弈支付矩陣

由此可得，居民選擇“簽約”的復(fù)制者動(dòng)態(tài)方程為：dp/dt=p1-p80q-30。同理，家庭醫(yī)生選擇“努力”工作的復(fù)制者動(dòng)態(tài)方程為：

dq/dt=q(1-q)(20p-10)

由此可得上述系統(tǒng)雅可比矩陣為：

系統(tǒng)局部穩(wěn)定性分析結(jié)果見表6。

表6 局部穩(wěn)定性分析

由表6可得居民家庭醫(yī)生簽約與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈系統(tǒng)在平面S={(x,y);0≤x≤1,0≤y≤1}的局部均衡點(diǎn)有5個(gè)，分別為O(0,0)，A(1,0)，B(0,1)，C(1,1)及D(0.5,0.375)。其演化博弈相位圖如圖3所示：其中僅有O(0,0)和C(1,1)時(shí)系統(tǒng)的演化穩(wěn)定均衡策略(ESS)，分別對(duì)應(yīng)居民簽約、家庭醫(yī)生努力工作與居民不簽約、家庭醫(yī)生懶散工作。

圖3 居民簽約決策與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈相位圖

圖3鞍點(diǎn)位置表明：在該參數(shù)設(shè)置下，博弈系統(tǒng)最終可能會(huì)到達(dá)居民不簽約家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生“懶散”工作穩(wěn)定策略，也可能最終會(huì)到達(dá)居民簽約家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生“努力”工作穩(wěn)定策略。那么令該情況下的初始值為p=0.5,q=0.5，即假設(shè)50%的居民簽約家庭醫(yī)生，50%的家庭醫(yī)生“努力”工作。下面通過具體分析調(diào)整某些參數(shù)變化對(duì)該系統(tǒng)均衡點(diǎn)的影響。

圖4A計(jì)算了簽約家庭醫(yī)生的校正居民人口數(shù)M的減少對(duì)博弈演化路徑的影響。隨著時(shí)間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.8239。且隨著簽約家庭醫(yī)生的校正居民人口數(shù)從1千人依次減少至0.4千人，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度有小幅降低(藍(lán)色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度逐漸降低(紫色點(diǎn)線型由淺到深變化)。即表明簽約家庭醫(yī)生的校正居民人口數(shù)減少會(huì)削弱家庭醫(yī)生努力工作的積極性，增加了家庭醫(yī)生“懶散”工作的概率，進(jìn)而減緩系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)方向演化的速度。

圖4B計(jì)算了簽約基本服務(wù)包校正人口比例α的降低對(duì)博弈演化路徑的影響。隨著時(shí)間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=0.9999;q=0.9999。且隨著簽約基本服務(wù)包的校正居民人口比例從0.8依次降低至0.4，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度逐漸增加(藍(lán)色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度小幅增加(紫色點(diǎn)線型由淺到深變化)。即表明簽約基本服務(wù)包校正人口比例降低會(huì)增強(qiáng)居民簽約個(gè)性服務(wù)包的比例，進(jìn)而促進(jìn)家庭醫(yī)生努力工作的積極性，從而推動(dòng)系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化。

圖4C計(jì)算了家庭醫(yī)生“懶散”工作帶來的每校正人口的效用損失Δπ的降低對(duì)博弈演化路徑的影響。隨著時(shí)間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.9877。且隨著家庭醫(yī)生“懶散”工作帶來的每校正人口的效用損失從80依次降低至60，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度逐漸增加(藍(lán)色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度也小幅增加(紫色點(diǎn)線型由淺到深變化)。表明家庭醫(yī)生“懶散”工作帶來的每校正人口的效用損失降低會(huì)增強(qiáng)居民簽約家庭醫(yī)生的意愿，進(jìn)而促進(jìn)家庭醫(yī)生努力工作的積極性，從而推動(dòng)系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化。

圖4D計(jì)算了家庭醫(yī)生在每校正人口基本醫(yī)療服務(wù)的“努力”工作成本C的降低對(duì)博弈演化路徑的影響。隨著時(shí)間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.9996。且隨著家庭醫(yī)生在每校正人口基本醫(yī)療服務(wù)的“努力”工作成本從20依次降低至12，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度小幅增加(藍(lán)色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度逐漸增加(紫色點(diǎn)線型由淺到深變化)。即表明家庭醫(yī)生在每校正人口基本醫(yī)療服務(wù)的“努力”工作成本降低會(huì)增強(qiáng)家庭醫(yī)生努力工作的積極性，也推動(dòng)了居民簽約家庭醫(yī)生的意愿，從而推動(dòng)系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化。

圖4 參數(shù)變化對(duì)居民簽約決策和家庭醫(yī)生努力程度博弈演化影響

圖4E計(jì)算了家庭醫(yī)生有效簽約的獎(jiǎng)勵(lì)為每校正人口R的降低對(duì)博弈演化路徑的影響。隨著時(shí)間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.8788。且隨著家庭醫(yī)生有效簽約的獎(jiǎng)勵(lì)從每校正人口5依次減少至1，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度有小幅降低(藍(lán)色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度逐漸降低(紫色點(diǎn)線型由淺到深變化)。表明家庭醫(yī)生有效簽約獎(jiǎng)勵(lì)的降低會(huì)削弱家庭醫(yī)生努力工作的積極性，促使家庭醫(yī)生“懶散”工作的概率，進(jìn)而減緩系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化的速度。

圖4F計(jì)算了家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰為每校正人口P的降低對(duì)博弈演化路徑的影響。隨著時(shí)間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=7.4353e-05;q=0.0067。且隨著家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰從每校正人口25依次減少至5，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度大幅降低(藍(lán)色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度也大幅降低(紫色點(diǎn)線型由淺到深變化)。表明家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰的降低會(huì)急劇增加家庭醫(yī)生“懶散”工作的概率，進(jìn)而降低居民簽約家庭醫(yī)生的積極性，從而推動(dòng)系統(tǒng)均衡向(不簽約，懶散)演化。

5 討論

在全民健康覆蓋的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化基層醫(yī)療的“守門人”角色是我國(guó)當(dāng)前基層醫(yī)療資源整合的重點(diǎn)。根據(jù)上述博弈模型，下面分別從需求層面、供給層面及監(jiān)管層面進(jìn)行進(jìn)一步的討論。

(1)“家庭醫(yī)生簽約制”本身并不屬于任一種激勵(lì)方式，而是旨在通過各種激勵(lì)手段來建立規(guī)范居民“分級(jí)診療”就醫(yī)行為的途徑。眾多的管理學(xué)經(jīng)驗(yàn)表明，財(cái)務(wù)激勵(lì)(醫(yī)療保險(xiǎn)模式和補(bǔ)貼)是規(guī)范行為的首選途徑；而當(dāng)一項(xiàng)政策得到廣泛地宣傳(“典型”的影響力)時(shí)，其影響可能會(huì)超過僅有財(cái)政激勵(lì)的預(yù)期。然而，在不斷運(yùn)用各種“營(yíng)銷”手段推廣時(shí)，若自身服務(wù)質(zhì)量較弱，可能帶來的損失(與生命相關(guān))非常嚴(yán)重時(shí)，定會(huì)是“曇花一現(xiàn)”式的制度繁榮。因而各機(jī)構(gòu)間有效、及時(shí)的互聯(lián)互通、醫(yī)療結(jié)果反饋型管理，完善的藥物制度的建立就非常必要。

(2)在應(yīng)對(duì)藥物補(bǔ)貼政策消失所帶來的消極收入沖擊方面，家庭醫(yī)生比以往任何時(shí)期更加關(guān)注其勞動(dòng)力供給的廣度和深度，如更多數(shù)量的簽約居民和更加個(gè)性化的服務(wù)需求(甚至是引致需求)供給。然而，更多數(shù)量的簽約居民或可引發(fā)家庭醫(yī)生通過滿足患者的轉(zhuǎn)診請(qǐng)求來吸引簽約居民，或?yàn)榱藴p輕工作量及責(zé)任而推薦轉(zhuǎn)診。這會(huì)大大削弱其“守門人”作用，使“家庭醫(yī)生簽約制”形同虛設(shè)。此外，縮減工作成本也可提高家庭醫(yī)生的收入。長(zhǎng)久以來，基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)間的職能定位較為混亂，家庭醫(yī)生的消極公共衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的積極作用甚微，應(yīng)明確家庭醫(yī)生的職能定位，減輕其公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。在鼓勵(lì)家庭醫(yī)生“規(guī)范化”質(zhì)量改進(jìn)學(xué)習(xí)方面，可給予家庭醫(yī)生一定的財(cái)政補(bǔ)貼，以有利于家庭醫(yī)生人才建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良性循環(huán)。

(3)鑒于現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村和城鎮(zhèn)間保險(xiǎn)福利的巨大差距，農(nóng)村家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)缺乏動(dòng)力。合理的獎(jiǎng)勵(lì)有助于家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，繼而形成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)良性循環(huán)。而懲罰機(jī)制鞭笞著家庭醫(yī)生持續(xù)不斷提升服務(wù)質(zhì)量。然而，家庭醫(yī)生可能因具體績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)下的激勵(lì)與懲罰，而產(chǎn)生對(duì)某些醫(yī)療行為過報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)。傳統(tǒng)形式自上而下的行政監(jiān)管很難發(fā)揮作用。建立居民自主性的“反饋型醫(yī)療監(jiān)管”或可產(chǎn)生約束作用。另外，針對(duì)特殊群體(農(nóng)民工)家庭醫(yī)生簽約的監(jiān)管，考慮“流動(dòng)家庭醫(yī)生”簽約，在家庭醫(yī)生數(shù)量、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管方面做特殊考慮。

6 結(jié)論與建議

綜上所述，居民與家庭醫(yī)生的長(zhǎng)期均衡策略分別為“簽約，努力”和“不簽約，懶散”。鑒于中國(guó)當(dāng)前基層醫(yī)療改革的重點(diǎn)為促進(jìn)“不簽約，懶散”向“簽約，努力”的轉(zhuǎn)變，據(jù)此提出以下建議：

6.1 增強(qiáng)居民簽約家庭醫(yī)生的積極性

探索適用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使居民能以較低的自付比例獲取基本醫(yī)療保障服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式的合理宣傳和對(duì)分級(jí)診療流程的充分解釋，消除居民因擔(dān)心簽約后需執(zhí)行家庭醫(yī)生首診而影響自由就診或延誤診療進(jìn)程的顧慮；樹立家庭醫(yī)生服務(wù)典型，逐步消除居民對(duì)家庭醫(yī)生的懷疑和誤解；建立以簽約居民為主體的反饋評(píng)價(jià)體系，從簽約服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和個(gè)人隱私泄密等方面進(jìn)行公眾監(jiān)督，促進(jìn)反饋評(píng)價(jià)情況及時(shí)向社會(huì)公開。

6.2 提升居民簽約個(gè)性化服務(wù)包的比例

促進(jìn)家庭醫(yī)生依據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窦膊∽V特點(diǎn)創(chuàng)新個(gè)性化服務(wù)包的簽約內(nèi)容，細(xì)化居民健康需求，同時(shí)積極挖掘年輕群體的健康服務(wù)需求，有針對(duì)性地提供滿足不同層次醫(yī)療需求的個(gè)性化簽約服務(wù)；按照簽約居民的個(gè)體意愿和個(gè)體差異性，在標(biāo)準(zhǔn)簽約服務(wù)包的服務(wù)項(xiàng)目上進(jìn)行個(gè)性化服務(wù)設(shè)置，從服務(wù)時(shí)間、服務(wù)人員、服務(wù)項(xiàng)目上進(jìn)行微調(diào)；逐步推進(jìn)家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民的膳食(合理飲食)、生活方式(不吸煙、適量飲酒、睡眠充足)、運(yùn)動(dòng)(積極開展體育活動(dòng))、治療(藥物依從性、各指標(biāo)復(fù)查)的指導(dǎo)。

6.3 降低家庭醫(yī)生“懶散”工作給簽約居民帶來的效用損失

開展信息化平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、醫(yī)保、藥品管理等信息間的互聯(lián)互通，保證家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間健康管理與診療信息的暢通；完善基本藥物制度，保障簽約居民從家庭醫(yī)生那里獲得充足的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要求的用藥；綜合考慮家庭醫(yī)生的工作強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量等因素，合理控制家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)人數(shù)；建立以簽約居民為主體、第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)為輔助的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)家庭醫(yī)生規(guī)范化服務(wù)流程的考核和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的結(jié)果性指標(biāo)。

6.4 縮減家庭醫(yī)生在簽約居民基本醫(yī)療服務(wù)所需的“努力”工作成本

明確家庭醫(yī)生在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力與職能定位，對(duì)家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生及非家庭醫(yī)生的全科醫(yī)生間的工作職能范圍進(jìn)行清晰的界定，逐步縮減因公共衛(wèi)生服務(wù)而造成的簽約基本醫(yī)療服務(wù)的擠壓，保障家庭醫(yī)生的簽約覆蓋率及簽約服務(wù)質(zhì)量；設(shè)立家庭醫(yī)生專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，用于對(duì)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)所需的勞務(wù)、交通、通訊、培訓(xùn)和宣傳等必要支出進(jìn)行補(bǔ)貼，補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)實(shí)行年初撥付與年終結(jié)算相結(jié)合的機(jī)制，待家庭醫(yī)生考核達(dá)標(biāo)后及時(shí)撥付。

6.5 加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生有效簽約的獎(jiǎng)勵(lì)

給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建及人事管理上充分的自主權(quán)，允許家庭醫(yī)生自由結(jié)組組建工作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員形成利益共享、責(zé)任共擔(dān)的利益共同體，財(cái)政補(bǔ)貼之外的簽約服務(wù)費(fèi)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖找娣峙?；保障家庭醫(yī)生財(cái)政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額到位；在養(yǎng)老、職稱晉升、教育培訓(xùn)方面給予一定的傾斜；建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生績(jī)效激勵(lì)措施，使家庭醫(yī)生在承擔(dān)簽約居民健康、費(fèi)用守門人職責(zé)的同時(shí)，也推動(dòng)其收入穩(wěn)步提升、自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)、社會(huì)地位提高。

6.6 推動(dòng)家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰機(jī)制

推動(dòng)家庭醫(yī)生在充分體現(xiàn)公益性的基礎(chǔ)上適當(dāng)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建實(shí)行“雙選制”，簽約過程體現(xiàn)“市場(chǎng)性”，專業(yè)技能水平低、服務(wù)態(tài)度差、簽約效果不佳的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在市場(chǎng)化的過程中被淘汰；對(duì)考核結(jié)果不合格、健康管理效果不理想、居民意見突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，面向社會(huì)公開其考核結(jié)果，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行再培訓(xùn)—再考核，再考核合格者得到業(yè)內(nèi)認(rèn)可后可再上崗。