上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約機制的設(shè)計思路與實施障礙因素分析

何江江 張?zhí)鞎?王 冬 許 速 王 玲 曹劍峰 楊 超 謝春艷 胡善聯(lián)，2

1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所) 上海 200040 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 3.上海市衛(wèi)生健康委員會 上海 200125 4.上海市衛(wèi)生健康委員會信息中心 上海 200040

轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。根據(jù)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)要求[1]，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。上海市作為全國家庭醫(yī)生制度起步最早的城市，對家庭醫(yī)生簽約機制開展了積極的探索，已從“以軟簽約為主，引導(dǎo)居民認識、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務(wù)”發(fā)展到“醫(yī)療機構(gòu)組合模式的緊密型簽約”，經(jīng)過近2年的試點運行，有必要對其“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約的設(shè)計思路、實施進展情況，以及遇到的實施障礙因素進行全面分析，為推進全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和構(gòu)建分級診療制度提供參考。

1 上海市家庭醫(yī)生簽約機制的調(diào)整背景

家庭醫(yī)生制度是國際上通行的一種基本衛(wèi)生制度，上海市家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建起步于2011 年4月，上海市政府召開專題會議聽取了浦東等10 個區(qū)的試點方案匯報，標志著上海家庭醫(yī)生制度試點的正式起步，以簽約為主要任務(wù)，引導(dǎo)居民認識、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務(wù)，本文稱之為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。[2]經(jīng)過一年半時間的試點，到2013 年，原上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會會同相關(guān)委辦局制定下發(fā)了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，正式宣布在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制度。[3]

截至2016年，全市家庭醫(yī)生共簽約常住居民超過1 000萬人，簽約率超過45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務(wù)關(guān)系逐步建立。但在簽約服務(wù)過程中，居民不正確的就醫(yī)觀念以及對家庭醫(yī)生制度的誤解，是家庭醫(yī)生制度持續(xù)深入推進的障礙之一。各區(qū)對家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策和優(yōu)秀家庭醫(yī)生的宣傳不足，造成社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)理解不清晰，家庭醫(yī)生和居民雙方很難主動提供和接受全程健康管理，影響了簽約服務(wù)的實際利用率和效果。[4-5]對處理諸如非簽約居民要求享有簽約服務(wù)、居民要求非職能范圍的服務(wù)等與家庭醫(yī)生制度相關(guān)的居民投訴，缺乏政策支持與相應(yīng)指導(dǎo)。

為了解決上述問題，2015年11月，在家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，上海啟動了 “1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點(即居民可自愿選擇一名社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，并可同時在全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院進行簽約)，著力打造家庭醫(yī)生制度2.0版，力求通過進一步緊密簽約服務(wù)關(guān)系，提升家庭醫(yī)生初級診療與健康管理能力，逐步推動分級診療制度的建立，實現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人職能。

2 上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約機制設(shè)計

2.1 理論選擇與設(shè)計原則

從國際經(jīng)驗看，無論是以國家衛(wèi)生服務(wù)體制、社會醫(yī)療保險體制，還是以商業(yè)保險體制為主的國家，在社會經(jīng)濟發(fā)展到一定程度時，都要通過建立全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生簽約制度，形成社區(qū)與醫(yī)院、康復(fù)院、護理院分工協(xié)作機制，為本國人民提供分級診療服務(wù)。通常包括三種模式完成簽約機制：一是行政強制，如英國《國家衛(wèi)生法》規(guī)定，非急診患者必須經(jīng)過簽約的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才能進入醫(yī)院接受進一步的治療；二是保險契約，如美國的商業(yè)健康保險明確規(guī)定各種疾病的住院指征和時間周期，引導(dǎo)投保人盡量選擇約定社區(qū)醫(yī)生的門診服務(wù)，減少住院；三是激勵引導(dǎo)，如日本利用優(yōu)惠政策和差異化資源吸引，引導(dǎo)到家庭醫(yī)生處就診，自愿形成穩(wěn)定的簽約關(guān)系?；诋斍吧虾Ｊ懈鲄^(qū)醫(yī)療資源配置不均衡的問題，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、人才缺乏，多數(shù)地方不具備強制家庭醫(yī)生簽約的條件，很多配套措施亟待調(diào)整和完善。因此，不能選擇行政強制的辦法進行。同時上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險多年運行中一直采用“自由就診”的服務(wù)模式，短期內(nèi)也很難采用保險契約的模式進行簽約服務(wù)，容易引起社會不穩(wěn)定?；谝陨系膶嶋H情況，決定主要采取激勵引導(dǎo)的措施開展上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的具體設(shè)計原則是完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，增強群眾主動簽約的意愿；建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵與外部支撐機制，調(diào)動家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性；鼓勵引導(dǎo)二級以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與，提高簽約服務(wù)水平和覆蓋面，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強人民群眾獲得感。

2.2 簽約模式與對象

關(guān)于簽約模式的選擇上，主要是兼顧考慮簽約居民的全科和?？圃\療需求，為此決定采取“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約模式，對簽約居民原有的就診習(xí)慣產(chǎn)生的影響最小。關(guān)于簽約對象的選擇，主要是基于上海市2014年7月—2015年6月的醫(yī)療機構(gòu)就診相關(guān)信息分析發(fā)現(xiàn)，上海市60歲及以上人群在社區(qū)、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)的就診比例分別為58.6%、19.6%、21.8%(表1)；在各區(qū)的社區(qū)就診比例范圍為46.5%～74.2%(表2)；80%以上的支付方式為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，說明大多數(shù)就診患者都是有自由就診權(quán)限的患者(表3)；另外，集中在1家社區(qū)機構(gòu)、1家二級醫(yī)院和1家三級醫(yī)院就診比例分為74.9%、81.1%和68.6%(表4)。這些數(shù)據(jù)提示在上海市60歲及以上的老年人群中開展“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約具有可行性，亦不改變其大部分人的就診習(xí)慣。為此，上海市決定60歲以上老年人群中優(yōu)先開展“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約模式，在組合內(nèi)推進分級診療服務(wù)，也符合各區(qū)實際的診療現(xiàn)狀。同時考慮慢病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、計劃生育特殊家庭和貧困人員等重點人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也將其一并納入到這輪的簽約對象中。

表1 上海市不同年齡組人群醫(yī)療機構(gòu)就診構(gòu)成情況/%

表2 上海各區(qū)(縣)60歲及以上人口在不同級別機構(gòu)就診構(gòu)成情況/%

表3 上海市60歲以上老人門診支付方式的機構(gòu)分布情況/%

表4 上海市60歲以上人口門診就診機構(gòu)數(shù)量的構(gòu)成情況/%

2.3 簽約服務(wù)內(nèi)容的設(shè)計

基于上海市采用自愿激勵吸引的簽約設(shè)計理論，“1+1+1”簽約后，居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診，或通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)，在就診流程、預(yù)約等待、配藥種類、配藥數(shù)量等方面均可享有優(yōu)惠服務(wù)政策，主要包括：(1)預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診：搭建市級優(yōu)先預(yù)約號源信息化平臺，上級醫(yī)院拿出50%的?？坪蛯＜议T診預(yù)約號源，提前50%時間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，簽約居民可以優(yōu)先轉(zhuǎn)診，讓居民的實際需求與最適宜的醫(yī)療資源形成緊密對接；(2)慢性病用藥“長處方”：對于服務(wù)依從性好、病情穩(wěn)定的慢性病簽約居民，家庭醫(yī)生可突破既往只能一次性開具2周藥量的限制，可以一次性開具1～2個月藥量，并通過多種形式對簽約居民進行用藥后的跟蹤隨訪，在保證醫(yī)療安全與效果的基礎(chǔ)上，減少往返醫(yī)療機構(gòu)次數(shù)；(3)延續(xù)上級醫(yī)院處方：針對社區(qū)居民長期反映在家庭醫(yī)生處配不到所需藥品的問題，在社區(qū)實行基本藥物制度的基礎(chǔ)上，探索實行延伸處方服務(wù)，即簽約居民至其簽約上級醫(yī)療機構(gòu)，或經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，在診療后返回到社區(qū)就診時，家庭醫(yī)生可延用上級醫(yī)院專科醫(yī)生所開具的處方中同樣的藥品(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥庫中沒有的藥品)，并通過第三方物流配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房或居民家里，滿足社區(qū)居民針對性用藥需求；(4)針對性健康管理：家庭醫(yī)生接受居民電話、微信等多種形式健康咨詢，為居民健康出謀劃策，對簽約居民進行定期健康評估，根據(jù)健康評估結(jié)果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個體情況的針對性健康管理方案，并予以跟蹤實施，實現(xiàn)了從過去以治療為主轉(zhuǎn)向?qū)用袢探】倒芾?，全面維護居民健康水平。進一步開展家庭病床服務(wù)，通過經(jīng)評估后建立家庭病床并由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期上門服務(wù)，滿足了行動不便、需在家長期治療的居民的實際需求。

2.4 簽約服務(wù)配套支撐體系的設(shè)計

家庭醫(yī)生在“前臺”簽約服務(wù)，整個衛(wèi)生體系應(yīng)在“后臺”做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人才隊伍、信息技術(shù)和相關(guān)配套政策等方面的支撐設(shè)計。

2.4.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺支撐

一是強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺功能：包括政府履行基本衛(wèi)生職責的公共平臺、政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺、市場資源引入的整合平臺、居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)項目的服務(wù)平臺和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的支持平臺。二是明確基本標準：上海市通過確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)6大類141項基本項目，明確實施基本項目的規(guī)范流程、路徑、要求與考核指標，引入標化工作量方法，通過工作量標化形成各項目間可比對的杠桿與標尺，兼顧公平與效率。三是建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺與家庭醫(yī)生契約關(guān)系，明確家庭醫(yī)生目標責任與匹配資源，充分賦予家庭醫(yī)生在資源配置、團隊組建、任務(wù)分配、考核管理上的責任主體地位，建立新型的生產(chǎn)責任關(guān)系,家庭醫(yī)生并不是“一個人戰(zhàn)斗”，隨著家庭醫(yī)生團隊的不斷完善，簽約一名家庭醫(yī)生，其實獲得的是包括家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)生、助理等在內(nèi)的一整個團隊的針對性服務(wù)。四是健全配套機制，從粗放式運行轉(zhuǎn)向精細化管理，建立平臺的現(xiàn)代管理制度：(1)財政補償方面，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核定年標化工作總量、對應(yīng)標化工作量單價與質(zhì)量考核結(jié)果核定與撥付財政補償，推動政府購買服務(wù)機制的建立，發(fā)揮財政資金的正向引導(dǎo)作用；(2)人員崗位管理方面，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年標化工作總量合理核定各類人員數(shù)量與配置比例標準，建立與工作數(shù)量、質(zhì)量相符合的用工制度；(3)績效分配方面，明確與工作目標責任相匹配的收入預(yù)期，合理提高社區(qū)人均薪酬水平，按照完成的標化工作量與質(zhì)量考核結(jié)果進行績效分配，變“要我做”為“我要做”，從機制上充分激發(fā)生產(chǎn)力；(4)資源整合方面，通過購買服務(wù)方式，對符合資質(zhì)要求、參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各類服務(wù)主體(社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、個人執(zhí)業(yè)醫(yī)生、二三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、護理機構(gòu)等)進行管理，形成競爭開放的服務(wù)格局。

2.4.2 人才隊伍支撐

一手抓培養(yǎng)人，把全科醫(yī)生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2010年以來累計招錄2 000余人，900余人完成培訓(xùn)后全部“下沉”社區(qū)。一手抓留住人。推進符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點的薪酬制度改革，提高社區(qū)高級職稱比例(從3%～5%提高到6%～10%)，評審中強化具有社區(qū)特點的技能與業(yè)績考核，讓全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。

2.4.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源支撐

二、三級醫(yī)療機構(gòu)成立社區(qū)衛(wèi)生對接服務(wù)部門，向家庭醫(yī)生與簽約居民優(yōu)先開放預(yù)約號源。組建區(qū)域性影像、檢驗、心電診斷中心，實現(xiàn)社區(qū)診斷水平同質(zhì)化。充分利用信息化技術(shù)，支撐公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)協(xié)同開展居民健康管理，推動“全專結(jié)合、防治結(jié)合”。

2.4.4 信息技術(shù)支撐

上海建立電子健康檔案和電子病歷兩個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。配合家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，建立社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺和分級診療的支持平臺，支撐預(yù)約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送、績效考核管理等改革舉措的實施。開發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理APP，可自動采集、實時掌握每個區(qū)、社區(qū)、家庭醫(yī)生具體簽約情況、診療流向、頻次費用、健康管理結(jié)果等，形成“公開透明、客觀動態(tài)”的評價機制。

3 上海家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)進展與障礙

基于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理信息化平臺的數(shù)據(jù)庫，截至2017年12月31日，上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已啟動“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約，已簽約居民超過340萬人，其中60歲以上老人簽約率達66.54%，“1+1+1”簽約居民74.04%在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診；53.07%在簽約社區(qū)就診。同時，人均就診頻次比上年同期下降1%。上海市質(zhì)量協(xié)會用戶評價中心《2016年上海市十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量測評報告》顯示，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行業(yè)測評結(jié)果位列十大行業(yè)首位。另據(jù)上海社會調(diào)查研究中心調(diào)查結(jié)果，受訪居民對家庭醫(yī)生制度知曉率為88.0%，92.1%的受訪居民表示找家庭醫(yī)生就診方便，對家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度與服務(wù)效果滿意度分別達到95.5%和89.1%。

盡管上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各項工作進展良好，社會反響也很滿意，但是在實際推進過程中還存在一些障礙，限制了“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約模式的深入推廣與效應(yīng)擴散。

3.1 全科醫(yī)生數(shù)量與能力不足

家庭醫(yī)生首先須具有全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質(zhì)，長期以來上海高度重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，目前上海全科醫(yī)生總數(shù)超過7 000人，配置比例已超過國家2020年規(guī)劃要求(城市地區(qū)每萬人口2名全科醫(yī)生)。但從上海作為國際大都市對健康管理的需求，以及賦予家庭醫(yī)生健康守門人的職能來看，按照上海市政府辦公廳《關(guān)于本市推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》中“截至2020年底，本市實現(xiàn)每萬名常住人口擁有全科醫(yī)生4名”的目標，還存在約3 000名的缺口。更關(guān)鍵的是，要讓更多居民愿意簽約，簽約后放心在家庭醫(yī)生處就診，簽約后能夠獲得針對性的健康指導(dǎo)，家庭醫(yī)生的綜合能力仍需不斷提升，既包括對疾病的精確甄別能力，也包括對居民的健康管理能力，還包括對資源的整合利用能力。

3.2 薪酬分配制度存在“動力缺陷”

現(xiàn)行的績效工資政策一定程度上保障了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入水平，但其封閉、封頂?shù)膶傩耘c社區(qū)平臺開放的功能難以銜接，不能從機制上充分激發(fā)生產(chǎn)力。同時，在國家層面已明確簽約費來源渠道的基礎(chǔ)上，上海正在積極探索簽約服務(wù)費試點，計劃參考已啟動試點的長寧、徐匯、金山區(qū)，以及浙江、江蘇、天津等省市經(jīng)驗，按照簽約人頭120元/年的標準，制定包括服務(wù)質(zhì)量、效率、效果指標的考核體系，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費激勵機制。但是簽約服務(wù)費如果納入現(xiàn)有社區(qū)績效工資總量，就不能形成家庭醫(yī)生增量責任、增量服務(wù)與增量補償?shù)钠ヅ?，家庭醫(yī)生積極主動性必然不足。

4 關(guān)于完善上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約機制的政策建議

4.1 多管齊下、多策并舉增加家庭醫(yī)生數(shù)量

重點是加強源頭新鮮血液補充，盤活現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員存量，開展綜合能力評估，強化職后繼續(xù)教育，以及吸引整合各類社會資源。一是堅持醫(yī)教結(jié)合，加大對全科醫(yī)生的招生與培養(yǎng)，將全科醫(yī)生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)渠道。二是做強全科培訓(xùn)基地，依托高校成立全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心，提高各基地管理和帶教水平，推動部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為醫(yī)學(xué)院校附屬中心，全面提升社區(qū)“醫(yī)教研”水平。三是開展家庭醫(yī)生能力培訓(xùn)，對在崗家庭醫(yī)生每年開展臨床技能、健康管理技能等一系列培訓(xùn)，注重實踐技能的提升。建立全科醫(yī)生能力評估基地，通過“評估、培訓(xùn)、再評估”，提高培訓(xùn)的針對性與有效性。定期選派優(yōu)秀骨干人員赴境外接受培訓(xùn)，打造一批家庭醫(yī)生骨干。

4.2 健全符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特點的薪酬制度

根據(jù)完成政府交辦的基本服務(wù)項目的數(shù)量、質(zhì)量予以撥付取酬。對完成基本服務(wù)以外的其他針對性服務(wù)，允許第三方社會組織、健康保險等，按照購買服務(wù)與契約合同管理的方式對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員予以合理的勞務(wù)補償。積極探索實施家庭醫(yī)生管費用工作，實施醫(yī)?；鹬Ц都彝メt(yī)生簽約服務(wù)費相關(guān)政策，并能明確簽約服務(wù)費不納入現(xiàn)有社區(qū)績效工資總量，形成家庭醫(yī)生增量激勵機制，促使家庭醫(yī)生積極主動地做好居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費用的守門人。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。