口服小劑量利尿劑延遲18F-FDG PET/CT顯像診斷泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

鄒 瓊，焦 舉，楊 婷，呂殷婷，江淑琴，曹素娥，張 勇>

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630)

近年來，18F-FDG PET/CT已在多種惡性腫瘤的診斷和分期中發(fā)揮重要的作用。但由于常規(guī)顯像劑18F-FDG在人體內(nèi)通過泌尿系統(tǒng)排泄，可在雙腎、輸尿管及膀胱形成大量放射性滯留而影響相關(guān)部位腫瘤的探測，限制了18F-FDG PET/CT在泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤診斷及局部分期中的應(yīng)用。采用利尿劑排空泌尿系統(tǒng)顯像劑滯留，可有效輔助泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的PET/CT診斷，但利尿劑的劑量和給藥方法、給藥時間存在差異。為優(yōu)化18F-FDG PET/CT顯像時利尿的使用方法，本研究比較口服兩種劑量呋塞米的利尿效能，探討口服小劑量呋塞米利尿延遲顯像用于18F-FDG PET/CT診斷泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年2月—2017年2月臨床擬診泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤47例患者的18F-FDG PET/CT圖像。將患者分為2組：常規(guī)劑量利尿組12例，口服40 mg呋塞米，男9例，女3例，年齡50～80歲，中位年齡57.5歲；小劑量利尿組35例，口服20 mg呋塞米，男26例，女9例，年齡33～82歲，中位年齡60歲。所有患者均知情同意。初診原發(fā)腫瘤患者經(jīng)病理組織學(xué)確診，術(shù)后復(fù)查或多發(fā)病灶患者經(jīng)多種影像學(xué)檢查和隨訪確診。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery PET/CT機(jī)。18F-FDG放化純度>95%。檢查前患者至少空腹6 h，控制血糖<7.0～8.3 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 3.7MBq/kg體質(zhì)量，飲水800～1 000 ml，注射后1 h行常規(guī)PET/CT顯像。CT采集條件：電壓140 kV，電流70～160 mA，螺距0.75。PET采集條件：全身顯像常規(guī)掃描范圍為股骨中段至頭頂，5～8個床位，每個床位采集4 min。延遲顯像：小劑量利尿組，PET/CT全身顯像后患者口服20 mg呋塞米，充分飲水水化，并多次排尿，1 h后充盈膀胱行局部PET/CT利尿延遲顯像；常規(guī)劑量利尿組，口服40 mg呋塞米，其余方法同小劑量利尿組。

1.3 圖像分析 采用有序子集最大期望值迭代法重建PET圖像，圖像衰減校正采用CT數(shù)據(jù)。將PET和CT圖像傳輸至AW4.6工作站進(jìn)行圖像對位融合。由2名有經(jīng)驗的PET/CT醫(yī)師對PET圖像、CT圖像和PET/CT融合圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片。

視覺分析：觀察2組患者利尿前后的圖像，評價利尿效果，分析病灶的放射性分布。利尿效果：良好，利尿后泌尿系統(tǒng)放射性接近本底；一般，泌尿系統(tǒng)放射性介于本底和肝臟之間；差，泌尿系統(tǒng)放射性高于肝臟放射性。

定量分析：在病灶、膀胱內(nèi)尿液或病灶周圍腎臟及輸尿管內(nèi)尿液勾畫ROI(直徑11 mm)，記錄最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)，計算兩組患者常規(guī)顯像、延遲顯像的病灶/尿液SUVmax的比值(T/U)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。分類資料以頻數(shù)和百分比表示，非連續(xù)計量資料以中位數(shù)和范圍表示，連續(xù)計量資料以±s表示。2組內(nèi)利尿前后SUVmax、T/U比較采用配對t檢驗，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計算小劑量利尿組常規(guī)顯像和延遲顯像診斷泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率，比較采用配對χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組利尿前常規(guī)PET/CT圖像均可見腎臟、輸尿管、膀胱具有較高的放射性分布，利尿后泌尿系統(tǒng)放射性明顯降低，可顯示泌尿生殖系統(tǒng)病灶(圖1)。小劑量利尿組利尿效果良好率為91.43%(32/35)，3例患者利尿效果一般。常規(guī)劑量組利尿效果良好率為91.67%(11/12)，1例患者利尿效果一般。小劑量利尿組和常規(guī)劑量組各有1例患者口服呋塞米后發(fā)生惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.86%(1/35)、8.33%(1/12)。

小劑量利尿組常規(guī)顯像和延遲顯像尿液SUVmax分別為27.87±18.28、3.35±1.40，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.16，P<0.001)。常規(guī)劑量利尿組常規(guī)顯像和延遲顯像尿液SUVmax分別為32.17±23.60、4.26±1.60，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.21，P=0.001)。2組常規(guī)顯像尿液SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.57，P=0.574)，延遲顯像尿液SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.85，P=0.07)。

小劑量利尿組，常規(guī)顯像和延遲顯像T/U為0.49±0.44、4.12±2.95，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.40，P<0.001)。小劑量利尿組30例PET延遲顯像真陽性患者，病灶最大徑為(37.97±31.71)mm，SUVmax為12.02±7.97。常規(guī)劑量利尿組，常規(guī)顯像和延遲顯像T/U分別為0.68±0.44、3.14±1.81，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.96，P=0.005)。常規(guī)劑量利尿組9例PET延遲顯像真陽性患者，病灶最大徑(49.37±29.33)mm，SUVmax為10.27±7.07。小劑量組與常規(guī)劑量組常規(guī)顯像T/U差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.10，P=0.28)；延遲顯像T/U差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.90，P=0.38)。

小劑量利尿組患者經(jīng)病理及臨床證實(shí)31例為惡性腫瘤(6例腎透明細(xì)胞癌，2例腎盂移行細(xì)胞癌，2例輸尿管移行細(xì)胞癌，7例膀胱尿路上皮癌，9例前列腺癌，4例腎淋巴瘤，1例膀胱淋巴瘤)，1例腎結(jié)核，3例前列腺癌術(shù)后陰性結(jié)果。真陽性30例，假陽性1例，真陰性3例，假陰性1例。延遲顯像診斷泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的靈敏度96.77%(30/31)，特異度75.00%(3/4)，陽性預(yù)測值96.77%(30/31)，陰性預(yù)測值75.00%(3/4)，準(zhǔn)確率94.29%(33/35)；常規(guī)顯像診斷泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的靈敏度61.29%(19/31)，特異度50.00%(2/4)，陽性預(yù)測值90.48%(19/21)，陰性預(yù)測值14.29%(2/14)，準(zhǔn)確率60.00%(21/35)；延遲顯像的靈敏度(χ2=11.78，P<0.001)及準(zhǔn)確率(χ2=11.67，P<0.001)均高于常規(guī)顯像。常規(guī)劑量利尿組12例患者，經(jīng)病理及臨床證實(shí)10例為惡性腫瘤(5例腎透明細(xì)胞癌，2例膀胱癌，3例前列腺癌)，1例為輸尿管結(jié)核，1例為前列腺癌術(shù)后陰性。真陽性9例，假陽性1例，真陰性1例，假陰性1例。常規(guī)劑量組延遲顯像診斷泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的靈敏度90.00%(9/10)，特異性50.00%(1/2)，陽性預(yù)測值90.00%(9/10)，陰性預(yù)測值50.00%(1/2)，準(zhǔn)確率83.33%(10/12)。

3 討論

目前，18F-FDG PET/CT被廣泛用于惡性腫瘤的診斷、分期、療效評估及預(yù)后分析。但因18F-FDG可自由地排泄入尿液，且不會被近端腎小管重吸收，限制了18F-FDG PET/CT在泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷、局部分期及探測局部腫瘤復(fù)發(fā)、治療監(jiān)測的應(yīng)用[1-2]。本研究小劑量組患者常規(guī)PET/CT顯像靈敏度為61.29%，特異度為50.00%。因此，既往18F-FDG PET/CT主要用于已確診的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的全身臨床分期，以及探測轉(zhuǎn)移灶如淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等[3-6]。

圖1 患者男，57歲，膀胱非浸潤性尿路上皮癌，小劑量利尿組 A.全身MIP示膀胱放射性分布濃聚; B.CT示膀胱充盈欠佳，左側(cè)壁見軟組織結(jié)節(jié)突向腔內(nèi); C.PET圖像; D.PET/CT融合圖像示膀胱較多放射性干擾，不能評估病灶代謝特征; E.延遲顯像盆腔MIP圖像見盆腔左側(cè)高代謝灶; F.延遲顯像CT示膀胱充盈良好，左側(cè)壁結(jié)節(jié)呈寬基底，約16 mm×11 mm; G.延遲顯像PET圖像，膀胱尿液放射性基本清除，左側(cè)壁結(jié)節(jié)代謝特征清楚顯示; H.延遲顯像PET/CT融合圖像示膀胱左側(cè)壁結(jié)節(jié)呈18F-FDG高攝取，SUVmax為16.2

為提高泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的PET/CT診斷效能，首先必須清除泌尿系統(tǒng)尿液高放射性的干擾。既往研究[7]報道，生理鹽水膀胱灌洗可稀釋膀胱尿液的放射性，但有創(chuàng)，且增加了患者插管、灌洗的疼痛及感染風(fēng)險，也增加了輻射劑量，還可能導(dǎo)致體外污染。水化也可降低泌尿系統(tǒng)的放射性滯留，但利尿效果欠佳，維持時間較短，必須配合利尿劑使用才可達(dá)到較好的利尿效果。利尿介入試驗可增加尿流量，促進(jìn)18F-FDG在泌尿系統(tǒng)中的排泄，是較理想的選擇方式。利尿劑配合水化導(dǎo)致的多尿，使泌尿系統(tǒng)高濃度示蹤劑的尿液迅速被低濃度示蹤劑的尿液替換，增加病灶與尿液的對比效果。呋塞米為袢利尿劑，效果強(qiáng)、起效快，可在18F-FDG顯著生物衰減前達(dá)到最大利尿效果，是PET/CT顯像最常采用的利尿劑[8]。

有研究[2,8-11]報道，呋塞米的使用可提高泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的PET/CT診斷效能，口服法和靜脈注射法利尿介入試驗的利尿效果相似。Nayak等[2]研究25例膀胱癌患者，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT診斷敏感度為92%，靜脈注射20～40 mg呋塞米的利尿PET/CT靈敏度達(dá)96%，平均SUVmax為5.3，增強(qiáng)CT診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為44%，利尿PET/CT靈敏度為78%，表明采用呋塞米進(jìn)行利尿介入試驗具有可行性。本研究利尿后PET/CT的診斷泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的靈敏度達(dá)96.77%，高于利尿前，提示使用口服小劑量呋塞米的方法可達(dá)到與口服或靜脈注射常規(guī)劑量呋塞米類似的診斷效能。此外，延遲顯像有助于疾病的診斷，如常規(guī)PET/CT顯像時間較長，為避免患者不能憋尿，上機(jī)前患者一般排空膀胱，導(dǎo)致CT圖像難以顯示膀胱壁是否增厚，以及有無結(jié)節(jié)或腫塊；延遲顯像時間較短，上機(jī)前可充盈膀胱，CT圖像可顯示膀胱壁的情況；延遲顯像還能輔助良惡性疾病的鑒別診斷。

關(guān)于利尿介入18F-FDG PET/CT顯像中利尿劑的劑量和給藥時間尚需進(jìn)一步優(yōu)化。多采用靜脈注射40 mg或20 mg呋塞米，部分采用口服40 mg呋塞米的方法[12-13]。靜脈注射呋塞米增加了醫(yī)務(wù)人員的輻射劑量，且可能引起部分患者產(chǎn)生急迫癥狀，且可能導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，小劑量利尿組泌尿系統(tǒng)SUVmax值降低，T/U增高，病灶與尿液分辨更清楚，診斷效能提高。小劑量口服利尿法簡單無創(chuàng)，更安全，患者依從性好，可減少醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露，有良好的利尿效果，可分辨病灶及了解病灶的代謝特征，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

有研究[13]報道，相對于其他泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，利尿PET/CT對膀胱腫瘤的診斷具有更重要的價值。因為，膀胱病灶受膀胱內(nèi)尿液的放射性影響最大，呋塞米可明顯降低膀胱內(nèi)放射性，清晰顯示膀胱病灶。另外，有研究[9-10,14]報道利尿PET/CT對直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等其他腹盆部腫瘤也有一定的診斷價值，提示本研究所使用的小劑量口服利尿法在診斷腹盆部惡性腫瘤的臨床應(yīng)用前景廣闊。

本研究的不足：病例數(shù)較少，尚需更多病例進(jìn)一步驗證；與常規(guī)劑量相同，小劑量利尿法也不適用于重病患者，以及小便失禁、無意識、不能憋尿超過15 min的患者；本研究中腎透明細(xì)胞癌診斷假陰性、腎結(jié)核診斷假陽性的情況仍然無法避免，仍有待更佳的診斷方法。

綜上所述，小劑量口服法利尿延遲PET/CT顯像簡便、易行，可達(dá)到與常規(guī)劑量利尿法相同的利尿效果，有助于提高泌尿生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤的診斷效能，可應(yīng)用于對泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷。

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《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》投稿要求(三)

15計量單位采用國際單位制并嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)GB 3100～3201《量和單位》的規(guī)定，使用法定計量單位，不再使用N(當(dāng)量濃度)、M(克分子濃度)、百分比濃度[%(V/V)、%(m/m)]等已廢除的非標(biāo)準(zhǔn)計量單位和符號。

16統(tǒng)計學(xué)符號以國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 3358.1-1993《統(tǒng)計學(xué)名詞及符號》為準(zhǔn)，樣本算術(shù)平均數(shù)用英文小寫斜體；標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫斜體s；t檢驗用英文小寫t；F檢驗用英文大寫F；卡方檢驗用希文斜體χ2；相關(guān)系數(shù)用英文小寫斜體r；自由度用希文斜體γ；概率用英文大寫斜體P；樣本數(shù)用英文小寫斜體n。

17統(tǒng)計學(xué)方法需注明使用的統(tǒng)計學(xué)軟件名稱和版本，以及所使用的統(tǒng)計學(xué)方法。率的計算保留小數(shù)點(diǎn)后兩位，年齡需要提供或者中位年齡，保留小數(shù)點(diǎn)后一位。

18圖片研究論著類論文和短篇報道均需附有相應(yīng)患者的影像學(xué)資料，圖片分辨率應(yīng)在300 dpi以上，JPG/JEPG格式，有良好的清晰度和對比度，最好是醫(yī)院圖像工作站中直接提取的圖像。每圖下面應(yīng)標(biāo)有圖序號、圖題、圖說(解釋圖片內(nèi)容的文字)，文中應(yīng)有圖位。圖中箭示或文字應(yīng)有說明，病理圖應(yīng)注明染色方法及放大倍數(shù)。

19表格本刊采用三線表，表格列于文后，每表應(yīng)標(biāo)有表序號、表題，文中應(yīng)有表位。

20參考文獻(xiàn)嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)GB 7714-2015《文后參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》中規(guī)定，采用“順序編碼制”。僅限于作者直接閱讀的近5年的文獻(xiàn)，盡量不用二次文獻(xiàn)，無特殊需要不必羅列眾所周知的教科書或某些陳舊史料，提倡引用國內(nèi)外同行新近發(fā)表的研究論文為參考文獻(xiàn)，引用論點(diǎn)必須準(zhǔn)確無誤，不能斷章取義。除短篇報道外，論文參考文獻(xiàn)應(yīng)至少來源于5種以上的期刊，研究論著類論文參考文獻(xiàn)不少于13條，綜述類論文參考文獻(xiàn)應(yīng)在20條以上，以反映論文的科學(xué)依據(jù)，以及對前人科學(xué)工作的繼承性。參考文獻(xiàn)的編排應(yīng)按每條文獻(xiàn)在文中出現(xiàn)的先后順序逐條列于文后，并在文內(nèi)引用處用右上角加方括號注明角碼。參考文獻(xiàn)書寫格式如下：

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