早期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素及PET/CT診斷

李可心，孫洪贊，辛 軍，郭啟勇>

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1-2]，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者的生存率顯著降低[3]。臨床對(duì)宮頸癌患者常根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期來(lái)選擇治療方案[4]，但該分期并未納入部分影像學(xué)及病理學(xué)特征，如淋巴結(jié)受累情況、病理類型和分化程度等。探討早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素可彌補(bǔ)FIGO分期的不足。MR及CT為宮頸癌術(shù)前常規(guī)檢查手段，但對(duì)于可能由炎性腫脹引起且最大徑>1 cm的淋巴結(jié)，敏感度、特異度均較低[5]。一項(xiàng)Meta分析[6]表明，PET/CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度均高于單純MR和CT，且PET/CT可同時(shí)顯示病灶的解剖與代謝信息[7-8]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)推薦將PET/CT作為評(píng)估宮頸癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的影像學(xué)手段[9]。但也有學(xué)者[10]認(rèn)為PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度有限。本研究定性及半定量評(píng)估PET/CT對(duì)早期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2017年7月于本院接受盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的206例宮頸癌患者，均為女性，年齡22～71歲，中位年齡49歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為宮頸癌，F(xiàn)IGO分期為ⅠA～ⅡB；手術(shù)前3周內(nèi)接受PET/CT檢查；PET/CT檢查前未接受任何治療(放療、化療及手術(shù)治療)；無(wú)遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery Elite PET/CT，18F-FDG由GE Mini Tracer 回旋加速器生產(chǎn)并通過(guò)自動(dòng)合成模塊合成，放化純度>95%?；颊邫z查前空腹6 h以上，指尖血糖<150 mg/dl，注射18F-FDG 3.7 MBq/Kg體質(zhì)量。靜臥60 min后行常規(guī)PET/CT檢查。先行CT掃描，管電壓140 kV，管電流120 mA，0.8 秒/周，層厚3.8 mm；隨后行PET發(fā)射掃描，采用三維采集模式，每個(gè)床位采集3 min，全身掃描范圍包括雙側(cè)大腿上段到頭頂部。采用有序子集最大期望法迭代重建圖像，并傳送至AW 4.6工作站進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析 由1名放射科醫(yī)師和1名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評(píng)估淋巴結(jié)大小、轉(zhuǎn)移范圍、數(shù)目等，并記錄其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake, SUVmax)。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[11-12]為淋巴結(jié)短徑>0.5 cm且SUVmax≥2.5。記錄原發(fā)灶、肝臟、腹主動(dòng)脈的SUVmax，并計(jì)算淋巴結(jié)SUVmax值(SUVmaxLN)與原發(fā)灶、肝臟、腹主動(dòng)脈SUVmax的比值(SUVmaxL/T、SUVmaxL/H、SUVmaxL/A)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，單因素分析采用Logistic分析，以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素為自變量行多因素分析，模型系數(shù)采用Omnibus檢驗(yàn)，模型擬合情況采用Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)算PET/CT診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度。繪制基于SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H和SUVmaxL/A的ROC曲線，采用Z檢驗(yàn)比較SUVmaxLN與SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲線；計(jì)算ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)，AUC=0.5表示診斷無(wú)價(jià)值，0.5

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 206例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例(24.76%)，未轉(zhuǎn)移155例(75.24%)。

2.2 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、病理類型、浸潤(rùn)深度、FIGO分期、血清SCC水平、PET/CT提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶SUVmax為宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素(P均<0.05)。以上述指標(biāo)為自變量，以手術(shù)病理結(jié)果因變量(病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為1，未轉(zhuǎn)移為0)行多因素Logistic回歸分析，建立危險(xiǎn)因素模型。模型系數(shù)Omnibus檢驗(yàn)顯示模型合理(χ2=57.490，P<0.05)，模型擬合較為理想(χ2=10.665，P=0.221，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)。多因素分析顯示血清SCC水平、腫瘤浸潤(rùn)深度、PET/CT提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶SUVmax值是宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表1)。

表1 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

2.3 PET/CT診斷效能 PET/CT診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1)的準(zhǔn)確率82.52%(170/206)，敏感度54.90%(28/51)，特異度91.61%(142/155)。

2.4 ROC曲線分析 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的半定量分析結(jié)果SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲線見(jiàn)圖2。SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的AUC分別為0.819、0.848、0.732及0.775(P均<0.05)，診斷界值分別為4.19、0.36、1.67及2.68。以SUVmaxLN=4.19為界值診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為75.61%(31/41)，以SUVmaxLN=2.5為界值的診斷準(zhǔn)確率為70.73%(29/41)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.27，P<0.01)。SUVmaxLN與SUVmaxL/T、SUVmaxL/H、SUVmaxL/A比較，ROC曲線AUC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.519、1.667、0.861，P均>0.05)。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的重要因素之一。既往評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常局限于影像學(xué)手段，且評(píng)估準(zhǔn)確度有限[13]。本研究結(jié)合相關(guān)臨床指標(biāo)，以PET/CT定性及半定量綜合評(píng)估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于淋巴結(jié)的診斷更為全面和客觀。

本組中單因素分析顯示患者年齡、BMI、病理類型、浸潤(rùn)深度、FIGO分期、血清SCC水平、PET/CT提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及原發(fā)灶SUVmax為宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素(P均<0.05)。具有上述一種或幾種表現(xiàn)時(shí)，即使影像學(xué)并未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床也需在治療及隨訪中高度關(guān)注淋巴結(jié)狀態(tài)。本組多因素分析顯示血清SCC水平、腫瘤浸潤(rùn)深度、PET/CT提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶SUVmax值是宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，與既往研究[13-14]結(jié)果相似；但本組中FIGO分期并非宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與納入研究的FIGO分期構(gòu)成比差距較大有關(guān)。

圖1 患者女，40歲，術(shù)前PET/CT圖像 A.軸位CT 示宮頸增粗，邊界欠清，內(nèi)部密度欠均； B.軸位PET/CT示宮頸局部代謝異常增高； C、D.軸位(C)及冠狀位(D)PET示宮頸處FDG代謝明顯濃聚； E.軸位CT示右側(cè)盆壁見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，短徑約1.5 cm； F.軸位PET/CT 示右側(cè)盆壁腫大淋巴結(jié)代謝異常增高； G、H.軸位(G)及冠狀位(H)PET 示淋巴結(jié)FDG代謝濃聚

圖2 SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的ROC曲線圖

既往研究[5,15]表明，PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在局限性，如18F-FDG無(wú)腫瘤特異性，在診斷炎性病變及淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移方面可能存在假陽(yáng)性等[16]。本組中PET/CT定性診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度僅為54.90%，提示僅通過(guò)視覺(jué)定性評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)已無(wú)法滿足臨床需求。目前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)界值為SUVmax=2.5，但由于患者個(gè)體因素、設(shè)備及操作者技術(shù)水平差異，此界值診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的異質(zhì)性較大[17]，故探索符合早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的18F-FDG PET/CT半定量指標(biāo)、從而提高診斷效能十分必要。本研究基于SUVmaxLN繪制ROC曲線，AUC為0.819，提示其診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)具有一定價(jià)值。本組中以SUVmaxLN=4.19為界值診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率(75.61%)高于傳統(tǒng)界值SUVmaxLN=2.5(70.73%)，提示SUVmaxLN診斷界值增大可提高診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度，彌補(bǔ)PET/CT診斷淋巴結(jié)具有假陽(yáng)性的不足，但也可導(dǎo)致敏感度降低并漏診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。SUVmax易受個(gè)體因素影響，如血糖水平、肝腎功能等。為進(jìn)一步排除個(gè)體差異，本組以SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A為半定量指標(biāo)評(píng)價(jià)診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)上述3項(xiàng)指標(biāo)均具有一定診斷價(jià)值，診斷界值分別為0.36、1.67和2.68；當(dāng)患者合并糖尿病、肝腎疾病等影響SUVmax時(shí)，可作為輔助判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。但本組上述3項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線與SUVmaxLN的ROC曲線比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入研究的患者個(gè)體差異較小，掃描地點(diǎn)、時(shí)間、速度基本一致有關(guān)。段曉蓓等[18]推薦以SUVmaxLN≥4.5作為診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的界值，而本研究的診斷界值(SUVmaxLN=4.19)稍低，可能與原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)位置不同有關(guān)。Mattes等[19]發(fā)現(xiàn)以淋巴結(jié)SUVmax與肺癌SUVmax比值=0.28診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能較高。而Lim等[20]比較頭頸鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)SUVmaxL/H的診斷效能最高，診斷界值0.903。本組結(jié)果與上述研究不盡相符，可能與原發(fā)腫瘤及人群差異有關(guān)。

本研究的局限性：①為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②未納入原發(fā)腫瘤大小等可能影響宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素；③未對(duì)腫瘤分期、淋巴結(jié)大小進(jìn)行分層研究；④未評(píng)估預(yù)后。

綜上所述，術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)需結(jié)合患者血清SCC水平、腫瘤浸潤(rùn)深度、PET/CT結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)定。SUVmaxLN、SUVmaxL/T、SUVmaxL/H及SUVmaxL/A均可作為判斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的半定量指標(biāo)；結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷有利于進(jìn)一步提高對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能。

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