胎兒Joubert綜合征及相關疾病MRI表現(xiàn)

楊朝湘，劉 倩，馮長征，韓鵬慧，陳文俊，歐娟婷>

(1.廣東省婦幼保健院放射科，2產(chǎn)前診斷科，廣東 廣州 510010)

Joubert綜合征及相關疾病(Joubert syndrome and related disorders, JSRD)是一組常染色體隱性遺傳性疾病，為較罕見的顱腦先天性發(fā)育畸形，其典型神經(jīng)病理學改變?yōu)樾∧X上腳纖維束交叉和延髓錐體束交叉缺失及小腦蚓部發(fā)育不良或未發(fā)育，MRI以出現(xiàn)典型“臼齒征”(molar tooth sign, MTS)為特征。關于JSRD的影像學報道多見于生后病例，產(chǎn)前胎兒MRI報道較為少見。本研究通過測量JSRD胎兒MRI中腦軸位層面上冠根比、峽池比及第四腦室頂部左右徑和前后徑比，評估MRI在JSRD產(chǎn)前診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月—2016年12月于我院經(jīng)遺傳學及尸體檢查證實的5胎JSRD胎兒的產(chǎn)前MRI資料，孕婦年齡26～41歲，中位年齡28歲，孕周18～35周，中位孕周26周；4名孕婦無家族史，1名有家族史；均為MR檢查前一日或當日經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)后顱窩異常，如小腦蚓部顯示不清或顯示不明確、第四腦室擴張與后顱窩池相通等，為明確診斷而行MR檢查。5胎中，2胎經(jīng)染色體核型分析和染色體微陣列分析及罕見遺傳病基因檢測證實，2胎經(jīng)引產(chǎn)后尸體檢查證實，1胎經(jīng)染色體核型分析和染色體微陣列分析、罕見遺傳病基因檢測及引產(chǎn)后尸體檢查同時證實為JSRD。

1.2 儀器與方法 采用GE Brivo 1.5T MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。囑孕婦仰臥，足先進。掃描序列及參數(shù)：①穩(wěn)態(tài)進動采集快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition， FIESTA)序列，TR 3.8 ms，TE 1.7 ms，F(xiàn)A 60°，層厚4 mm, 層間距1 mm，F(xiàn)OV 48 cm；②單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)序列，TR 4 000 ms，TE 82.9 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 48 cm。分別行胎兒顱腦軸位、矢狀位及冠狀位掃描，其中冠狀位和矢狀位掃描分別垂直和平行于大腦中線；軸位掃描取正中矢狀位上經(jīng)腳間池和第四腦室頂點的連線，該連線與腦干背側成55°～60°夾角。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射診斷醫(yī)師共同閱片，觀察胎兒產(chǎn)前MRI中腦軸位圖像MTS顯示情況，即中腦腳間池增深及峽部(腦橋與中腦交界部)變窄形成“臼齒”的“牙冠”，小腦上腳增粗并水平走行,與變形的第四腦室頂部形成“臼齒”的“牙根”。并結合冠狀位和矢狀位觀察小腦蚓部、小腦半球及后顱窩枕大池情況，判斷是否存在蚓部異常及“狹縫”征，即蚓部完全缺失后MRI冠狀位和軸位于小腦半球之間形成異常溝通的第四腦室和枕大池形成的狹長縫隙。此外，觀察掃描層面內有無其他合并異常。

于顯示MTS的軸位層面分別測量冠根比(“臼齒”形態(tài)的“牙冠”與“牙根”的前后徑比)、峽池比(中腦峽部和腳間池的前后徑比)及第四腦室頂部左右徑和前后徑比(圖1)。

2 結果

2.1 MRI表現(xiàn) 5胎MRI中腦軸位層面均可見MTS(圖2A)，并見小腦蚓部均缺失，于小腦軸位及冠狀位呈“狹縫”征(見圖2B)。5胎雙側小腦半球形態(tài)未見明顯異常，小腦橫徑無明顯變?。?胎伴枕大池增寬；2胎于掃描層面內另見雙側腎臟增大及FIESTA序列信號不均勻增高(圖2B)，呈嬰兒型多囊腎改變，并伴羊水過少。5胎中，除1胎(病例4)峽池比為1外，其余4胎冠根比、峽池比及第四腦室頂部橫徑和前后徑比均<1；見表1。

2.2 產(chǎn)前遺傳學檢查及尸體檢查結果 5胎JSRD胎兒產(chǎn)前遺傳學檢查及尸體檢查結果見表2。其中序號1、2、3尸檢小腦標本蚓部完全缺失，第四腦室顯露，頂部變形，呈前后徑明顯大于橫徑改變；腦干和小腦橫斷標本清晰顯示雙側小腦上腳明顯增粗；小腦蚓部缺失，致第四腦室向后呈開放狀(圖2C)。序號3尸體檢查還發(fā)現(xiàn)雙腎體積明顯增大，雙腎剖面可見腎實質內廣泛小囊狀改變。

表1 5胎JSRD胎兒MRI表現(xiàn)及形態(tài)學測量值

表2 5胎JSRD胎兒產(chǎn)前遺傳學檢查及尸體檢查結果

圖1 JSRD胎兒(序號1)，孕27周+6，MRI典型MTS層面 (1：腳間池深度，即前后徑；2：峽部前后徑；3：第四腦室頂部前后徑；4：第四腦室頂部橫徑) 圖2 JSRD胎兒(序號3)，孕26周+1，產(chǎn)前MRI A.軸位FIESTA序列示典型MTS，臼齒的“牙根”為明顯增粗并水平走行的雙側小腦上腳(箭)，“牙冠”為伴腳間池增深之中腦峽部(箭頭)； B.冠狀位FIESTA圖像示胎兒小腦蚓部缺失形成“狹縫”征(箭)，同層面內可見胎兒腎臟明顯增大，并呈多微囊樣信號不均勻增高(箭頭)，宮腔內羊水近乎消失； C.尸體檢查示雙側小腦上腳增粗(箭)，第四腦室頂部變形，呈前后徑明顯大于橫徑改變(星號)，小腦蚓部缺失，第四腦室向后呈開放狀(箭頭)

3 討論

3.1 JSRD概述 Joubert綜合征由Joubert等[1]于1968年首次報道。1997年，Maria等[2]首次以影像學描述MTS，并發(fā)現(xiàn)MTS均見于Joubert綜合征。1999年，Satran等[3]將出現(xiàn)MTS的一組疾病命名為“cerebello-oculorenal syndromes”，隨后將其命名為JSRD。根據(jù)累及器官不同，JSRD可分為單純性JS、JS并眼部缺陷(JS-O)、JS并腎臟缺陷(JS-R)、JS并眼腎缺陷(JS-OR)、JS并肝臟缺陷(JS-H，或COACH綜合征)和JS并口面指缺陷(JS-OFD，或OFD Ⅵ綜合征)6個亞型[4-5]。

3.2 JSRD產(chǎn)前MRI特征性表現(xiàn)及其病理基礎 MTS是JSRD影像學診斷的關鍵性征象。在MRI中腦軸位層面上，MTS“牙冠”為變形的中腦結構，表現(xiàn)為腳間池增深和中腦峽部變窄；而MTS“牙根”則是由異常增粗并水平走行的雙側小腦上腳所形成，兩側“牙根”之間為變形的第四腦室頂部(前后徑明顯大于橫徑)。既往JSRD相關MRI研究[6-7]多限于對MTS進行形態(tài)學描述，缺乏定量測量。本研究于MRI臼齒征層面測量5胎JSRD胎兒的冠根比、第四腦室頂部左右徑與前后徑比及峽池比，對MTS進行定量分析，結果表明5胎上述比值均≤1，可能有助于診斷MTS不夠典型的JSRD。

組織病理學研究[8]證實，MTS形成的病理學基礎是位于中腦的小腦上腳十字交叉缺失，可致中腦結構變形，即峽部變細和腳間池增深，及小腦上腳增粗和水平走行；DTI可顯示上述改變[9]，且于MRI中腦軸位層面及后顱窩旁矢狀位均可顯示小腦上腳增粗和水平走行。此外，MTS形成的另一重要原因是小腦蚓部缺失或嚴重發(fā)育不良，可致第四腦室與枕大池直接相通，MRI表現(xiàn)為“狹縫征”，還可見中腦軸位層面第四腦室頂部呈紡錘形，即前后徑明顯大于橫徑。本組5胎中3胎尸體檢查結果均符合上述病理學特征，提示此特征可能為診斷JSRD的依據(jù)。

3.3 鑒別診斷 JSRD需與以下疾病相鑒別：①Dandy-walker畸形，表現(xiàn)為小腦蚓部缺失或發(fā)育不全及第四腦室擴張變形并與后顱窩枕大池相通，形成自第四腦室向后的大囊[10-11]，而非“狹縫征”，易與JSRD鑒別；變異型Dandy-walker畸形需依據(jù)MTS征與JSRD鑒別；②孤立性小腦蚓部發(fā)育不良，表現(xiàn)為小腦蚓部細小，不合并其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形，MRI可見類似于JSRD所見之“狹縫”征，但無MTS征。

3.4 JSRD產(chǎn)前診斷與影像學聯(lián)系 目前已發(fā)現(xiàn)21種JSRD相關致病基因，且上述基因所編碼蛋白全部表達于初級纖毛或中心體，故現(xiàn)認為JSRD是一種纖毛病，其表型譜除中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常外，還涉及視網(wǎng)膜、腎、手指、口、肝和腦等[5]。JSRD的6個臨床亞型所涉及相關致病基因不同，目前約50%的JS-OR亞型發(fā)病原因是CEP290基因突變，且常合并先天性囊性腎病。本組1胎發(fā)現(xiàn)CEP290基因突變，產(chǎn)前MRI示胎兒雙腎呈嬰兒型多囊腎樣改變。

本研究樣本量少，結果可能存在偏倚。JSRD屬罕見疾病，需進一步多中心前瞻性觀察。

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