CEUS定量評估大動脈粥樣硬化性腦卒中患者易損斑塊及其與循環(huán)血白細胞的相關性

李朝軍，白 云，李萬斌，高 峰， 匡 祎，杜聯(lián)芳，羅向紅>

(1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲科，2.超聲心動圖室，上海 200080)

大動脈粥樣硬化性腦卒中(large artery atherosclerosis stroke, LAAS)與頸動脈斑塊易損性密切相關[1]，且斑塊內(nèi)炎性活動在LAAS的發(fā)生、發(fā)展及轉歸中扮演重要角色[2]。最新“外向內(nèi)”學說[3]認為循環(huán)血內(nèi)炎細胞通過新生血管蔓延，可導致斑塊內(nèi)炎性活動，循環(huán)血白細胞與斑塊內(nèi)新生血管(intraplaque neovascularization, IPN)可能具有相關性。本研究采用CEUS觀察LAAS患者頸動脈IPN，評價CEUS定量參數(shù)與循環(huán)血白細胞間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2017年6月經(jīng)頭顱CT或MRI證實的首發(fā)LAAS患者62例(LAAS組)，男48例，女14例，年齡53～80歲，平均(67.7±8.8)歲。入組標準：①首次發(fā)生腦梗死，且發(fā)病時間<7天；②斑塊厚度>2.0 mm，多個斑塊時選擇最大者；③無鈣化或鈣化較少；④腦卒中罹患血管同側頸動脈斑塊。排除標準：①造影劑禁忌證，如過敏，急性心內(nèi)膜炎、急性心力衰竭及不穩(wěn)定型心絞痛等；②短暫性腦缺血發(fā)作；③近期活動性出血史，或伴惡性腫瘤、血液病等。選取同期住院且年齡、性別匹配，無心腦血管事件發(fā)生史的動脈硬化患者54例為對照組，男42例，女12例，年齡51～79歲，平均(64.7±6.7)歲。所有受檢者檢查當天停服降壓藥，禁止吸煙、飲酒或咖啡24 h。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查當天清晨空腹靜脈采血，檢測空腹血總白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)，計算中性粒細胞/淋巴細胞比。

采用Siemens Sequoia 512和S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭9L4，頻率5～9 MHz，內(nèi)置高頻超聲造影技術，工作站內(nèi)置QontraXt定量分析軟件。

頸動脈超聲檢查[4-5]：囑受試者平臥靜息10 min。采用高頻超聲檢查雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎動脈，記錄頸動脈斑塊個數(shù)及分布范圍，評估頸動脈狹窄程度。隨后選擇優(yōu)勢斑塊(斑塊位于頸動脈竇部或頸內(nèi)動脈起始部遠側壁)行CEUS。造影模式設置：機械指數(shù)0.06～0.08，CPS增益0 dB，焦點2～3 cm。超聲造影劑采用聲諾維，經(jīng)肘靜脈注射2.5 ml，隨后注入5 ml生理鹽水。連續(xù)采集90 s 動態(tài)圖像，存儲供脫機分析。

1.3 CEUS定量分析 參照Li等[6]的研究方法，將CEUS動態(tài)圖像導入QontraXt軟件，由1名超聲醫(yī)師盲法觀察圖像，描記斑塊感興趣區(qū)，不確定時邀請另1名超聲醫(yī)師并協(xié)商達成一致意見，定量分析斑塊時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)和TIC曲線的伽馬擬合曲線(fitting curve, FC)，記錄TIC曲線中峰值強度(peak, TIC-P)及強度均值(mean, TIC-M)，F(xiàn)C曲線中峰值(peak， FC-P)、銳度(sharpness, FC-S)和曲線下面積(area under the curve, FC-AUC)。1周后隨機調(diào)取10例受試者的CEUS圖像，重復測量FC-P和FC-AUC，行重復性檢驗。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示。采用兩樣本t檢驗比較2組間循環(huán)血白細胞指標與CEUS諸參數(shù)。以Blant-Altman分析CEUS參數(shù)FC-P和FC-AUC的重復性。采用Pearson相關分析觀察CEUS諸參數(shù)與循環(huán)血白細胞指標間的相關性。以CEUS諸參數(shù)為因變量，循環(huán)血白細胞各指標為自變量，行多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 循環(huán)血白細胞指標比較 LAAS組總白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及中性粒細胞/淋巴細胞比均高于對照組，而淋巴細胞計數(shù)低于對照組(P均<0.05)，見表1。

2.2 頸動脈斑塊CEUS參數(shù)比較 于所有受檢者均成功獲取1個優(yōu)勢斑塊完成CEUS檢查(圖1)。LAAS組TIC-P、TIC-M、FC-P、FC-S和FC-AUC值均大于對照組(P均<0.05)，見表2。

2.3 頸動脈斑塊CEUS參數(shù)與循環(huán)血白細胞指標的相關性 中性粒細胞計數(shù)與FC-S、FC-AUC值呈正相關(r=0.261、0.298，P均<0.05)。淋巴細胞計數(shù)與TIC-P、TIC-M、FC-P值呈負相關(r=-0.291、-0.263、-0.270，P均<0.05)。中性粒細胞/淋巴細胞比與FC-S、FC-AUC值呈正相關(r=0.532、0.739，P均<0.05)。

2.4 多因素析 多因素分析顯示總白細胞計數(shù)是TIC-P的獨立影響因素，中性粒細胞/淋巴細胞比是FC-AUC的獨立影響因素(P均<0.05)，見表3。

2.5 重復性檢驗Blant-Altman分析顯示FC-P和FC-AUC兩次測值的差值與均值呈一致性改變(圖2)。

3 討論

動脈粥樣硬化斑塊破裂是導致急性缺血性卒中的主要病因[7]，而斑塊內(nèi)慢性炎癥和IPN是易損斑塊破裂的重要特征。循環(huán)血白細胞計數(shù)和中性粒細胞/淋巴細胞比值的變化可反映機體炎性狀態(tài)，并與斑塊內(nèi)炎性活動相關，但與IPN的相關性尚未明確。分析斑塊IPN與循環(huán)血白細胞間的相關性有利于進一步認識斑塊內(nèi)炎性活動機制，預警斑塊易損性。既往“內(nèi)向外”假說[8]認為斑塊內(nèi)炎癥的起因在于單核細胞黏附于內(nèi)皮細胞，引發(fā)由內(nèi)向外的炎性反應，而斑塊內(nèi)炎性狀態(tài)和斑塊易損性與循環(huán)血白細胞變化無相關性。本研究中LAAS組總白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和中性粒細胞/淋巴細胞比值均高于對照組，提示LAAS斑塊易損性可能與循環(huán)血白細胞或中性粒細胞/淋巴細胞比值變化相關。外膜滋養(yǎng)血管是內(nèi)外膜間溝通的主要途徑，也是IPN的主要來源[9]。研究[10]表明，外膜也可能在斑塊進展中發(fā)揮關鍵作用。依據(jù)新“外向內(nèi)”學說[11]，斑塊內(nèi)炎性活動首先發(fā)生于外膜層，隨后通過外膜滋養(yǎng)血管和IPN由外向內(nèi)蔓延所致[12]，提示機體炎性狀態(tài)可致斑塊易損性增加。

表1 2組循環(huán)血白細胞指標比較(±s)

表1 2組循環(huán)血白細胞指標比較(±s)

組別總白細胞計數(shù)(×109/L)中性粒細胞計數(shù)(×109/L)淋巴細胞計數(shù)(×109/L)中性粒細胞/淋巴細胞比LAAS組(n=62)7．05±2．334．59±1．721．67±0．542．59±1．40對照組(n=54)6．01±1．823．71±1．591．99±0．912．11±1．68t值2．2352．409-1．9294．479P值0．0280．0180．047<0．001

表2 2組頸動脈斑塊CEUS參數(shù)比較(±s)

表2 2組頸動脈斑塊CEUS參數(shù)比較(±s)

組別TIC?P(dB)TIC?M(dB)FC?PFC?S(s-1)FC?AUCLAAS組(n=62)55．08±14．5725．29±8．8925．24±8．920．71±0．2717．22±8．38對照組(n=54)42．92±14．6321．88±8．1523．89±8．090．20±0．114．40±1．97t值9．6281．9861．9958．4897．292P值<0．0010．0460．041<0．001<0．001

表3 頸動脈斑塊CEUS參數(shù)與危險因素的多元線性回歸分析[回歸系數(shù)(標準回歸系數(shù))]

圖1 患者男，67歲，大動脈粥樣硬化性腦卒中，患側頸動脈斑塊聲像圖 A.灰階圖； B.能量圖； C.CEUS示斑塊內(nèi)新生血管(箭)

圖2 FC-P和FC-AUC的2次測值Bland-Altman分析 A.FC-P測值； B.FC-AUC測值

斑塊發(fā)生、發(fā)展和轉歸的中心環(huán)節(jié)是IPN形成。既往研究[13]證實，CEUS是定量評估動脈外膜滋養(yǎng)血管和IPN的有效手段。本研究中LAAS組頸動脈斑塊CEUS定量參數(shù)均大于對照組，提示LAAS頸動脈斑塊IPN增多，斑塊穩(wěn)定性差，發(fā)生心腦血管事件風險增加；分析原因，可能為斑塊內(nèi)新生血管細胞間隙大、基底膜不完整、平滑肌細胞少和發(fā)育不成熟而易出血，最終導致斑塊破裂和發(fā)生心腦血管事件[14]。聲諾維為血池顯像劑，其對比信號強度可反映組織微血管的多寡[15]。目前評估IPN主要通過肉眼觀察進行半定量分級，但斑塊不同斷面和直徑小于50 μm的IPN(視覺分辨率≥50 μm)均可影響斑塊易損性的分級。基于計算機圖像分析的QontraXt軟件可定量檢測CEUS的對比信號強度，其參數(shù)TIC-P、TIC-M和FC-P均可定量反映斑塊內(nèi)新生血管形成。本研究中LAAS組TIC-P、TIC-M和FC-P均高于對照組，提示LAAS斑塊微血管密度相關[16]；反映組織血液灌注量的參數(shù)FC-AUC亦增高，提示斑塊IPN增多，血液灌注量增大[17]。本研究1周后隨機調(diào)取10例受試者的CEUS圖像，檢驗FC-P和FC-AUC的重復性，結果表明定量分析軟件重復性好，其定量參數(shù)客觀、準確[15]。

外膜中新生滋養(yǎng)血管是抗原、細胞因子和趨化因子轉運的通道，也是斑塊內(nèi)炎性活動和IPN形成的橋梁[18]，且外膜是淋巴組織和淋巴細胞積聚的主要部位。研究[19]表明，外膜滋養(yǎng)血管與斑塊內(nèi)炎性活動密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞、淋巴細胞及中性粒細胞/淋巴細胞比與CEUS諸參數(shù)相關，提示斑塊內(nèi)炎性活動與循環(huán)血白細胞相關，為“外向內(nèi)”學說提供了新的證據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)LAAS組增高的循環(huán)血總白細胞計數(shù)和中性粒細胞/淋巴細胞比是CEUS定量參數(shù)的獨立影響因素，提示循環(huán)血白細胞計數(shù)增加或中性粒細胞/淋巴細胞比值增大可導致斑塊內(nèi)炎性活動，促進斑塊IPN形成、易損性增加，最終導致腦血管事件風險增加[20]，提示通過動態(tài)觀察循環(huán)血白細胞變化、定量準確檢測IPN來評估斑塊的穩(wěn)定性有利于降低腦血管事件。

本研究的不足：樣本量較少；未分型比較LAAS斑塊破裂和非破裂；未分析斑塊內(nèi)炎性活動與循環(huán)血白細胞及白細胞分類間關系。

綜上所述，CEUS可評估頸動脈斑塊的易損性，其定量參數(shù)與循環(huán)血白細胞和白細胞分類比例變化相關，有助于進一步認識斑塊內(nèi)炎性活動。循環(huán)血白細胞計數(shù)增加或中性粒細胞/淋巴細胞比增大可致斑塊易損性增高。

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