經(jīng)鼻型腸梗阻導管在小腸梗阻診療中的應用效果分析

田春江 周則衛(wèi)

急腹癥是臨床常見病，其中20%由腸梗阻引起，而腸梗阻中又有60%～80%由小腸梗阻引起[1]，部分患者發(fā)病急驟，病情進展迅速，如治療不及時，可導致嚴重后果，甚至危及患者生命。對于急性小腸梗阻患者，臨床醫(yī)生迫切需要盡早明確診斷，特別是定性及定位診斷，以利于制定治療策略。我院2012年2月—2014年10月采用腸梗阻導管+高選擇性小腸造影診斷無血運障礙的機械性小腸梗阻患者36例，效果顯著，在梗阻部顯影，針對性強，重點能夠診斷病因，并能為進一步選擇合適的治療方式提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本組36例小腸梗阻患者中男23例，女13例，年齡24～78歲，平均（41.6±15.5）歲。臨床以腹疼、腹脹、肛門無排氣、排便等癥狀就診，其中伴貧血、消瘦7例，18例有既往腹部手術(shù)史。完全性小腸梗阻24例，不完全性小腸梗阻12例。所有患者均經(jīng)X線立位腹部平片、腹部CT平掃及超聲檢查明確診斷為腸梗阻，并排除絞窄性腸梗阻等需急診手術(shù)的病例。所有患者均先行碘過敏滴眼實驗，無陽性反應后行胃鏡輔助置入經(jīng)鼻型腸梗阻導管，并在減壓后行梗阻小腸造影。

二、檢查材料

經(jīng)鼻插入型腸梗阻導管（CREATE MEDIC株式會社生產(chǎn)）：前端開口并具有三腔兩囊6粒重力球，導管長300 cm，外徑為4.5 mm，導絲長350 cm，為親水性導絲；前氣囊擴張最大直徑為3 cm，封堵腸管分離近、遠段腸管，后囊可注氣封堵腸腔以控制造影劑回流，提高梗阻造影效果。透視造影使用東莞NAX-500RF數(shù)字遙控X射線診斷系統(tǒng)。選擇76%泛影葡胺注射液（湖南漢森制藥股份有限公司，規(guī)格20ml/支）作為腸梗阻導管主引流管注入造影劑。

三、置管與小腸減壓

采用富士能經(jīng)鼻胃鏡進入十二指腸，經(jīng)操作孔道插入導絲并在胃鏡輔助下將導絲先端送過屈氏韌帶，留置導絲拔除胃鏡，沿導絲將經(jīng)鼻型腸梗阻導管插入，經(jīng)鼻、咽、食管、胃、十二指腸插入上段空腸，在透視下將導管內(nèi)導絲抽回5 cm，再將導管向前推送5 cm，反復操作，至導管進入空腸50 cm遠側(cè)，拔出導絲。向前囊內(nèi)注入10～15 ml（最大注水量為30 ml）無菌蒸餾水，向胃內(nèi)適度推送導管，導管外端不固定，于吸引口接負壓吸引裝置。前氣囊擴張后，可隨腸蠕動的推進力使導管不斷前進，直至梗阻端上方（圖1），進行直接、高效地吸引，完成腸內(nèi)減壓，減輕腸壁水腫。導管運行初期，保留鼻旁有20 cm松弛導管，減少導管運行阻力，隨時觀察導管刻度，了解進管長度，每隔1天透視觀察導管運行位置以及腸管減壓效果。若導管停滯，仍有未充分減壓腸段，可應用導絲配合在透視下使導管延導絲前行，反復調(diào)整導絲、導管，直至導管先端抵達梗阻部位停止行進，近端腸管得以有效減壓。

圖1 腸梗阻導管

四、高選擇性小腸造影

腹部透視觀察導管末端位置，初步判斷梗阻部位，自主導管注入造影劑行高選擇性小腸造影。透視下抽空前水囊，向后囊內(nèi)注入適量氣體，以完全封堵腸腔為宜。自主導管反復注入造影劑50～100 ml，變動體位多角度連續(xù)動態(tài)透視觀察梗阻點或病灶部位，適時點片，儲存影像資料，便于做出影像學診斷。

五、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，臨床資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。

結(jié) 果

一、置管情況

導管置入空腸時間11～43 min，平均（19±7）min，成功率為100%。

二、療效評價

（1）腹痛、腹脹緩解時間：置管后 8～65 h，平均（15±9）h，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解；（2）腸引流量逐日減少：置管后第 1天引流量（1 550±450）ml，第 2天減至（850±110）ml，第 3天，36例中有 27 例的引流量<150 ml；（3）立臥位腹部X線片表現(xiàn)：置管后9～57 h，平均（13±4）h，腸腔液氣平面明顯減少，腸管擴張明顯減輕；腸腔液氣平面消失時間為1.5～5d，平均（2.5±1.0）d；（4）腸鳴音恢復正常時間為置管后1～6 d，平均（2.1±1.3）d，肛門排氣；（5）拔管時間為置管后 3～12 d，平均（4.5±3.2）d；（6）中轉(zhuǎn)手術(shù)時間為置管后 2～10 d，平均（4.1±3.3）d；（7）術(shù)后恢復時間 6～16 d，平均（10±3）d。

三、影像診斷結(jié)果

本組腸梗阻36例中經(jīng)鼻型腸梗阻導管造影診斷正確的34例，符合率為94.4%，其中粘連性腸梗阻（圖 2）100%（15/15），經(jīng)非手術(shù)治療痊愈 13例，解除率為86.6%，2例非手術(shù)治無效中轉(zhuǎn)手術(shù)；腫瘤性腸梗阻（圖 3）87.5%（7/8），1 例誤診為腸結(jié)核；小腸結(jié)石性腸梗阻（圖4）100%（4/4），3例手術(shù)切開腸管取石治療，1例經(jīng)減壓非手術(shù)治療痊愈；小腸內(nèi)疝性腸梗阻（圖 5）80%（4/5），1例誤診為腸粘連；腸套疊（圖 6）100%（4/4）。

圖2 粘連性腸梗阻

圖3 回盲部腫瘤并侵潤盲腸內(nèi)側(cè)緣

圖4 小腸結(jié)石伴完全性腸梗阻

圖5 后腹腔內(nèi)疝

圖6 腸套疊

討 論

一、經(jīng)鼻型腸梗阻導管置管方法

經(jīng)鼻型腸梗阻導管置入可采用直接法或在X線透視及胃鏡輔助下實施，部分手術(shù)患者可在術(shù)中放置腸梗阻導管[2]。①直接法是采用普通胃管置管方法將經(jīng)鼻型腸梗阻導管插入胃內(nèi)，充盈前水囊后，待導管自行在腸蠕動推動下通過幽門進入十二指腸及空腸并逐步減壓。其優(yōu)點是操作簡便，不需X線暴露；缺點是導管運行及減壓不受控制，部分患者導管先端可能長期滯留在胃內(nèi)而不進入十二指腸及空腸，減壓速度較慢。②X線透視下插入法適應大部分患者。優(yōu)點是導管末端可送入遠側(cè)腸道，甚至梗阻端，快速降低腸腔壓力，效果明顯，而且價格低廉；但需要操作醫(yī)生有較豐富的置管經(jīng)驗，患者及醫(yī)生均可能接受較多X線暴露。③胃鏡輔助法主要適應于透視下插入困難者或做過胃部手術(shù)的患者。優(yōu)點是胃鏡下觀察導管先端可被直接送入十二指腸甚至空腸上段，而且醫(yī)師和患者沒有X線暴露，插管成功率高，減壓效果明確；缺點是本法需要由熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)師實施。④術(shù)中插管法適應于患者完成粘連松解后，行小腸內(nèi)排列術(shù)，使腸管有序排列，保持在一個不易梗阻的固定位置上，防止腸管極度彎曲、成角，起到治療腸梗阻并預防復發(fā)的作用。

本組36例患者均先采用胃鏡輔助法，在胃鏡輔助下將導管先端送入十二指腸或空腸上段后，再在透視下將導管送入小腸腸管遠端，結(jié)合了上述②③方法的優(yōu)點，短時間實現(xiàn)導管前端的快速準確定位及有效減壓。本組導管置入成功率為100%。

二、腸梗阻導管小腸減壓的必要性

小腸梗阻對機體的病理、生理改變隨梗阻程度加重而加深。梗阻后蠕動受限，腸屏障功能下降，腸管擴張，易發(fā)生穿孔、絞窄或菌群移位失調(diào)，并導致諸多復雜、兇險的臨床癥狀，故快速有效的進行小腸減壓是非手術(shù)治療的關(guān)鍵，亦對下一步臨床內(nèi)科治療或外科中轉(zhuǎn)手術(shù)具有較高臨床指導價值。普通胃管長度有限（45～55 cm），僅能吸引胃及近段空腸內(nèi)的液體及氣體，適合高位梗阻減壓，不能吸引腸道內(nèi)物質(zhì)，對于低位小腸梗阻減壓有限。小腸梗阻的鼻胃管減壓治療成功率較低，只有43%～51%[3]。腸梗阻導管置管較深，迅速緩解腹腔壓力，改善腸壁血液循環(huán)效果明顯，防止腸壁壞死、穿孔，還可配合腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善腸壁組織灌注，恢復腸道生理。在排除血運障礙引起的絞窄性或壞死性小腸梗阻及其他急診手術(shù)指征的前提下，小腸梗阻首選經(jīng)鼻型腸梗阻導管減壓非手術(shù)治療。李德春等[4]采用腸梗阻導管減壓及小腸造影治療32例老年小腸梗阻患者，解除梗阻29例，腸梗阻解除率為90.6%。李瑞紅等[5]采用腸導管小腸排列治療25例粘連性腸梗阻，結(jié)果解除梗阻21例，解除率為84%。本組15例粘連性腸梗阻中，13例經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈出院，腸梗阻解除率為86.6%。可見腸梗阻導管對小腸梗阻非手術(shù)治療可取得滿意效果。

三、腸梗阻導管應用注意事項

①腸梗阻導管前、后水囊：腸梗阻導管前囊注入10～15 ml無菌蒸餾水，配合導管前端的重力球模擬食糜團帶動導管在小腸內(nèi)前行，防止導管前端通過腸道病變部，無法評估梗阻部位及性質(zhì)。后囊注入適當空氣使其擴張，封堵腸腔，注入的造影劑流向遠側(cè)腸管。后囊注入氣體量不宜過多，透視下觀察球囊完全封堵腸管為佳，防止因過度充氣擴張出現(xiàn)腸瘺。②導管堵塞：小腸黏膜因腸梗阻導管負壓吸引而吸附到側(cè)孔上，容易出現(xiàn)腸套疊、出血。當引流不暢時，可注入適量的生理鹽水或者蒸餾水，判斷是否導管堵塞。③中轉(zhuǎn)手術(shù)：患者腹疼、腹脹等癥狀無明顯緩解，梗阻擴張腸管無顯著改善，導管停止不前，腸道引流量增多。影像學出現(xiàn)腸管絞窄、腹盆腔積液或腸壁水腫樣增厚等，應緊急行手術(shù)治療。本組15例粘連性腸梗阻中，2例粘連程度嚴重，均為局部腸管嚴重粘連導致腸腔通過障礙，中轉(zhuǎn)手術(shù)進行治療。④拔管[6]：先口服石蠟油，然后緩慢、勻速向外牽拉，不宜強行牽拉，防止因吸附腸黏膜引起腸套疊。⑤痊愈判定[7]：腹平片無氣液平面，腹痛、腹脹消失，導管引流量迅速減少，小腸蠕動通暢，恢復排氣，口服流質(zhì)無梗阻不適。⑥適應證[6]：單純性腸梗阻的治療；改善絞窄性或壞死性腸梗阻的術(shù)前癥狀；粘連性腸梗阻行小腸排列術(shù)；腸瘺術(shù)前輔助治療；麻痹性腸梗阻；惡性腸梗阻的術(shù)前輔助治療；粘連性腸梗阻非手術(shù)治療。⑦禁忌證：絞窄壞死性腸梗阻；甲狀腺疾?。皇彻?、胃底靜脈曲張；碘過敏試驗陽性者；消化道出血。⑧慎用：老年體衰、全身狀況極差或伴嚴重器官功能不全者、腸結(jié)核、腹腔結(jié)核者。

通過對我院近年來應用腸梗阻導管進行有效腸道減壓并進行高選擇性小腸造影的病例研究，筆者認為：對于急性腸梗阻患者，采用胃鏡輔助配合X線經(jīng)鼻型腸梗阻導管置管的快速放置，能夠顯著改善腸梗阻患者的臨床癥狀，恢復腸管生理機能。小腸梗阻行高選擇性小腸造影檢查能夠準確判斷梗阻部位，初步判斷梗阻病因，同時對狹窄段腸管的狹窄程度及腸壁血運情況判定具有一定的意義。因此，經(jīng)鼻型腸梗阻導管在小腸梗阻治療使用中有效方便，值得臨床推廣應用。

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